DIENTES INCLUIDOS EN EL PALADAR

I
DIENTES INCLUIDOS EN EL
PALADAR
Autor: Odont Pascal Esaú Benavides Molina.

II
DEDICATORIA:
Agradezco a mi madre y hermano por
siempre estar conmigo en cada paso
que doy brindándome su amor, cariño
siempre que lo necesité, aun cuando
no lo quise y especialmente a dios y a
mi padre que, aunque no se
encuentre presente sé que siempre
me ha cuidado y orientado.

III
AGRADECIMIENTO:
A mis compañeros a los instructores de
clínicas de los que aprendí mucho durante
los años de clínicas y a mi querida unidad
académica de ciencia odontológica de la
universidad católica de cuenca por haberme
recibido en sus aulas de clase y permitirme
realizarme académicamente.

IV
LOS CRITERIOS
VERTIDOS EN ESTE TRABAJO
SON DE EXCLUSIVA
RESPONSABILIDAD DE SU
AUTOR
Pascal Esaú Benavides Molina.
010462728-6

V
INDICE.
Preliminares. Pág.
I. Portada. I
II. Dedicatoria. II
III. Agradecimientos. III
IV. Responsabilidad. IV
V. Índice. V
VI. Resumen. XI
Introducción. XII
Contenidos.
Capítulo I
1. Dientes Incluidos, Retenidos e Impactados. 1
1.1. Concepto. 1
1.2. Frecuencia de los dientes incluidos. 2
1.3. Epidemiologia. 3
1.4. Etiología. 5
1.5. Prevalecía. 6
1.6. Clasificación de Pell y Gregory. 7
1.6.1. Relación del cordal con respecto a la rama ascendente de la mandíbula
y el segundo molar. 8
1.6.2. Profundidad relativa del tercer molar en el hueso. 8
1.6.3. Clasificación de Winter. 8
Capítulo II
2. Alteraciones de la erupción en la dentición temporal. 10

VI
2.1. Erupción precoz. 10
2.2. Erupción prematura. 10
2.2.1. Etiología traumática. 10
2.2.2. Etiología tumoral. 10
2.2.3. Etiología infecciosa. 10
2.3. Retraso de la erupción. 11
2.4. Erupción complicada de la dentición temporal. 11
2.5. Malposición primaria del germen dentario. 11
2.6. Falta de espacio en la arcada para una erupción adecuada. 12
2.7. Presencia de un obstáculo a lo largo del recorrido eruptivo. 12
2.8. Anquilosis. 12
Capítulo III
3. Alteraciones de la erupción de los dientes permanentes. 13
3.1. Factores Locales. 13
3.1.1. Posición irregular del diente o presión de un diente adyacente. 13
3.1.2. Dientes supernumerarios, que actúan como barrera. 13
3.1.3. Densidad del hueso. 14
3.1.4. Anomalías de forma y tamaño de los dientes. 14
3.1.5. Diastema interincisal superior. 14
3.1.6. Perdida de dientes temporales por caries. 14
3.1.7. Retención prolongada de un diente temporal más allá de la época
normal de exfoliación. 15
3.1.8. Patología quística y tumoral. 15
3.1.9. Falta de espacio en la arcada dentaria. 16
3.2. Factores Sistémicos. 16
3.2.1. Causas Prenatales. 16
3.2.1.1. Genéticas. 16
3.2.1.2. Congénitas. 17
3.2.2. Causas Postnatales. 17
Capítulo IV
4. Premolares incluidos. 18
4.1. Generalidades. 18

VII
4.2. Patogenia. 18
4.3. Premolares Inferiores. 20
4.4. Premolares Superiores. 20
Capítulo V
5. Posibilidades terapéuticas ante una inclusión dentaria. 21
5.1. Clínica, Diagnosticó y Tratamiento. 21
5.1.1. Clínica. 21
5.1.1.1. Inclusión de otros gérmenes dentarios. 21
5.1.1.2. Rizolisis. 22
5.1.1.3. Malposiciones Dentarias 22
5.1.1.4. Patología quística. 22
5.1.1.5. Erupciones anormales. 22
5.1.1.6. Trastornos inflamatorios. 22
5.1.1.7. Asociación a dientes supernumerarios y tumoraciones. 22
5.2. Diagnóstico. 23
5.2.1. Radiografía. 23
5.2.1.1. Radiografía Panorámica de los maxilares. 25
5.2.1.2. Radiografía Periapical. 25
5.3. Tratamiento. 26
5.3.1. Abstención. 27
5.3.2. Extracción. 27
5.3.3. Colocación del diente en la arcada. 29
5.4. Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de los dientes incluidos. 31
5.4.1. Fenestración dentaria y tratamiento ortodóncico.
5.4.2. Fenestración con reubicación dentaria y posterior tratamiento
ortodóncico. 33
5.5. Complicaciones. 34
5.6. Cuidados. 35
Capítulo VI
6. Presentación del caso clínico. 37
6.1. Análisis Intraoral. 37
32

