Diabetes gestacional: manejo y tratamiento

DIABETES
GESTACIONAL
Dra. Alina MataValencia
Residente de segundo año

INTRODUCCIÓN
 La prevalencia de diabetes gestacional a nivel
mundial se ha estimado en 7% de todos los
embarazos
 En Mexico, la prevalencia de diabetes gestacional
(DG) se reporta entre el 8.7 a 17.7 %.
 Mayor riesgo de complicaciones maternas y
fetales.

Fisiopatología
 Aumento de hormonas contrarreguladoras
 Aumento de producción endógena de glucosa 30%
 Disminuye la sensibilidad de insulina 50%
 Aumento de secreción de insulina (2-3x)

Definición
 Cualquier intolerancia a los carbohidratos que se diagnóstica o
desarrolla durante el embarazo.
Diabetes Care 2022; 44 (Suppl. 1): S115-S33
 Diabetes pregestacional o manifiesta
- DM1 O DM2 o MODY (Diabetes juvenil de inicio en la madurez)
 Diabetes gestacional propiamente dicha
- DMGA1: Adecuadamente controlada con dieta y sin
medicación
- DMGA2: Generalmente requiere de medicación para lograr el
control
Obstet Gynecol 2018: 131 (2): e49-e64

Terminología
• Diagnosticada antes de la
concepción o durante el 1er
trimestre
Diabetes
preexistente o
pregestacional
• la diabetes diagnosticada en
el segundo o tercer trimestre
del embarazo que no estaba
claramente presente antes
de la gestación
Diabetes
gestacional

La ADA y el ACOG definen a los pacientes con mayor riesgo de diabetes tipo 2 según: (IMC) ≥25 kg/
m 2 más uno o más de los siguientes:
DMG en un embarazo anterior.
HbA1c ≥ 5,7 %, intolerancia a la glucosa o alteración de la
glucosa en ayunas en pruebas anteriores.
Familiar de primer grado con diabetes
Raza / etnia de alto riesgo (afroamericano, latino, nativo
americano, asiático americano, isleño del Pacífico).
Historia de enfermedad cardiovascular, SOP, inactividad física,
condición clínica asociada con la resistencia a la insulina (p. Ej.,
Obesidad severa, acantosis nigricans).
Hipertensión (≥140 / 90 mmHg) o en tratamiento para la
hipertensión.
Nivel de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad <35
mg / dL y/o nivel de triglicéridos> 250 mg / dL

R. Realizar glucosa
plasmática en ayuno
en primera visita
prenatal o antes de
las 13 SDG a todas
las pacientes, para
detección temprana
de mujeres con DM2
no diagnosticadas
antes del embarazo
Px con riesgo bajo:
R. realizar glucosa
en ayuno a las 24-28
SDG
- Si resultado
>92mg/dl realizar
busqueda de DMG en
1 o 2 pasos.
Px con riesgo alto
que tuvieron
resultado de glucosa
normal en la primera
visita prenatal --> R.
Realizar CTGO entre
la semana 24-28
DIAGNÓSTICO

• Realizar CTGO con 75 gr, debe realizarse
en la mañana con 8 hrs de ayuno
• El diagnóstico se establece --> cuando
uno de los valores se encuentra elevado.
Dx de DMG en 1 paso
• Realizar CTGO con 50 gr, no requiere
ayuno, mide la glucosa 1 hora poscarga,
si los niveles son >/= 140 mg/dl:
• Realizar CTGO con 100 gr, se mide
glucosa en ayuno, 1, 2 y 3 horas poscarga,
dx con 2 valores elevados.
Dx de DMG en 2 pasos
Test de
O´Sullivan
Carpenter
y Coustan

Dx de DMG en 1 paso
• Realizar CTGO con 75 gr, debe realizarse
en la mañana con 8 hrs de ayuno
• El diagnóstico se establece --> cuando
uno de los valores se encuentra elevado.

