Este documento resume la anatomía y el enfoque para la evaluación y tratamiento de lesiones abdominales por trauma. Describe los signos vitales, exámenes físicos y de laboratorio para determinar la necesidad de cirugía. Explica los procedimientos quirúrgicos para tratar lesiones de órganos como el hígado, bazo, riñones e intestinos. Resalta la importancia de la estabilización hemodinámica y el manejo de la hemorragia en el tratamiento de lesiones abdominales agudas.

1. Dra. M. Lorena Mireles Ramírez
Asesor: Dr. Ricardo Kinney

2. ANATOMÍA
PERITONEO
RETROPERITONEO
PELVIS

3. ANATOMÍA

4. EVALUACIÓN
Historia clínica Atención pre
hospitalaria
 Cantidad de heridas
 Signos vitales en la
escena
 Manejo durante el
transporte

5. Examen físico
• La sensibilidad del examen físico para determinar que paciente requiere
laparotomía es del 93% en trauma penetrante.

6. Ayudas diagnósticas
Laboratorio
• Hemoleucograma (hematocrito), enzimas pancreáticas,
enzimas hepáticas
• Gases arteriales y acido láctico
• pH, HCO3, BE
El hallazgo de acidosis metabólica en el contexto de
trauma sugiere la presencia de choque hemorrágico

7. Tratamiento
Reanimación protocolizada
ATLS
Inestabilidad hemodinámica o signos inequívocos de irritación peritoneal
deben ser trasladados al quirófano.
Resto de pacientes
• Observación y estudios.

8. TRAUMA PENETRANTE
Variedad de instrumentos …
Lesión que atraviesa el
peritoneo parietal

9. Observación
A quienes no observar
• Lesiones toraco-abdominales
• Sangrado digestivo
• Hematuria importante
• Cuando termina
– Inestable
– Irritación, defensa,
contractura o distensión.
– 12 – 24 horas asintomático
– Tolerando vía oral
• La evaluación clínica y hemodinámica periódica durante 12 a
24 horas, permanece siendo la herramienta mas importante
para definir que paciente requiere ser llevado a cirugía.

10. Trauma cerrado
Reto diagnóstico
Datos de HC insuficientes
Clínica alterada
Accidentes vehiculares
Accidentes a peatones
Golpes sobre el abdomen 15%
Caídas 6-9%
En los niños el 85% es cerrado por accidentes en carro
75%

11. Trauma cerrado
Mayor riesgo de
mortalidad
Diagnóstico mas difícil
Múltiples sistemas
Órgano lesionado %
Bazo 30-60
Hígado 25-50
Riñón 20
Intestino delgado 6
Diafragma 4
Vejiga 4
Colón 3

12. Evaluación
La certeza del examen físico inicial es del 55 a 65% Ningún
signo es específico de lesión.
La ausencia de hallazgos no descarta patología 10% pacientes
quienes aparentemente solo tiene TEC tiene trauma cerrado
de abdomen.

13. Estudios imagenológicos
Requieren estabilización hemodinámica
• Excepto el ultrasonido
Descartar trauma de cuello o proteger
Paciente agitado (hipoxia)
La radiografía tiene poca utilidad diagnóstica

14. Tomografía
Probabilidad pre test baja
• Glasgow > 14
• Tensión arterial normal
• Ausencia de dolor abdominal
• Rayos X tórax normales
• Ausencia de fracturas pélvicas o fémur
• Hematocrito >30%
• Ausencia de hematuria

15. Tomografía
Ventajas
• No invasivo
• Retroperitoneo
• Detectar sangrado activo
• Define manejo no operatorio

16. Tomografía
Desventajas
• Medio de contraste.
• Radiación.
• Traslado del paciente.
• Sedación.

17. Tomografía contrastada de abdomen
Estándar de oro
• Trauma abdominal cerrado con:
• Hallazgos no concluyentes al examen
físico.
• Disminución significativa del
hematocrito.
• Lesión de órgano sólido .
• Clasificación de las lesiones.

18. Lavado peritoneal diagnóstico
Sensibilidad de 95% para hemoperitoneo.
No sirve para lesiones que no producen sangrado.
• Intestino
• Páncreas.
• Sangrado retroperitoneal.
Requiere colaboración del paciente.
Es un estudio invasivo.