VIII
6.2. Análisis Radiográfico. 38
6.3. Fotografías. 38
6.4 Diagnóstico del caso clínico. 40
6.5 Ejecución del tratamiento. 40
6.5.1 Fase 1 Operatoria Dental. 40
6.5.2 Fase 2 Endodoncia. 40
6.5.3 Fase 3 Prótesis Fija. 40
6.5.4 Fase 4 Cirugía. 40
6.5.5 Procedimiento 40
6.5.5.1 Anestesia. 41
6.5.5.2 Incisión. 41
6.5.5.3 Disección del colgajo mucoperióstico. 42
6.5.5.4 Osteotomía. 43
6.5.5.5 Avulsión. 44
6.5.5.6 Lavado y Sutura. 44
6.5.5.7 Recomendaciones. 45
6.5.5.8 Medicación. 45
6.5.5.9 Resultados y Retiro de puntos. 45
6.6 Cronograma de trabajo. 46
6.7 Discusión 47
Capítulo VII
7. Conclusiones. 49
Bibliografía. 50
Anexos. 51
 Trasplante dentario
 Historia y Fichas clínica
Protocolo. 52

IX
Resumen
Las inclusiones dentarias más frecuentes son los terceros molares y caninos
permanentes, aunque también pueden presentarse en el resto de dientes tanto
permanentes como temporales, también pueden afectar los dientes supernumerarios.
Múltiples son las causas que intervienen en la impactación dentaria; entre los
principales factores etiológicos tenemos: embriológicos, cuando el germen dentario
está lejos del alveolo; mecánicos, por interposición de elementos patológicos;
malformaciones asociadas a síndromes craneofaciales y enfermedades genéticas
asociadas a enfermedades endocrino metabólicas
La anamnesis y el estudio clínico-radiológico darán la suficiente información sobre la
causa de la inclusión y nos orientarán sobre la conducta terapéutica a seguir. El
tratamiento deberá decidirse de forma individual tratando de no causar ningún daño
posible.
Las posibilidades terapéuticas frente a estas inclusiones dentarias podrán ser la
abstención, la extracción, o bien, colocar el diente en la arcada mediante la
alveolotomía conductora, la alveolectomía conductora, el tratamiento quirúrgico-
ortodóncico o el trasplante dentario.
Palabras Claves: inclusión dentarias, radiografía, cirugía, terapéuticas.

X
Introducción
La erupción de los dientes temporales y permanentes se realiza según una secuencia
determinada y en intervalos determinados de tiempo. Si se produce un retraso
patológico, debe investigarse si existe agenesia del diente o la presencia de alguna
causa que ocasione la retención de su erupción.
Los antropólogos afirman que la evolución del ser humano agranda su caja craneana a
expensas de los maxilares. Las diferentes partes del aparato estomatognático han
disminuido en proporción inversamente a su plasticidad, es decir, los que más han
empequeñecido son los músculos, porque han disminuido su función masticatoria,
seguidamente los huesos y por último los dientes. Una dieta blanda y refinada que
requiere menor trabajo de masticación, favorece esta tendencia, haciendo innecesario
poseer un aparato masticatorio poderoso.
Los cordales incluidos son una causa importante de la patología odontológica, por su
frecuencia, por su variedad de presentación, por la patología que causa y los
accidentes que frecuentemente desencadenan. El hueso, en su crecimiento, tiene
tendencia a tirar hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar. Todo esto explica
la oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la cara distal del segundo
molar.
El tercer molar superior, situado muy alto en la tuberosidad maxilar, al crecer provoca
su migración hacia el reborde alveolar, entre el segundo molar y la sutura
pterigomaxilar. Con mucha frecuencia su eje se desvía hacia fuera, hacia el vestíbulo,
o más raramente de manera oblicua hacia delante, contra el segundo molar.
El tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria. Esta región del ángulo
mandibular va a modificarse durante la formación del molar, por alargamiento óseo de
la misma hacia atrás, arrastrando con él las partes del diente que no se han calcificado
Debe recordarse que la agenesia de los terceros molares se presenta
aproximadamente en un 5 al 30% de los pacientes. Es decir que el cordal podría
considerarse como un sin propósito o función. Puede considerarse que sólo

XI
aproximadamente el 20% de los cordales llega a tener una posición normal en la
arcada dentaria.

