1. DIABETES MELLITUS QF EDWIN POMATANTA ULADECH CATOLICA

2. Concepto Diabetes Mellitus es un grupo de trastornos que se manifiestan por hiperglicemia. Glucosa normal (ayunas): 70 – 100 mg/dl

3. Clasificación de la diabetes mellitus Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mediada por procesos inmunes Diabetes idiopática Diabetes Mellitus tipo 2 Otros tipos específicos de diabetes Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, neoplasia, fibrosis quística) Endocrinopatías Fármacos y drogas Infección (rubeola, CMV, etc) Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes Otros síndromes genéticos Diabetes Gestacional

4. Diabetes mellitus 2 Representa el 90-95% de los casos de Diabetes Mellitus. Suele tener un comienzo insidioso Comienzo habitual en la vida adulta, después de los 40 años Caracterizada por resistencia insulínica + déficit relativo de insulina. La obesidad, o aumento de grasa abdominal presente en el 80 % de los pacientes. El riesgo de desarrollar DM2  con la edad, el peso y sedentarismo Más frecuente en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional y en individuos con hipertensión o dislipemia. No precisan insulina para mantener la vida, aunque pueden requerirla para conseguir el control glucémico. Asociada fuertemente a predisposición genética.

5. Defectos metabólicos Disminución de la producción de insulina por el páncreas. Resistencia a la acción de la insulina Insulina facilita la entrada de glucosa en los músculos y el tejido graso En DM2, músculo y tejido graso son resistentes a su acción  no entrada de glucosa   glucosa en la sangre. Incremento de la producción de glucosa por el hígado (también por una resistencia a la acción de la insulina) en personas sin diabetes cuando hacen un ayuno, el hígado produce glucosa para evitar una hipoglucemia En personas con diabetes a pesar de no hacer un ayuno, el hígado produce más azúcar.

6. Cuadro clínico: Poliuria Polidipsia Polifagia Perdida de peso Complicaciones: Agudas (cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar) Crónicas (micro y macroangiopáticas)

7. Órganos con compromiso mas frecuente

8. N Engl J Med, Vol. 347, No. 17. October 24, 2002

9. Criterios Diagnósticos GLUCOSA EN AYUNAS ≥ 126 mg/dl en dos días diferentes ó GLUCOSA AL AZAR(en cualquier momento del día)≥ 200 mg/dl + síntomas ó PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA:glucosa ≥ 200 mg/dl a las 2 horas, después de ingestión de 75 g de glucosa

10. Objetivos del tratamiento Los objetivos van más allá de la simple normalización de la glucemia Desaparición de los síntomas derivados de la hiperglucemia. Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad. Evitar o retrasar la aparición o progresión de las complicaciones crónicas: microangiopáticas (retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas),y macroangiopáticas (cardiopatía isquémica, enf. cerebrovascular y arteriopatía periférica). Disminuir la tasa de mortalidad. Mantener una buena calidad de vida.

11. Tratamiento

12. Tratamiento no farmacológico de la DM2 Mantenimiento de un peso aceptable y niveles óptimos de glucosa, lípidos y presión arterial. Disminución de los factores de riesgo Objetivo Ejercicio físico Plan de alimentación Hábitos saludables Beneficios Recomendaciones Recomendaciones Personalizado Fraccionamiento de las comidas en 4 – 6 porciones  del consumo de grasas Consumo de fibra soluble Obesos: dieta hipocalorica  Sensibilidad a insulina  Glucosa plasmática  Riesgo cardiovascular Conservación de la masa muscular  Grasa corporal No fumar Evitar el consumo de bebidas alcohólicas Recomendaciones Casos de comorbilidad Frecuencia interdiaria Duración: 30 minutos/día Ejercicios moderados aeróbicos Dislipidemia: restringir grasas Hipertensión arterial. Restringir consumo de sal Medidas preventivas Evaluación del riesgo cardiovascular Riesgo de hipoglucemia, tener bebida azucarada disponible Cuidado de pies

13. Ejercicio 30 minutos diarios

14. Recomendaciones dietéticas Evitar o reducir alimentos que aporten azucares simples ( monosacáridos y disacáridos ) y preferir aquellos que aporten azucares complejos ( polisacáridos). Son fuente de azucares simples el azúcar y los productos elaborados con esta como bollería, dulces, pasteles, tocino de cielo, flan, etc. Son fuente de azucares complejos el pan, las harinas, las patatas, los cereales, el arroz, las legumbres, etc. De ellos el pan y las patatas tienen un mayor índice glucémico, es decir el azúcar que contienen se absorbe con mayor rapidez que la de alimentos como las legumbres o los frutos secos. Se elegirán alimentos ricos en fibra ya que ayudan a controlar el nivel de azúcar en su sangre. Entre estos alimentos se encuentran las frutas frescas (no en zumo) y las verduras, los panes integrales, las legumbres y los cereales que contienen salvado (integrales)

15. Alimentos Prohibidos Azúcar refinado (sustituir por edulcorante), miel, caramelo. Dulces (chocolate, pasteles, tartas,…) Bollería industrial (bizcochos, roscos, empanadas) Grasas (nata, manteca, …) Bebidas con alcohol, o refrescos azucarados

16. Alimentos Restringidos Hidratos de carbono (pan, pastas, arroz, harinas, cereales, papas,calabazas. Pastas (fideos, canelones, masa de tarta, masa de empanadas, etc.) Lácteos (es aconsejable los descremados o desnatados) Frutas (se pueden comer 3 piezas al día). Aceites, preferir de oliva, girasol, maíz.