19. Ultrasonido
Componente integral en el manejo del trauma
Detectar sangre libre en la cavidad peritoneal
FAST

20. Ultrasonido
Ventajas
• Portabilidad
• Velocidad (menor a 5 minutos)
• S 65 a 95% para detectar 100
mL
• Alta especificidad
• Derrame pericárdico
• No requiere radiación ni
contraste
• Se puede repetir
• Fácil de aprender
• Menos costo, no invasivo
Desventajas
• No logra evaluar retroperitoneo ni
diafragma
• El aire intestinal, subcutáneo,
obesidad y la poca cooperación
del paciente dificultan el examen
• No distingue tipo de líquido
• No detecta lesiones
subcapsulares
• Menos sensible en niños
• Insensible para lesiones
intestinales

21. Focused Assessment with
Sonography forTrauma (FAST)
Sensibilidad Habilidad
Diagnóstica
Velocidad Seguridad
Examen
físico
++ + +++ +++
LPD +++ + ++ +
TC +++ +++ ++ ++
FAST +++ ++ +++ +++
Focused Assessment with Sonography forTrauma .
Emergency ultrasound UK 2004

22. Indicaciones y técnica
Técnica
• Paciente en supino
• Máquina de ecografía móvil.
• Onda de penetración de 20 cms
• Los 4 puntos a evaluar
1. Ventana subxifoidea.
2. Espacio de Morrison.
3. cuadrante superior izquierdo.
4. Saco de Douglas.

23. Lesiones de órganos sólidos
Gran variedad de resultados
Ha sido objetivo de estudio en los últimos
años.
Requiere experiencia en ecografía
Hígado
• La visión ecográfica varía
enormemente.
• En general se observan
hipoecoicas o como
lesiones quísticas.
• Depende del estado
previo del hígado.
• Sensibilidad: 15-88%
Especificidad: 99-100%

24. Lesiones de órganos sólidos
Riñones
•La lesión renal no es tan
común.
•El riñón derecho es más fácil
de evaluar que el izquierdo.
•Ideal con el paciente en
cubito prono.
•Baja sensibilidad (23%).

25. Lesiones de órganos sólidos
Bazo
•Es el órgano más afectado.
•30% de las lesiones intraabdominales.
•No siempre es bien visualizado.
•Hematoma subcapsular y laceraciones.
•Sensibilidad: 37-87% especificidad: 99-100%

26. Lesiones de órganos sólidos
Páncreas, intestino y vejiga
•No es útil para evaluar estas estructuras.
•Engrosamiento de la pared intestinal.
•Pneumoperitoneo.
•Aire libre localizado.

28. Exploración urgente de Abdomen

29. En abdomen representan un desafío
para el cirujano, por la complicada
exposición de los vasos.
La aorta suprarrenal, el tronco celiaco,
la arteria mesentérica superior
proximal y los vasos renales izquierdos
pueden exponerse mediante rotación
visceral media izquierda.
Lesiones vasculares

30. El desplazamiento del colon
derecho y una maniobra de Kocher
exponen la totalidad de la vena
cava, excepto la porción
retrohepatica: Rotación visceral
media derecha.

31. La vena cava se oculta por la arteria iliaca primitiva derecha. Debe cortarse
para exponer lesiones extensas de la vena cava de esta área.

32. Hemorragia
Maniobra de Pringle (pedículo hepático)
Diferencia entre hemorragia de la arteria
hepática y la vena porta, que se detiene
cuando se aplica la pinza, y la de las venas
hepáticas y la vena cava retrohepatica, que
no se abate.
Hígado

33. Compresión manual
Taponamiento

34. Complicación de taponamiento perihepático: comprime
la vena cava inferior y reduce el llenado cardiaco, lo cual
fuerza en sentido cefálico el diafragma derecho, eleva
las presiones de las vías respiratorias y disminuye el
volumen corriente y la capacidad residual funcional.
Alternativa: Derivación auriculocaval es el globo de
Moore-Pilcher. Este dispositivose inserta a través de la
vena femoral y se avanza hacia la vena cava
retrohepática. Cuando se infla el globo, se ocluyen las
venas hepáticas y cava, con lo que se logra el
aislamiento vascular. El cateter es hueco y los orificios
colocados abajo del globo permiten que fluya la sangre
de la vena cava inferior a la aurícula derecha.

35. Goma de fibrina para laceraciones superficiales y profundas…
*Reacciones anafilacticas mortales, hipotensión idiopática relacionadas con una
reacción antigénica al componente bovino.
Sutura del parénquima hepático: Catgut crómico 2-0 o 1-0 con aguja roma curva y
grande, con puntos de colchonero.
Hepatotomía con ligadura selectiva de los vasos
Lesión transhepática: Globo intrahepatico, se hace atando un dren de Penrose grande
a un cateter hueco y ligar el extremo opuesto del dren. A continuación se inserta el
globo en la herida con hemorragia y se infla con medio de contraste soluble. Se usa
una llave de 3 vías o una pinza para ocluir el cateter y conservar la insuflación. Se
extrae en una operación posterior de 24 a 48hrs.
Otros agentes hemostáticos