1
Capítulo I
1. Dientes Incluidos, Retenidos e Impactados.
1.1. Concepto.
Según Gay Escoda y en la bibliografía, es frecuente observar los conceptos de
inclusión, impactación, retención primaria y retención secundaria, que si bien no son
sinónimos, se utilizan indistintamente en forma errónea, ya que los tres hacen
referencia a alteraciones eruptivas. (Gay, Cosme, 2004:341)
El diente incluido es el que permanece dentro del hueso y el término inclusión engloba
los conceptos de retención primaria, retención secundaria y de impactación ósea. Un
concepto de inclusión es que se considera que un diente está retenido cuando la
superficie oclusal se encuentra al menos a 1mm del nivel oclusal de los otros dientes, a
una edad en la que el diente debería estar en oclusión. Se considera que un diente
está incluido si, además se encuentra dentro del hueso maxilar, rodeado por un saco
pericoronario intacto. (Kruger, Gustav, 1978:192)
Se denominan dientes retenidos a aquellos que una vez llegada la época normal de su
erupción no lo han logrado y permanecen en el interior de los maxilares, manteniendo
la integridad de su saco pericoronario.(Gay, Cosme, 2004:341)
Un diente retenido es aquel que no erupciona en la arcada dentaria dentro del plazo
esperado. El diente queda retenido porque los dientes adyacentes, un hueso
demasiado denso, un exceso de tejidos blandos o alteraciones genéticas impiden la
erupción. Puesto que los dientes retenidos no erupcionan, permanecen retenidos
durante toda la vida del paciente a menos que se extraigan quirúrgicamente o se
expongan por la reabsorción de los tejidos superpuestos. El termino no erupcionado es
aquel que aún no ha perforado la mucosa oral y no ha adquirido su posición normal.
Se denomina impactación a la detención de la erupción de un diente producida o bien
por una barrera física (otro diente, hueso o tejidos blandos) en el trayecto de erupción
detectable clínica o radiográficamente, o bien por una posición anormal del diente
(Gay, Cosme, 2004:341)

2
Impactación o Enclavado: es aquel que no ha erupcionado total o parcialmente en la
arcada dentaria en el intervalo de tiempo esperado, el saco pericoronario puede estar o
no, abierto en la boca, pero el trayecto normal de erupción del diente se halla
interferido por un obstáculo mecánico. Se sospecha clínicamente cuando el diente
antagonista está presente y cuando el mismo diente de la arcada contralateral esta
erupcionado .todo diente impactado es también un diente no erupcionado. (Raspall,
Guillermo, 1994:145)
Dentro de la inclusión, podemos distinguir entre la inclusión ectópica, cuando el diente
incluido está en una posición anómala pero cercana a su lugar habitual, y la inclusión
heterotópica, cuando el diente se encuentra en una posición anómala pero más alejada
de su lugar habitual, como orbita, seno, apófisis coronoides.
Independientemente de la terminología particular cualquier diente que no haya logrado
adoptar una posición normal en el arco alveolar, que no haya echo erupción o solo en
parte y que no tenga ninguna función de utilidad, debe extraerse para evitar futuras
complicaciones, tales como el desarrollo de quistes dentígeros, lesiones periodontales,
caries dental e irritación crónica de los tejidos adyacentes (Costich, Emmett-Raymond,
White, 1974:89)
También se asocia a la involución de los maxilares. El maxilar superior, en menor
medida que la mandíbula, ha sufrido una involución filogenética con disminución de su
volumen total, lo que ocasiona un conflicto de espacio a los dientes. Es evidente que la
posibilidad de desviarse de su curso eruptivo normal aumenta en proporción directa a
la distancia que debe recorrer. (Gay, Cosme, 2004:341)
1.2. Frecuencia de los dientes incluidos.
El tercer molar tiene la mayor incidencia inclusión dentaria y su extirpación quirúrgica
es la intervención con más frecuencia practican los cirujanos, el 17% de los pacientes
presentan inclusiones dentarias. No todos los autores coinciden en cuando a la
frecuencia de inclusión dentaria. (Raspall, Guillermo, 1994:145)
 Tercer molar inferior 35%
 Canino superior 34%

