El documento resume la historia del bloqueo subaracnoideo, desde su descubrimiento en el siglo XIX hasta desarrollos recientes en la década de 1980. También describe la anatomía relevante, contraindicaciones, farmacología, técnica y usos comunes del bloqueo subaracnoideo. En particular, se enfoca en el uso del bloqueo en obstetricia, niveles de dermatomas comunes y factores que afectan el nivel del bloqueo.

1. DRA MARIANA GUTIERREZ
FRANCO R1 ANESTESIOLOGIA
BLOQUEO
SUBARACNOIDEO

2. HISTORIA

3. HISTORIA
• 1884 Carl Kollen, primero en
describir uso de la cocaína como
anestésico para los ojos
• 1885 Leonard Corning, cocaína
para anestesia espinal. Oro bisel
corto en la punta

4. HISTORIA
• 1891 Winter, describió la punción
lumbar
• Heinrich Quincke, biselada filosa y
hueca
• 1898 Augustus Karl Gustav Bier y
su ayudante Otto Hielebrant,
calibre grande con bisel cortante
largo

5. HISTORIA
• 1899 Dudley Tait y Guido Caglieri,
sales mercúricas y yoduros.
• 1907, Arthur Barker la esterilidad,
longitud media sin cánula de níquel
y con bisel afilado
• 1946, Adriani y Roman-Vega
bloqueo en silla de montar

6. HISTORIA
• 1987 Whitacre

7. CONTRAINDICACIONES
• Rechazo del paciente
• Sepsis en el sitio de la inyección
• Hipovolemia
• Coagulopatia
• Enfermedad neurológica
indeterminada
• Incremento de la presión
intracraneal
• Infección en lugar diferente al sitio
de la inyección
• Desconocimiento de la duración de
la operación
ABSOLUTAS RELATIVAS

8. ANATOMIA

9. ANATOMIA
33 vertebras, 7 cervicales, 12 toracicas, 5 lumbares, 5
sacras, 4 segmentos coccigeos y 3 curvas, cervial y lumbar
convexas

10. Cinco ligamentos
unen la columna
vertebral
Supraespinosos,
interespinosos, ligamento
amarillo, ligamentos
vertebrales comunes,
posterior y anterior

11. MEDULA ESPINAL
PROTEGIDA POR 3
MEMBRANAS
Duramadre, aracnoides s2 y
piamadre, filamento
terminal.

12. Tres sacos protegen la
medula espinal, duramadre,
aracnoiddes hasta s2 y
piamadre hasta el filamento
terminal

13. La medula espinal
En el primer trimestre
llega hasta el final de la
columna vertebral
Al nacer en L3
Adulto L1
30% T12
10% L3

14. Los nervios reciben el
nombre dependiendo el la
vertebra de la cual salen
excepto c8 que sale debajo
de la 7ma vertebra

15. DERMATOMAS
UN DERMATOMA ES UN
AREA DE PIEL INERVADA
POR FIBRAS SENSITIVAS
PROVENIENTES DE UN SOLO
NERVIO ESPINAL
T10 ombligo, T6 xifoides, T4
pezones

16. ESTRUCTURAS QUE SE ATRAVIESAN CON UNA
ANESTESIA ESPINAL VIA DE ACCESO MEDIAL
• Piel
• Grasa subcutanea
• Ligamento
supraespinoso
• Ligamento
interespinoso
• Ligamento amarillo
• Duramadre
• Espacio subdural
• Aracnoides
• Espacio
subaracnoideo

17. ESTRUCTURAS QUE SE ATRAVIESAN CON UNA
ANESTESIA ESPINAL VIA DE ACCESO PARAMEDIANA
• Piel
• Grasa subcutanea
• Ligamento amarillo
• Duramadre
• Espacio subdural
• Aracnoides
• Espacio
subaracnoideo

18. FARMACOLOGIA

19. • Para la anestesia espinal se usan dos grupos de anestésicos locales
• Ester , procaina, clorprocaina y tetracaina
• Amida, bupivacaina, ropivacaina, etidocaina, lidocaina, mepivacaina,
y prilocaina

20. La elección del anestésico se basa en la potencia,
el inicio y la duración de la acción.
• La potencia de los anestésico locales se relaciona con su
liposolubilidad
• La duración del efecto de un anestésico local depende de la unión a
la proteína
• El inicio de acción se relaciona con la cantidad de anestésico
disponible en forma base.

21. FARMACOCINETICA
• LA CAPTACION DE LOS FARMACOS ESTA DADA POR 4 FACTORES
1. Concentración del anestésico ocal en el LCR
2. Área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR
3. Contenido lípido del tejido nervioso
4. Flujo sanguíneo hacia el tejido nervioso

22. Mecanismos de captación del anestésico local
• Difusion del liquido
cefalorraquideo a la piamadre y ala
medula espinal
• Extension hacia los espacios de
Virchow – Robin

23. La distribución del anestésico local depende de
varios factores
• Propiedades de la solución del anestésico local
• Baricidad
• Dosis
• Volumen
• Peso especifico

24. La distribución del anestésico local depende de
varios factores
• Características del paciente
• Posición durante y después de la inyección
• Talla
• Características anatómicas de la columna vertebral
• Reducción del volumen del LCR (emb., Obesidad)

25. La distribución del anestésico local depende de
varios factores
• Técnica
• Sitio de inyección
• Dirección del bisel de la aguja
• Velocidad

26. BARICIDAD
ES IMPORTANTE PARA
DETERMINAR LA
PROPAGACION DEL
ANESTESICO LOCAL EN EL
ESPACIO ESPINAL
ES IGUAL A LA DENSIDAD
DEL LCR A 37 C.