Evaluación de
comorbilidades
Los exámenes adicionales que se solicitan en las
mujeres embarazadas con diabetes pregestacional
incluyen:
● Evaluación de la función renal basal: Depuración
de creatinina con cuantificación de proteínas en
orina de 24 horas.
● Determinación de hormona estimulante del
tiroides (TSH) y el estado de la peroxidasa tiroidea
si se desconoce.
● Electrocardiograma
● Examen oftalmológico con pupila dilatada, para
detectar la retinopatía.

DIABETES
GESTACIONAL
MANEJO DE ESTILO DEVIDA
 Terapia Nutricional Nutriólogo o Dietista
 Actividad física
 Control del peso
PESO
PREGESTACIONAL
METAS TERAPÉUTICAS:
Glucosa en ayuno 95 mg / dL
Glucosa posprandial una hora 140mg / dL
Glucosa posprandial a las dos horas 120mg / dL
Si el crecimiento fetal es > P 90 las metas serán más estrictas:
≤ 80mg/dl en ayuno
< 110 mg/dl dos horas postprandial
Celeste Durnwald, et.al. Gestational diabetes mellitus: Glycemic control and maternal prognosis, UpToDate, Junio 2021
Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. México:Secretaría de Salud. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc

INSULINA
•Medicamento preferido para
tratar la hiperglucemia en la
diabetes gestacional.
•La metformina y la gliburida no
deben usarse como agentes de
primera línea
Se debe usar insulina para el control de
la diabetes tipo 1 en el embarazo. A
La insulina es el agente preferido para
el manejo de la diabetes tipo 2 en el
embarazo. B

METFORMINA
Es un sensibilizador de la insulina
• Actúa inhibiendo la gluconeogénesis y
liberación de glucosa hepática, mientras
incrementa el consumo de glucosa por el
músculo.
Cruza la barrera placentaria y las
concentraciones fetales son menos de la
mitad de las concentraciones maternas.
FDA CATEGORIA B
• Estudios de cohorte retrospectivo con uso de
metformina en el primer trimestre no han
mostrado mayor riesgo de malformaciones
congénitas
Estudios de cohorte prospectivo han
demostrado reducciones significativas en
pérdidas fetales y aborto espontáneo (63 a
26% ) así como menor riesgo de
hipoglucemia (18.5 vs 24.5 %) comparado
con otros hipoglucemiantes orales.
La efectividad como monoterapia
varía del 53.7 - 90%.
Entre 10 y 46.3% de las pacientes
requirieron insulina suplementaria para
el control metabólico .

METFORMINA
INDICACIONES
 Diabetes pregestacional con adecuado control metabólico, que estén
utilizando metformina, se recomienda no suspenderlo.
 En caso de utilizar otros hipoglucemiantes, considerar el cambio a
metformina.
 > 20 SDG considerarse como opción cuando la paciente rechace la terapia
con insulina, no presenté un descontrol metabólico que ponga en riesgo al
binomio y bajo consentimiento informado.

METFORMINA
CONTRAINDICACIONES
 GPC
 Deterioro de la función renal
 Deterioro de la función hepática
 Pacientes con afecciones o circunstancias que pudieran cursar con
hipoxia, ya que esto incrementa el riesgo de desarrollar acidosis
láctica.
 La ADA recomienda evitar si:
 Hipertensión, preeclampsia
 Riesgo de restricción del crecimiento intrauterino
 ACOG y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal no incluyen estas
contraindicaciones en sus recomendaciones

METFORMINA
DOSIS
 Régimen típico
 Iniciar 500 mg vía oral una vez al día (con la cena)
 Si se tolera, aumentar de 500 - 1000 mg por semana hasta alcanzar la dosis
efectiva habitual de 1500 a 2000 mg/día, dividida en dos dosis.
 GPC DOSIS RECOMENDADA
 500-850 mg, incrementar 500 mg dividido en 1 a 3 tomas al día, con el alimento
más importante.
 Incrementos semanales para disminuir los riesgos de efectos secundarios.
 Dosis MÁXIMA diaria es de 2500 mg (GPC 2000 mg/día).
 Preferir liberación prolongada
< efectos secundarios gastrointestinales y quizas necesite
menos dosis diarias.