3
 Tercer molar superior 9%
 Segundo premolar inferior 5%
 Canino inferior 4%
 Incisivo central superior 4%
 Segundo premolar superior 3%
 Primer premolar inferior 2%
 Incisivo lateral superior 1,5%
 Incisivo lateral inferior 0,8%
 Primer molar inferior 0,8%
 Primer molar inferior 0,5 %
 Segundo molar inferior 0,5%
 Primer molar superior 0,4%
 Incisivo central inferior 0,4%
 Segundo molar superior 0,1% (Gay, Cosme, 2004:342)
1.3. Epidemiologia.
El propósito de este estudio fue determinar la prevalencia de inclusión dental y
patología asociada de la población que acude a la Clínica de la Facultad de
Odontología Mexicali de la Universidad Autónoma de Baja California. Se realizó un
estudio retrospectivo del año 2003 donde se evaluaron historias clínicas y series
radiográficas de los 3,449 pacientes ingresados durante este año en la Clínica de la
Facultad de Odontología.
Método.
La investigación se realizó en el archivo de la Clínica de la Facultad de Odontología
Mexicali de la Universidad Autónoma de Baja California. Se recolectaron datos

4
mediante la revisión de las historias clínicas y de la serie radiográfica que las
acompaña. La edad mínima para la inclusión fue de 17 años porque está aceptado por
la comunidad científica que los terceros molares normalmente empiezan su erupción
en esa edad. Los expedientes están integrados por la historia clínica del paciente, así
como la serie radiográfica que las acompaña. Los expedientes de los pacientes que
cumplían los criterios de inclusión fueron examinados vaciando los datos en un formato
diseñado para esta investigación. Se registró la edad y el género, y el número de
expediente del paciente en todos los casos.
Resultados.
El universo de pacientes de la Clínica de la Facultad de Odontología fue de 3,449. La
población de 17 años y más que presentaban expediente con serie radiográfica
completa (edad entre 17 y 72 años) que presentaban al menos un diente incluido fue
de 2,865 pacientes. De estos 2,865 pacientes, 767 (26%) presentaron al menos un
diente incluido (promedio de edad de 29años).
El grupo de los 20 a los 29 años de edad fue el que presentó mayor prevalencia de
dientes incluidos (43%) pero la prevalencia descendió a medida que aumentó la edad.
De los 1,411 dientes incluidos, los terceros molares mandibulares fueron los que
presentaron mayor frecuencia (79%), seguidos de los terceros molares maxilares
(19%) y los caninos maxilares (0.57%). Los terceros molares fueron los dientes
incluidos con mayor frecuencia y se encontraron en 756 (26%) de los 2,865 pacientes
estudiados.
Se encontraron mayor cantidad de dientes incluidos del lado izquierdo que del lado
derecho (585/533) Más del 80% de los terceros molares que estaban incluidos se
encontraron en posición mesioangular o vertical., los dientes adyacentes a dientes
incluidos que presentaron pérdida ósea mayor a 5 mm en la superficie distal fueron del
6.02. La caries en cara distal de los dientes adyacentes a dientes incluidos fue
encontrada en 3.96% de los casos, la resorción de la raíz del diente adyacente
(4.82%). (http://www.medigrafig.com)

5
1.4. Etiología.
La inclusión de los premolares se presenta como consecuencia de una disarmonía
dentomaxilar. Así, por ejemplo, el segundo premolar inferior es cronológicamente el
último diente en hacer erupción en la arcada, tras la erupción del primer premolar y
primer molar. Un discreto retraso en la erupción puede ser suficiente para que se cierre
el espacio por mesialización del primer molar, lo que provoca la inclusión del segundo
premolar. Otras causas frecuentes de inclusión de los premolares son las macroformas
que a menudo presentan sus gérmenes como una cúspide lingual extra (impiden la
erupción a través de un espacio que le resultará pequeño), y dientes supernumerarios,
relativamente frecuentes en la región premolar inferior. La no erupción de los dientes
se puede atribuir a:
-Retraso fisiológico de la erupción más frecuente en la región canina y premolar.
-Anomalías del folículo dentario de desarrollo, dirección o inserción.
-Falta de espacio por deformidades dentofaciales extracción prematura de dientes
desiduos u obstáculos mecánicos en los tejidos blandos y duros. (Gay, Cosme,
2004:497)
La etiología de las inclusiones es más teórica que real deberá ser tratada bajo algunas
teorías.
La teoría ortodóncica debido a que el crecimiento normal de los maxilares y el
movimiento de los dientes son en dirección anterior, cualquier interferencia con tal
desarrollo causara una inclusión dentaria el hueso denso suele provocar e retraso
dental anterior y muchas afecciones patológicas provocan condensación del tejido
óseo, en ocasiones la perdida prematura de los dientes desiduos puede provocar falta
de desarrollo del maxilar y mala posición de los dientes permanentes o ambos caos lo
que da como resultado una inclusión.
La teoría filogenética la naturaleza empieza a eliminar aquello que no se utiliza y
nuestra civilización, con sus hábitos nutricionales cambiantes, ha casi eliminado la
necesidad humana de maxilares grandes y fuertes como resultado como resultado el
maxilar y la mandíbula han disminuido.