36. Biliomas son acumulaciones loculadas de bilis que pueden infectarse o no.
La ascitis biliar se debe a la alteración de un conducto biliar mayor.
Las fístulas biliares ocurren en 3% de los pacientes con lesiones hepáticas,
casi siempre cierran sin tratamiento específico.
Complicaciones

37. Tratamiento de lesiones:
Sutura lateral o colecistectomía
Debe utilizarse material absorbible para evitar la formación de cálculos.
Lo más probable es que por la proximidad también exista daño a estructuras
vasculares. Las transecciones y cualquier lesión acompañada de pérdida
notoria de tejido exigen una Coledocoyeyunostomía de Roux enY. puntos
separados en capa única.
Vesícula biliar y conductos biliares
extrahepáticos

38. Según el estado del paciente y el daño se realiza: Esplenorrafia,
esplenectomía parcial o resección.
Complicación secundaria a esplenmectomía (rara y más frecuente en niños)
Infección siderante posesplenectomía, secundaria a bacterias encapsuladas.
S. Neumonie, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis.
La esplenectomía requiere cortar las inserciones entre el bazo y la flexura
esplénica del colon.
Se emplean los mismos métodos que con el parénquima hepático.
Bazo

39. En traumatismo contuso se daña el diafragma en el lado izquierdo en el 75%
de los casos.
La lesión característica es un desgarro en el tendón central, que puede ser
grande. Las lesiones agudas se reparan a través de incisión abdominal.
Se cierra la lesión con material permanente, monofilamento 1, puntos
contínuos simples.
Cuando hay pérdida extensa del tejido, se usa mallan de polipropileno para
crear un puente en el defecto.
Diafragma

40. Hematoma duodenal.
Mayor frecuencia en niños, acumulación de sangre entre las capas de
seromuscular y submucosa que al final causa obstrucción.
Examen de duodeno con bario revela un signo del resorte enrollado u
obstrucción.
Tx aspiración nasogástrica y nutrición parenteral por 14 días.
Peroración duodenal.
Mortalidad mayor 30% si no se trata en las primeras 24hrs.
Dificultad diagnóstica (ph, pocas bacterias, retroperitoneal)
Reparación primaria , sutura continua capa única con monofilamento 3-0
Duodeno

41. Lesiones combinadas de duodeno y cabeza de páncreas
Según área afectada se realizará…

42. Lesiones duodenales entre la ampolla de Vater y los vasos mesentéricos
superiores, cuando la pérdida de tejido impide una reparación primaria.
Duodenoyeyunostomía de Roux enY

43. Se realiza pancreatoyeyunostomía de Roux en Y para el tratamiento de
lesiones de pancreáticas cuando se daña el conducto principal y la
pancreatectomía distal puede ocasionar insuficiencia pancreática. Se reseca
el páncreas entre el colédoco y el cuello , pero se preservan el cuerpo y la
cola.
Lesiones pancreatodudenales

44. 3 métodos diferentes de reparación:
Reparación primaria, colostomía y reparación exteriorizada.
Una ileocolostomía cicatriza con mayor seguridad que una colocolostomía ya que la
perfusión del ileon terminal nunca representa un problema.
El tx consiste en reservar las colostomías para personas con choque prolongado y
contaminaxión extensa.
Todas las anastomosis se efectúan con técnica de sutura continua en una capa.
Complicaciones: Absceso, fístulas, infección de la herida.
En el estoma: Necrosis, estenosis, obtrucción y prolapso.
Colon

45. Son apropiadas las colostomías sigmoideas
Recto

46. Debe pinzarse el estómago en el piloro e insuflarse con aire o solución salina
teñida de azul de metileno.
Bilrlroth I o II
Estomago e intestino delgado

47. Casi 95% de las lesiones contusas se trata sin medidas quirúrgicas
Técnicas similares al tratamiento de hígado y bazo, solo que se debe tener
en cuenta:
Es necesario cerrar por separado el sistema colector y preservar la cápsula
renal para cerrar la reparación del sistema colector.
Si se considera la nefrectomía, y se desconoce el estado del riñon opuesto,
éste al menos debe palparse. (Agenesia renal unilateral 1 de cada 1000)
Riñones

48. Reparación primaria con la técnica descrita para las arterias pequeñas.
Uréteres

49. Se trata con la creación de un puente en el defecto con una sonda Foley.
Complicaciones: estrecheces.
Uretra

50. Raras
Complicaciones durante el
embarazo:
Rotura del útero
Aborto espontáneo
Muerte del feto
*Cesárea de urgencia en caso de
un feto viable y muerte inminente
de la madre.
Lesiones ginecológicas

51. F. Charles Brunicardi y cols. Schwarts, Principios de cirugía; octava edición
2006. Capitulo 6. Trauma
Soporte vital avanzado en trauma para médicos ATLS 8ª Edición.
Bibliografía