DIABETES PREGESTACIONAL
(DM1 o DM2)
DIEBETES
GESTACIONAL
1erT 0.7 UI x Kg 0.3 UI x Kg
2°T 0.8 UI x Kg 0.5 UI x Kg
3erT 0.9 UI x Kg 0.7 UI x Kg
Puerperio Reducir 30-50% Suspender insulina,
Metformina y
reclasificación en 6-
12 sdg conCTOG 75
gr – 2hrs
Coordinación de endocrinología del INPer

Paciente de 24 sdg que pesa 75 Kg
0.5 UI x 70 Kg= 35 UI
Dividir 35 en tercios  11.6  12
24 UI 12 UI
16 UI NPH/ 8 UI rápida
6 UI NPH/ 6 UI rápida

 la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y el Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG) recomiendan los siguientes límites superiores para los niveles de glucosa:
Un control demasiado estricto (<86 mg/dl) no tiene beneficios adicionales y aumenta el riesgo
de restricción del crecimiento iatrogénico

Criterios de
hospitalización
 Toda paciente embarazada con diabetes gestacional
con que no cumpla con las metas terapéuticas
posterior al tratamiento medico nutricional, ejercicio y
que inicie con terapia con insulina es recomendable su
hospitalización para ajuste de la dosis de insulina,
control glucémico y educación a la paciente

Seguimiento
 La reclasificación de las pacientes 6 a 12 semanas
posteriores al nacimiento en mujeres con diabetes
gestacional en base a una CTG con 75 gr. con medición
de 2 hrs utilizando los criterios establecidos para DM2

BIBLIOGRAFIA
 Celeste Durnwald, et.al. Gestational diabetes mellitus: Glycemic
control and maternal prognosis, UpToDate, Junio 2021
 La Asociación Americana de Diabetes (ADA), Management of
Diabetes in Pregnancy Standards of Medical Care in Diabetes 2020;
43 (Suplemento 1): S183-S192 |https://doi.org/10.2337/dc20-S014
 Han S, Middleton P, Shepherd E,Van Ryswyk E, Crowther CA.
Diferentes tipos de consejos dietéticos para mujeres con diabetes
mellitus gestacional. Base de datos Cochrane de revisiones
sistemáticas 2017, Número 2. Art. No .: CD009275. DOI: 10.1002 /
14651858.CD009275.pub3.
 Diagnóstico yTratamiento de la Diabetes en el Embarazo.
México:Secretaría de Salud. Disponible en:
http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc

FUNDAMENTO
DEL
TRATAMIENTO  Minimizar la morbilidad materna y neonatal
 Reducción en riesgo de:
 Preeclampsia 7.2 vs 11.7%
 Peso al nacer >4000 g 8.4 vs 17.4%
 Distocia de hombros 1.5 vs 3.5 %
 Mayor número de consultas prenatales

TERAPIA
NUTRICIONAL
Sehademostradoquecon
terapiamédica nutricional
del82al93% delas
pacientes condiabetes
gestacional,pueden
alcanzarlameta
terapéutica.
 Lograr la normoglucemia
 Prevenir la cetosis
 Proporcionar una nutrición adecuada
 Proporcionar un aumento de peso gestacional adecuado según el
índice de masa corporal (IMC) de la madre.
 Contribuir al bienestar fetal

DIETA
ESPECÍFICA??
NO ESTÁ CLARA
 Restricción de la ingesta de Carbohidratos simples
Reduce la hiperglucemia posprandial y sobrecrecimiento fetal.
 Proporción de macronutrientes Controvertida
 Se recomienda: Principios del manejo dietético de la DIABETES
 Carbohidratos aportan 50%
 Grasas menos del 30%
 Proteínas del 10% al 20% de la ingesta total de energía
Han S, Middleton P, Shepherd E, Van Ryswyk E, Crowther CA. Diferentes tipos de consejos dietéticos para mujeres con diabetes mellitus gestacional. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2017, Número 2. Art. No .:
CD009275. DOI: 10.1002 / 14651858.CD009275.pub3.