6
La teoría mendeliana es posible que la herencia tal como la trasmisión de maxilares
pequeños de un padre y dientes grandes de otro pueda ser un factor etiológico
importante en las inclusiones. (Daniel, E, Waite 1978:175)
La teoría de moty Los accidentes tienen su origen en la supuración espontánea de
una inclusión epitelial situada por detrás del tercer molar. (Gay, Cosme, 2004:356)
Por desgracia las inclusiones no se apegan a un patrón establecido son de diversas
formas y tamaños y pueden ser afectados de uno a veintiún dientes. También varían
constantemente el grado de inclusión, algunos presentan erupción parcial mientras que
otros se encuentran completamente encerrados dentro del hueso. Los dientes incluidos
pueden permanecer en estado inactivo dentro de los maxilares hasta después de la
perdida de los dientes adyacentes y repentinamente comienzan a hacer erupción
provocando inflamación y dolor. (Daniel, E, Waite 1978:176)
1.5. Prevalencia.
De acuerdo con Grover y Lorton, las inclusiones e impactaciones dentarias pueden
observarse en cualquier diente permanente y, con menor frecuencia, pueden también
afectar la dentición temporal. La mayor frecuencia de inclusiones se da, como ya
hemos señalado, en los terceros molares y caninos permanentes. Todas las
estadísticas efectuadas sobre la frecuencia de las inclusiones dentarias, son más o
menos coincidentes. Tomaremos como referencia la realizada por Berten y Cieszynki,
de la que excluimos los terceros molares y caninos y que nos da una idea del orden de
frecuencia atendiendo al total de las inclusiones dentarias:
- Segundo premolar inferior.........................................5,0%
- Incisivo central superior.............................................4,0%
- Segundo premolar superior........................................3,0%
- Primer premolar inferior............................................2,0%
- Incisivo lateral superior..............................................1,5%
- Incisivo lateral inferior...............................................0,8%
- Primer molar superior...............................................0,8%

7
- Primer molar inferior.................................................0,5%
- Segundo molar inferior..............................................0,5%
- Primer molar superior................................................0,4%
- Incisivo central inferior..............................................0,4%
- Segundo molar superior............................................0,1%
La inclusión del segundo premolar inferior es de las más habituales después de las de
los terceros molares y caninos, siendo incluso más frecuente en algunas estadísticas
que la inclusión del canino inferior. (Gay, Cosme, 2004:508)
1.6. Clasificación de Pell y Gregory.
Esta clasificación se basa en una evaluación de las relaciones del cordal con el
segundo molar y con la rama ascendente de la mandíbula, y con la profundidad relativa
del tercer molar en el hueso.
1.6.1. Relación del cordal con respecto a la rama ascendente de la mandíbula
y el segundo molar.
Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte
distal del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la corona del
tercer molar.
Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del
segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la mandíbula.
1.6.2. Profundidad relativa del tercer molar en el hueso.
Posición A. El punto más alto del diente incluido está al nivel, o por arriba, de la
superficie oclusal del segundo molar.
Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea oclusal
pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.

8
Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea cervical del
segundo molar. (Gay, Cosme, 2004:356)
1.6.3. Clasificación de Winter.
Considera la posición del tercer molar en relación con el eje axial del segundo molar:
- Mesioangular.
- Horizontal.
- Vertical.
- Distoangular.
- Invertido.
En el maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios:
1) Relación del diente con respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar. 2)
Profundidad relativa del tercer molar en el hueso. 3) Posición del diente en relación con
el eje longitudinal del segundo molar. (Raspall, Guillermo, 1994:156)
Fig. # 1 Tomado de Cosme Gay tratado de cirugía bucal