27. LCR
• Se produce en el cerebro a 0.35ml/min
• Llena el espacio subaracnoideo
• Es trasparente e incoloro
• El volumen aproximado es de 150ml, la mitad en el cráneo y el resto
en el conducto raquídeo

28. ANESTESICOS LOCALES
• Cocaína, fue el primero
• Lidocaína 1945, actúa a los 3-5min y dura 1 a 1.5hrs, causa síntomas
neurológicos transitorios, como dolor lumbar y disestesias de la
extremidades inferiores.
• Bupivacaina poca incidencia de SNT, actúa den 5-8min y dura 90ª
150min
• Tetracaina inicia 3 a 5 min, dura 70-80 min

29. Aditivos para los anestesicos locales
• VASOCONSTRICTORES
• Adrenalina fenilefrina
• OPIOIDES
• Sus receptores están en el ganglio de la raíz dorsal, Fentanilo, sufentanilo,
meperidona, morfina, efectos sec, nauseas prurito vomitos y depresion
respiratoria
• AGONISTAS ALFA2 – ADRENERGICOS
• Clonidina , induce hiperpolarizacion el asta ventral de la medula espinal y
facilita la acción del anestésico local. Prolonga la duración del efecto
sensitivo y motor, efec sec hipotensión bradicardia y sedación
• Dolor neuropatico resistente a tratamiento
• INHIBIDORES DE LAS ACETILCOLINESTERASAS
• Impide la desintegración de la acetilcolina, produce analgesia, nausea
vomito bradicardia, ansiedad agitación y debilidad de ext,inf

30. FARMACODINAMIA
• El flujo sanguineo hepatico y renal se conservan siempre y cuando
la PAM se conserve por arriba de 50 y lo mas cercana posible a la
basal
• La hipotension y bradicardia secundarias a la desnervacion
simpatica, la altura del bloqueo determia la magnitud de los
cambios cardiovasculares.
• Los principales factores de riesgo sonbloqueo alto, mayor de 40
años, obesidad, adicciones, embarazo

32. Efectos respiratorios
• Las mediociones de los gases arteriales no cambian durante la
anestesia espinal alta en pacientes que respiran espontaneamente
al aire ambiente
• Como la anestesia espinal no suele afectar el area cervical se
preserva el funcionamiento del nervio frenico y la funcion
diafragmatica normal, la inspiracion practicamente no resulta
afectada.

33. Alteraciones gastrointestinales
• Debido a al bloqueo simpatico y la actividad parasimpatica sin
oposición en el bloqueo por arriba de t6
• Las secreciones aumentan
• Los esfínteres se relajan y el intestino se constriñe además de
nauseas y vómitos en el 20% de los casos
• El aumento del peristaltismo conlleva a mas nauseas
• La atropina es útil para tratar las nauseas producidas por el bloque
espinal alto

34. USO DE LA ANESTESIA ESPINAL EN
OBSTETRICIA
• Las embarazadas requieren menos anestésico local para alcanzar el
mismo nivel de anestesia que las no embarazada
• Para cesárea suele requerirse un nivel de T4 por tracción el
peritoneo y la exteriorización del útero
• Para estos procedimientos se usan agujas punta de lápiz
• Es frecuente la hipotension
• El anestésico preferido es bupivacaina pesada 12mg
• Para mejorar la calidad del bloqueo pueden añadirse 10 o 20 mcg de
fentanilo
• Una vez administrada la anestesia la paciente debe colocarse en
posición supina con desplazamiento del útero hacia la izq.
• Algunas pacientitas se quejan de disnea por bloqueo abdominal e
intercostal.

35. NIVELES DE DERMATOMAS DE ANESTESIA ESPINAL
PARA PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS FRECUENTES
PROCEDIMIENTO NIVEL DERMATOMA
Cirugía de la parte alta del abdomen T4
Cirugía intestinal, ginecológica, urológica T6
Resección transuretral de la próstata T10
Parto vaginal y cirugía de cadera T10
Cirugía de muslo y amputaciones de la
parte baja de la pierna
L1
Cirugía de pie y tobillo L2
Cirugía perineal y anal S2 a S5

36. FACTORES QUE AFECTAN EL NIVEL DEL
BLOQUEO ESPINAL
• BARICIDAD DE LA SOLUCION ANESTESICA LOCAL
• POSICION DEL PACIENTE DURANTE Y DEPUES DE LA PUNCION
• DOSIS DEL ANESTESICO INYECTADO