SUBTIPOS DE
DIETA
Diferentes estrategias dietéticas;
 Bajo índice glucémico
 < Macrosomía
 > Disminución de Glucemia en ayuno, posprandial y postdesayuno
 Restricción de energía
 Aumento o disminución de carbohidratos
 Modificaciones de calidad o cantidad de grasas o proteínas
 Metanálisis Cuando se analizó por subtipo;
 Las dietas de bajo índice glucémico, DASH, bajas en carbohidratos y
basadas en la etnia tuvieron efectos beneficiosos sobre los niveles de
glucosa materna.
 Una limitación del análisis fue que todos los ensayos tenían tamaños de
muestra pequeños
Han S, Middleton P, Shepherd E, Van Ryswyk E, Crowther CA. Diferentes tipos de consejos dietéticos para mujeres con diabetes mellitus gestacional. Base de datos
Cochrane de revisiones sistemáticas 2017, Número 2. Art. No .: CD009275. DOI: 10.1002 / 14651858.CD009275.pub3.

RÉGIMEN DE
COMIDAS
 Un plan de alimentación típico incluye
 3 comidas
 2 a 3 colaciones.
 Ajuste continuo / Seguimiento estrecho
 Monitoreo de glucemias capilares
IMPORTANTE!! Garantizar la adecuación nutricional.

INGESTA
CALÓRICA
ÓPTIMA???
Restricciónentre1600-1800
kcal/díamejoralaglucemia
deayunosinimpedirel
crecimientofetal,noafecta
elpesodelproductoal
nacimiento,niinduce
cetosis.
Noserecomiendandietas
menoresde1500kcal/día
No existe evidencia que sugiera que las necesidades calóricas de las
embarazadas con Diabetes Gestacional son diferentes de las que no la tienen.
 IMC NORMAL antes del embarazo
 Primer trimestre son los mismos que antes del embarazo
 Segundo trimestre Aumentan 340 calorías por día
 Tercer de trimestres Aumentan 452 calorías por día
 IMC Bajo peso, sobrepeso u obesidad DIETISTA

CARBOHIDRATOS
 Nutriente principal que afecta los niveles de glucosa posprandial.
Cantidad total
Distribución en las comidas
Tipo
Dieta Restringida en Carbohidratos
Reducir hiperglucemia posprandial
CONDUCIR A UN MAYOR CONSUMO DE GRASAS
 La ingesta dietética de referencia considera un mínimo:
175 g de carbohidratos /día
 Escasa evidencia sobre la ingesta ideal 40% de las calorías totales
GPC 40-45%
CD009275. DOI: 10.1002 / 14651858.CD009275.pub3.

CARBOHIDRATOS
 En un metanálisis de ensayos aleatorizados de
intervención dietética en pacientes con Diabetes
Gestacional, las dietas bajas en carbohidratos tuvieron:
 Efecto favorable sobre las concentraciones de
glucosa en sangre posprandial
 Redujeron significativamente la necesidad de
terapia con insulina
 No afectaron otros resultados maternos o
neonatales
 Macrosomía, parto por cesárea, aumento de
peso gestacional
CD009275. DOI: 10.1002 / 14651858.CD009275.pub3.

Midelavelocidadcon la
queunalimentoque
contienecarbohidratos
elevalosnivelesdeglucosa
ensangre.
Sedesarrollóparacomparar
lasrespuestasposprandiales
acantidadesconstantesde
carbohidratos

INGESTA DE
PROTEÍNASY
GRASAS
 PROTEÍNAS 10-20% del total calorías ó
aproximadamente 71 g / día
Distribuirse a lo largo del día
Incluirse en todas las comidas
Promover la saciedad
Ralentizar la absorción de carbohidratos en sangre
Proporcionar las calorías adecuadas
Antes de acostarse para prevenir la cetosis acelerada (inanición) durante
la noche.
Mantener niveles de glucosa en ayuno dentro del rango objetivo
 GRASAS <40% del total de calorías
Grasas saturadas <7% (GPC <10%) del total de calorías
CD009275. DOI: 10.1002 / 14651858.CD009275.pub3.