9
Fig. # 2 Tomado de Guillermo Raspall cirugía oral

10
Capítulo II
2. Alteraciones de la erupción en la dentición temporal.
Suelen afectar por lo general un elemento o un grupo de elementos de la dentición
temporal pero raramente alteran la arquitectura del aparato masticatorio del niño.
2.1. Erupción precoz.
Es excepcional, el recién nacido puede presentar uno o varios dientes temporales
erupcionado, más frecuentemente en la mandíbula. Hay casos de recién nacidos con
toda la dentición temporal erupcionada.
En caso de erupción precoz, el diente suele ser móvil por lo que existe un riesgo
importante de paso a las vías respiratorias; se altera la alimentación del recién nacido y
puede producir úlceras en la lengua y en los labios; por todo ello, debe realizarse su
extracción
2.2. Erupción prematura.
Es grupo de erupciones prematuras de etiología más precisa, en el que se produce la
erupción en boca de un germen dentario temporal inmaduro. Las causas pueden ser
diversas:
2.2.1. Etiología traumática.
Suele tratarse de un accidente obstétrico, como la colocación defectuosa de los
fórceps en un parto complicado. Traumatizando los gérmenes de los dientes
temporales inferiores y produce su avulsión.
2.2.2. Etiología tumoral.
Cualquier proceso tumoral puede expulsar en boca o exponer un germen dentario
temporal. Esto puede suceder en la histiocitosis, en los sarcomas maxilares y otros
tumores menos frecuentes.
2.2.3. Etiología infecciosa.
Se trata de la clásica pero infrecuente foliculitis expulsiva. Un germen infectado, en la
mayoría de casos por vía hematógena, es expulsado en boca inmaduro e

11
irrecuperable. A veces puede tratarse de una osteomielitis del recién nacido, en la que
puede darse el secuestro de un germen dentario. (Gay, Cosme, 2004:343)
2.3. Retraso de la erupción.
Antes de hablar de retraso de la erupción, debemos confirmar que los dientes existen y
están en buena posición. Los retrasos de la erupción son en la mayoría de los casos
de tipo familiar y no representan un problema alarmante. Por lo general, puede
aceptarse un retraso de 6 a 8 meses, pasados los cuales es obligatorio averiguar la
causa de la demora de la erupción. Los retrasos se deben generalmente a la presencia
de un obstáculo pero raramente suele tratarse de un problema sistémico:
-Obstáculo gingival
-Obstáculo quístico o tumoral
-Obstáculo dentario
-Causas genéticas
-Causas carenciales
-Causas endocrinas (Raspall, Guillermo, 1994:147)
2.4. Erupción complicada de la dentición temporal.
En la mayoría de los casos, la erupción de la dentición temporal no presenta
problemas, al entrar en contacto el saco pericoronario con la cavidad bucal, se produce
una pericoronaritis. Esta pericoronaritis, puede ser agudo o crónico y siempre existe
será breve si el diente pierde rápidamente su saco, o puede prolongarse si la erupción
es difícil y puede tener episodios de repetición y no existe la posibilidad de completar la
erupción. (Navarro. Vila, Carlos, 2008:21)
2.5. Malposición primaria del germen dentario.
En algunos casos, a pesar de un eje de erupción adecuado, la pieza dentaria cuyo
germen está mal ubicado debe recorrer una mayor distancia para alcanzar su posición
normal en la arcada y, por lo tanto, es más probable que esto agote el empuje eruptivo

12
antes de haberla alcanzada. En otros casos, la posición y la orientación del germen
son desde un principio incompatibles con la adecuada erupción del diente.
2.6. Falta de espacio en la arcada para una erupción adecuada.
La inclusión dentaria se relaciona a menudo con la discrepancia entre las dimensiones
de los maxilares (y, por lo tanto, de los procesos alveolares) y aquellos de la arcada
dentaria. En la evolución de especie humana es posible destacar una reducción
progresiva del aparato estomatognático, caracterizada por una reducción de la
dentición y por una contracción simultánea de los maxilares. Incluso una condición de
macrodoncia, acentuando la discrepancia dento basal, puede representar un factor de
predisposición para la inclusión dentaria.
2.7. Presencia de un obstáculo a lo largo del recorrido eruptivo.
El obstáculo puede estar representado por una pieza supernumeraria o por una capa
de hueso compacto que se formó después de la extracción prematura de un diente
temporal y sometidos a tratamiento quirúrgico están a menudo asociados con inclusión
dentaria. Por último, los numerosos tumores odontógenos pueden determinar la
inclusión del diente y de las piezas contiguas.
2.8. Anquilosis.
La anquilosis de una pieza temporal puede determinar la inclusión del correspondiente
elemento permanente, pero esto es un hallazgo frecuente también como causa
primaria de la inclusión, sobre todo a nivel del primer y segundo molar inferior.
(Chiapasco, Mateo, 2004:128)