37. Elección del anestésico local

38. Equipo para anestesia espinal
• Equipo de reanimación,
• Fármacos
• Laringo tubo aspirador mascarilla
• Oximetría TA; EKG

39. AGUJAS

40. LA SENSACION TACTIL
SIEMPRE ES MEJOR CON
AGUJA PUNTA DE LAPIZ
EL BISEL DEBE DSIRIGIRSE
DE MANERA LONGITUDINAL
PARA DISMINUIR LA
INSICENDIA DE CPP
INTRODUCTOR EVITA
FRACMENTOS DE EPIDERMIS

42. POSICION DEL PACIENTE

43. Posición en decúbito lateral
• Debe haber un ayudante capacitado
• La espalda parela al borde de la cama, cerca del anestesiologocon
las rodillas y el cuello flexionados

44. Sedente y en silla de
montar
Anestesia lumbar baja
Paciente obeso dificil de
encontrar la linea media
Es util que el paciente
mantenga los pies en un
banquillo y sostenga una
almohada, ademas de
flexionar el cuello
Dependiendo del efecto
deseado es el tiempo que el
paciente permanece en esa
posicion

45. POSICION PRONA

46. TECNICA
1. TODO LISTO, agujas,
monitereo , equipo para la
vie aerea, medicamentos
todo a la mano y antes de
colocar al paciente

47. Se posiciona al paciente y se
identifican los espacios

49. Las crestas iliacas se unen
con una linea a fin de
encontrar L4L5

50. Limpieza de la piel y
colocaicon de campos
esteriles

52. Anestesico local en la piel
formando una roncha y se
administra mas anestesico a
lo largo de la trayectoria
proyectada 2.5 a 5 cm de
profundidad

53. VIA DE ACCESO EN
LA LINEA MEDIA
Se palpa el espacio
intervertebral deseado
Anestesico local
La aguja introductora en
angulo ligero 10 a 15 grados
en direccion cefalica
Recordar los elementos que
atraviesa
Conforme la auja espinal
atraviesa al duramadre suele
oirse un chasquido
Una vez que se oye dicho
chasquido se retira el estilete
del introductor para verificar
si hay LCR
Con aujas de pequeño calibre
puede tardar 5 a 10 s en salir

54. Conforme la auja espinal
atraviesa al duramadre suele
oirse un chasquido
Una vez que se oye dicho
chasquido se retira el estilete
del introductor para verificar
si hay LCR
Con aujas de pequeño calibre
puede tardar 5 a 10 s en salir

55. • SI NO HAY LCR, La aguja puede estar
obstruida, conviene rotarla
• O no se encuentra en posición correcta
• Si choca con hueso, observar la
profundidad de la aguja y se vuelve a
introducir mas cefálica. Si es necesario se
verifica el lugar de la punción
• En caso de parestesias
• Una vez establecido el LCR se inyecta
lentamente el anestésico local

56. Vía de acceso
paramediana
• Después de identificar el nivel correcto
para la anestesia espinal, se palpa la
apófisis espinosa
• La aguja se debe insertar a un cm y 1 cm
en posición inferior a dicho punto y
dirigirse hacia el centro del espacio
intervertebral
• El ligamento amarillo suele ser la primera
resistencia identificada

57. VIA DE ACCESO DE
TAYLOR
• La aguja debe insertarse a una distancia
de 1 cm en posición medial e inferior
respecto a la espina iliaca posterior
superior y después dirigirse en dirección
cefálica en un ángulo de 45 a 55 grados.
• Esto debe ser en posición suficientemente
media como para alcanzar la línea media
de la apófisis espinosa L5
• Después de insertar la aguja la primera
resistencia importante que se siente es el
ligamento amarillo

58. TECNICA CON CATETER PARA ADMINISTRACION
CONTINUA
• Después de insertar al aguja tuohy, se entra al espacio
subaracnoideo y se coloca el catéter 2 a 3 cm
• Si es difícil introducir el catéter se intenta rotar la aguja
• Cuidado de no trozar el catéter

59. Una vez aplicada la anestesia
dar posición y vigilar a l
paciente estrechamente por
al menos 20 minutos

60. COMPLICACIONES
• SINDROME DE LA COLA DE CABALLO
• tumor intrarraquídeo con dolor lumbar, paraparesia flácida y
trastornos de esfínteres (retención urinaria y estreñimiento)
• LESION NEUROLOGICA
• MENINGITIS
• CEFALEA POST PUNCION
• ARACNOIDITIS
• ANESTESIA ESPINAL ALTS
• COLAPSO CARDIOVASCULAR

61. PRECAUCIONES
• APLICAR ASCEPPSIA ESCRICTA DURANTE TODO EL
PROCEDIMIENTO DEL BLOQUEO ESPINAL
• ASEGURARSE DE QUE LOS PARAMETROS DE CUAGULACION
ESETEN DENDRO DE LOS PARAMETROS NORMALES
• USAR LA DOSIS EFICAZ MAS BAJA DE SOLUCION DE ANESTESICO
LOCAL

62. DUDAS…COMENTARIOS…GRACIAS