FIBRA
La ingesta dietética
de referencia es un
mínimo de:
28 g/día.
GPC 20-35 g/día
 Datos sugieren que consumir una dieta alta en fibra (50 g de fibra / día)
reduce la glucemia en DM1 y la glucemia, hiperinsulinemia y lipemia en
DM2.
 ALIMENTOS ricos en fibra:
 Legumbres, cereales, frutas con cáscara, verduras y productos
integrales
 La palatabilidad, opciones limitadas de alimentos y efectos secundarios
gastrointestinales son barreras potenciales para lograr una ingesta tan alta
de fibra.
CD009275. DOI: 10.1002 / 14651858.CD009275.pub3.

OTROS
COMPLEMENTOS

CONTROL
DE
PESO
ABORDAR LA OBESIDAD MATERNAY ELAUMENTO DE PESO
GESTACIONAL EXCESIVO PUEDE SER MÁS IMPORTANTEQUE
DETECTARYTRATAR LA DIABETESGESTACIONAL.
 Peso materno puede estar más relacionado con los resultados adversos
 Sobrecrecimiento fetal
 Intolerancia a la glucosa.
 HAPO refuta esta hipótesis.
 Tanto la obesidad como la DG predicen de forma independiente
macrosomía, preeclampsia, cesárea primaria y adiposidad neonatal

AUMENTO IDEAL DE
PESO
IMC Antes del embarazo
 SOBREPESO (25 - 29,9 kg / m² ) 6.8 – 11.4 kg
 OBESIDAD (>30 kg / m² ) 5 - 9 kg
CD009275. DOI: 10.1002 / 14651858.CD009275.pub3.

AUMENTO
DE PESO
 Estudio de cohorte retrospectivo, incluyó +31.000 DMG,
 Aumento de peso apropiado tuvo resultados óptimos
 Aumento de peso excesivo se asoció con un riesgo mayor:
 Recién nacido grande para la edad gestacional
 Parto pretérmino
 Cesárea.
 Aumento de peso subóptimo
 Disminuyó la probabilidad de necesitar farmacoterapia
 Disminuyó la probabilidad de tener un recién nacido grande
para la edad gestacional
 Más recién nacidos pequeños para la edad gestacional (7,3 vs
5,6%)

PÉRDIDA DE
PESO
Frecuente una Pérdida de peso mínima ó Estabilización de peso durante
las primeras semanas después de comenzar la terapia nutricional.
NO SE RECOMIENDA la pérdida de peso durante el
embarazo!!!
RIESGO DE CETONEMIAY PESO BAJO PARA EDAD
GESTACIONAL
Embarazadas conObesidad
Restricción energética del 30% por debajo de la ingesta dietética de
referencia
 122.5 g de carbohidratos
 49.7 g de proteína
 19.6 g de fibra

EJERCICIO  Programa de ejercicio moderado
GPC Recomienda la realización de actividad física aeróbica
por periodos mínimos de 30 minutos en la mujer embarazada con
diabetes
 Si no existen contraindicaciones médicas/obstétricas
 Ejercicio que aumenta la masa muscular
 Aumento de la sensibilidad de los tejidos a la insulina
 Reducir las concentraciones de glucosa sérica en ayuno como
posprandiales, así como necesidad de manejo farmacológico

Autocontrol de
la glucosa en
sangre
 Antes del desayuno
 Una o dos horas después del comienza de cada comida
Cuando de diagnóstica inicialmente DMG se recomienda la
medición al menos 4 veces al día
Varias mediciones permiten reconocer paciente que deben
comenzar manejo farmacológico

FARMACOTERAPIA
 GPC Considerar cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras
meta (<95mg/dl en ayuno y 120mg/dl 2 horas posprandial) para el control de
la glucosa en sangre en un periodo de 2 semanas.
 UpToDate Niveles de glucosa por encima del rango objetivo
> 30% de los valores de glucosa en una semana
 Sobrecrecimiento fetal
 Circunferencia abdominal P> 75 percentil o peso fetal estimado P≥90 en la
ecografía temprana del tercer trimestre