13
Capítulo III
3. Alteraciones de la erupción de los dientes permanentes.
La erupción de los dientes permanentes obedece las mismas leyes biológicas que la
dentición temporal. Independientemente de las causas filogenéticas predisponentes a
la inclusión dentaria, que no podemos controlar a pesar de conocerlas, existen otros
procesos que favorecen esta patología.
Los factores causales pueden clasificarse en locales y sistémicos.
3.1. Factores Locales.
Podemos enumerar las siguientes causas locales de inclusión:
3.1.1. Posición irregular del diente o presión de un diente adyacente.
Generalmente, la vía anormal de erupción es una manifestación secundaria; puede ser
sólo un mecanismo de adaptación a la falta de espacio o a la existencia de barreras
físicas, como dientes supernumerarios, barreras óseas, etc. Sin embargo, hay casos
en los que sin existir ninguno de estos factores, los dientes erupcionan con una
dirección anormal. Sería el caso de un traumatismo olvidado por el paciente y que
desplazó el germen de su posición original. Esto es frecuente en el caso del primer
molar superior que al erupcionar, provoca la reabsorción anormal del segundo molar
temporal superior por distal. En el maxilar superior, la mitad de los casos se corrigen
por sí solos, el primer molar permanente deja de estar obstaculizado por el molar
temporal y consigue erupcionar En los demás casos, la obstrucción permanece y el
primer molar permanente no erupciona más hasta que el molar temporal no se exfolia o
se extrae. La mejor forma de determinar si debemos actuar o no es la comparación del
diente afectado con el contralateral. (Chiapasco, Mateo, 2004:130)
3.1.2. Dientes supernumerarios, que actúan como barrera.
En ocasiones, un diente supernumerario erupciona en el lugar del diente definitivo.
Presentándose de forma aislada o formando parte de algunas enfermedades como la
disóstosis cleidocraneal, muchas veces ocasionan retención de otros dientes en
particular en la región del tercer molar se recomienda extraer los dientes para despejar
el camino para la erupción de las dientes normales. (Laskin M, Daniel, 1987:102)

14
3.1.3. Densidad del hueso.
Cuando se ha perdido prematuramente un diente temporal y el germen del diente
definitivo está muy alejado de su lugar de erupción en la arcada, es posible que el
alvéolo tenga tiempo suficiente para cerrarse con un puente óseo. Este puente óseo,
por su consistencia, actúa como una barrera difícil de ser superada por la presión de la
erupción del diente definitivo, contrario ocurre después de la exfoliación fisiológica de
los dientes temporales, el saco pericoronario del diente permanente entra en contacto
con la cavidad bucal, y no existe una verdadera cicatrización y la corona definitiva
continúa su progresión en el espacio libre disponible. (Gay, Cosme, 2004:346)
3.1.4. Anomalías en el tamaño de los dientes.
El tamaño viene determinado principalmente por la herencia; incluso dentro del mismo
individuo, existe además variación en cuanto a la relación del tamaño de los dientes.
Los caninos tienen la mayor diferencia de tamaño entre el diente temporal y el
definitivo lo que les predispone a encontrar más dificultades para erupcionar, sobre
todo en la arcada superior donde es el último en hacerlo. Las anomalías de tamaño
son más frecuentes en la zona de premolares inferiores; puede ocurrir también en la
zona de incisivos. Se da en uno o varios dientes lo que daría lugar a un aumento
significativo de la longitud de arcada y a un conflicto de espacio para los últimos
dientes en erupcionar (canino y segundo premolar en la arcada superior y segundo
premolar en la arcada inferior).
3.1.5. Diastema interincisal superior.
Puede deberse a otros factores como son: microdoncia, macrognatia, dientes
supernumerarios (mesiodens), incisivos laterales conoides, agenesia de incisivos
laterales, oclusión de los incisivos inferiores contra los incisivos superiores, hábito de
succión del pulgar, deglución atípica, hábito de morder el labio y quistes de la línea
media. (Archer W, Harry, 1978:124)
3.1.6. Pérdida de dientes temporales por caries.
La caries es por su frecuencia el factor más importante en la pérdida de dientes
temporales y permanentes con lo que ello implica un desplazamiento subsiguiente de
los dientes adyacentes, La pérdida del primer y del segundo molar temporal en la