17. Alimentos Permitidos Verduras y hortalizas Carnes y pescado (incluye fiambres de pavo o pollo)

18. Tratamiento Farmacológico

21. Alternativas farmacológicas

23. Se unen extensamente a las proteínas plasmáticas (> 90%) y

24. Son metabolizadas en el hígado y eliminadas en la orina y las heces.

25. Pierde su eficacia con el tiempoEstimulan la secreción de insulina por la célula beta pancreática

26. Sulfonilureas: efectos adversos Contraindicaciones:embarazo, lactancia, insuficiencia renal

27. Sulfonilureas

29. mejora la sensibilidad a insulina:  la unión de la insulina a sus receptores (aumenta la recaptura y utilización de glucosa periférica por el músculo).

31. Alteraciones gustativas

32. Acidosis láctica

33. Efecto anorexígeno

34. Otros (raros): sabor metálico, reducción de los niveles de vitamina B12Contraindicación:insuf, hepática o renal, alcoholismo, desnutrición, embarazo o lactancia

35. Inhibidores de la alfa-glucosidasa: acarbosa Mecanismo de acción: Disminuyen la glicemia post-prandial. Inhiben a la alfa glucosidasa, enzima del borde en cepillo del enterocito  dismimuyen la hidrólisis de oligosacaridos y disacaridos a monosacaridos. Efectos adversos: Alteraciones gastrointestinales: flatulencia y meteorismo (77%), diarreas, dolor abdominal, nauseas y vómitos. Son dependientes de la dosis y de la dieta. Otros: cefalea, Insuficiencia hepática Contraindicaciones. Embarazo, lactancia, trastornos gastrointestinales.

36. Inhibidores de la alfa-glucosidasa: acarbosa

37. Meglitinidas (Glinidas) Es útil en el control de la glicemia post-prandial Mecanismo de acción: estimula la secreción de insulina por el páncreas Farmacocinética: se absorben rápidamente en tubo GI. Se metaboliza en hígado y se excreta x la bilis. Vida media corta: < 1 h. Efectos adversos: Hipoglucemia Alteraciones gastrointestinales: nauseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea. Aumento de las transaminasas (usualmente transitorio) Cuadro pseudo-gripal, rinitis, bronquitis. Dolor de espalda. Contraindicación: embarazo y lactancia, insuf. Renal y hepática. Hipersensibilidad.

38. Meglitinidas (Glinidas)

39. Tiazolidinedionas (glitazonas) En tejidos periféricos: incrementan la sensibilidad (respuesta) celular a la insulina Ayudan a que la insulina trabaje mejor en el sitio de la célula al actuar sobre los PPAR gamma (Peroxisome Proliferator Activated Receptor) que se encuentra en adipositos, músculo e hígado. A nivel pancreático:  síntesis y contenido de insulina en los islotes pancreáticos, estimulan la respuesta secretora (hasta 30 veces en la secreción de insulina estimulada por glucosa, inducen una recuperación del patrón pulsátil de secreción de insulina y reducen el contenido graso en islotes Tienen la capacidad de inducir apoptosis en células resistentes a la insulina y estimulan la proliferación de adipocitos sensibles a insulina,

40. Tiazolidinedionas (glitazonas) Efectos adversos Dolor de cabeza Goteo o congestión nasal, dolor de garganta Dolores musculares Hinchazón o retención de agua Diarrea Disfunción hepatocelular Aumento de peso  GR, GB y plaquetas. Contraindicaciones: Insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática.

41. Incretin-miméticos Incretinas: hormonas. se producen en el tracto GI. GLP1 (péptido 1 similar al glucagon) -> células L del ileon y cólon. GIP (polipéptido inhibidor gástrico) -> cedula K del yeyuno , ileon prox. Son degradadas por la enzima dipeptil peptidasa IV (DPP IV)

42. Incretinas Diabetes care. 2003;26:2929-2940

43. Incretinas Diabetes care. 2003;26:2929-2940

44. Incretin-miméticos o inhibidores de la DPP-4 Incretin-miméticos: sitagliptina bloquean la actividad de una enzima (dipeptidil peptidasa IV o DPP-4) que degrada a las incretinas. Esto le da a las incretinas más tiempo para actuar, lo que mejora el control del azúcar en la sangre

45. Incretin miméticos

46. Los efectos secundarios más comunes de sitagliptina Dolor de cabeza Náusea Congestión nasal Secreciones nasales Irritación de la garganta Diarrea Contraindicaciones: insuficiencia renal ?

49. Eleccion del hipoglucemiante oral Sujeto con diabetes mellitus 2 Tratamiento medico nutricional Mayor actividad física Adelgazamiento + Metformina Medir de nuevo A1c Metformina + segundo agente Medir de nuevo A1c Metformina + otros dos agentes Insulina + Metformina Medir de nuevo A1c

50. GRACIAS