OBJETIVO
✔Controlar los niveles de glucosa de modo que la mayoría no supere el límite
superior del rango objetivo sin inducir ningún episodio de hipoglucemia.
ADA, ACOG METAS GLUCOSA:
 Ayuno: <95 mg / dL
 Posprandial a una hora: <140 mg / dL
 Posprandial a las dos horas: <120 mg / dL
 Control metabólico demasiado estricto ≤86 mg/dL
 NO tiene beneficios adicionales y aumenta el riesgo de restricción del
crecimiento iatrogénico

HIPOGLICEMIANTES
ORALES
 Alternativa a la insulina para los pacientes en los que está indicada la
farmacoterapia pero que se niegan a insulina o no pueden cumplir con
la terapia con insulina
 Primera Línea si:
 Niveles normales de glucosa en ayunas e hiperglucemia
posprandial moderada
 GPC Aún no existen estudios a largo plazo que evalúen los
beneficios fetales para recomendar el uso generalizado de los
hipoglucemiantes orales en la diabetes gestacional como primera
línea de tratamiento.

METFORMINA
Es un sensibilizador de la insulina
• Actúa inhibiendo la gluconeogénesis y
liberación de glucosa hepática, mientras
incrementa el consumo de glucosa por el
músculo.
Cruza la barrera placentaria y las
concentraciones fetales son menos de
la mitad de las concentraciones
maternas.
FDA CATEGORIA B
• Estudios de cohorte retrospectivo con uso
de metformina en el primer trimestre no
han mostrado mayor riesgo de
malformaciones congénitas
Estudios de cohorte prospectivo han
demostrado reducciones significativas en
pérdidas fetales y aborto espontáneo (63 a
26% ) así como menor riesgo de hipoglucemia
(18.5 vs 24.5 %) comparado con otros
hipoglucemiantes orales.
La efectividad como monoterapia
varía del 53.7 - 90%.
Entre 10 y 46.3% de las pacientes
requirieron insulina suplementaria para
el control metabólico .

METFORMINA
EFECTOS
ADVERSOS
 Más comunes gastrointestinales;
 Sabor metálico
 Anorexia leve
 Náuseas
 Malestar abdominal
 Evacuaciones blandas o diarrea
 Síntomas suelen ser leves, transitorios y reversibles
 Se pueden Evitar:
 Comenzando con una dosis baja y aumentando la dosis lentamente

GLIBURIDA
 Dosis iniciales de 2,5 a 5 mg una vez al día
 Aumento hasta un máximo de 20 mg/día, dividido en 2 dosis.
 Se recomienda tomar de 30 a 60 minutos antes de una comida
 Concentraciones plasmáticas NO aumentaron hasta una hora
después de la toma
 Pico máximo a las dos o tres horas
 Regresaron al valor inicial entre las 8 y 10 horas
 Tarda más en alcanzar la concentración máxima y se metaboliza
más rápidamente que en las mujeres no embarazadas.
 Efecto adverso: > hipoglicemia materna vs insulina

METFORMINA
VS
GLIBURIDA
 Resultado de la gestación
 Metformina:
 Tasas similares de mortalidad perinatal, hipoglucemia neonatal y
trastornos hipertensivos del embarazo.
 Peso medio al nacer más bajo (MEDIA -191 g, ENTRE -288 a -95 g)
 Peso medio al nacer M 3103- 3360 gVS G 3329 - 3463 g
 < Macrosomía
 < Grande para edad gestacional
 < Aumento de peso gestacional ( MEDIA -2,22 kg, ENTRE -3,88 A -0,56
kg)
 Necesidad de insulina suplementaria
 SIMILAR, varía de aproximadamente el 15 al 30%
 Transferencia placentaria
 Ambos fármacos atraviesan la placenta
 Metformina niveles fetales al 200% del nivel
materno
 Gliburidalos niveles fetales al 70% del nivel materno
Consecuencias desconocidas a largo plazo
No se han asociado a mayor riesgo de anomalías anatómicas congénitas

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