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arcada superior y del primer, segundo molar y del canino en la arcada inferior es
preocupante. Ellos mantienen el espacio libre que deben emplear los dientes
definitivos. La extracción prematura del segundo molar deciduo favorecerá el
desplazamiento mesial del primer molar permanente y atrapará el segundo premolar en
erupción. En la arcada inferior, esto es aún más patente debido a la menor capacidad
de rotación del primer molar y a la mayor capacidad de inclinación hacia mesial. (Gay,
Cosme, 2004:347)
3.1.7. Retención prolongada de un diente temporal más allá de la época
normal de exfoliación.
Produce una interferencia mecánica que desvía el diente permanente hacia una
posición que favorece la malposición o la impactación (Archer W, Harry, 1978:125)
3.1.8. Patología quística y tumoral.
Quiste radicular de un diente temporal necrosado puede causar la retención del diente
permanente sucesor.
Quiste dentígero o folicular puede representar un obstáculo a la erupción del diente
permanente afecto. Estos quistes son relativamente frecuentes; engloban la corona
dentaria y se insertan en su cuello
Odontomas y otras tumoraciones odontogénicas y no odontogénicas. Su presencia
impide la erupción o altera la evolución natural de los dientes vecinos. (Shafer, William,
2000:238)
Fig. # 3 Tomado de Cosme Gay tratado de cirugía bucal

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3.1.9. Falta de espacio en la arcada dentaria.
Existen múltiples causas que provocan falta de espacio en la arcada, esta falta de
espacio es un factor definitivo en la presentación de la inclusión dentaria.
En un concepto dinámico del crecimiento de los maxilares, es posible que la erupción
dentaria se realice en un maxilar de volumen menor al que correspondería por la edad.
Del mismo modo, una erupción adelantada en maxilares normales, puede producir una
desproporción entre el tamaño maxilar a esa edad y la erupción dentaria.
Podemos incluir todos los síndromes que presenten entre sus características clínicas el
micrognatismo maxilar o mandibular. La herencia cruzada de los progenitores puede
dar lugar también a un hipodesarrollo maxilar no real sino relativo, por la transmisión de
un material dentario de excesivo tamaño para las bases óseas. (Chiapasco, Mateo,
2004:130)
3.2. Factores Sistémicos.
Si el retaso en la erupción afecta numerosos dientes, debe sospecharse una causa
sistémica, encontrándose debido a un trastorno general del crecimiento, y si no se
descubren causas locales predisponentes.
Agrupamos las causas sistémicas de la siguiente forma:
3.2.1. Causas Prenatales.:
Las causas prenatales pueden ser, a su vez, genéticas o congénitas.
3.2.1.1. Genéticas.
Los maxilares y la dentición pueden presentar una serie de trastornos familiares o
hereditarios(es decir, por mutaciones o alteraciones genéticas) que cursen con un
aumento en la incidencia de inclusiones, algunos ejemplos
1. Trastornos en el desarrollo del cráneo (disóstosis cleidocraneal, acondroplasia)
2. Trastornos en el desarrollo de los maxilares (micrognatia, fisura palatina)
3. Trastornos en el desarrollo de los dientes (macrodoncia, dientes accesorios y
supernumerarios)

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3.2.1.2. Congénitas.
Debidas a patología materna durante el embarazo. Causas comprobadas que influyen
en esta patología son: traumatismos, dieta materna, varicela y otras viriasis, y
alteraciones del metabolismo materno.
3.2.2. Causas Postnatales.
Se incluye todas las causas que pueden influir en el desarrollo del recién nacido, como
la Anemia, Malnutrición, Disfunciones endocrinas, sífilis congénita o tuberculosis.
(Guillermo, Raspall, 1994:146)

18
Capítulo IV
4. Premolares Incluidos.
4.1. Generalidades.
La inclusión de los premolares no es un hecho excepcional. Así, el 3% de las
inclusiones dentarias afecta los segundos premolares superiores.
4.2. Patogenia.
En la patogenia de la inclusión de los premolares, destacan los problemas de espacio.
Los segundos premolares son de los últimos dientes en erupcionar, sin contar con los
terceros molares. En ocasiones, puede producirse la mesialización del primer molar por
la pérdida prematura del segundo molar temporal, por lo que se cierra así el espacio
destinado para el segundo premolar. Aun en ausencia de este problema de espacio,
los trastornos provocados por la rizolisis del segundo molar temporal o su infección
periapical, pueden ser también causa de inclusión del segundo premolar
De todas formas, la inclusión total de los premolares es rara, ya que casi siempre
llegan a erupcionar aunque sea en malposición. Los premolares inferiores suelen
hacerlo a través de la cortical lingual, mientras que los superiores acostumbran a
hacerlo por palatino. También puede presentarse la inclusión de los premolares
inferiores en la proximidad del reborde mandibular. En estos casos muy raros, la vía de
abordaje quirúrgica será normalmente intrabucal pero excepcionalmente podría estar
indicada la vía submandibular.
La complicación más frecuente e importante de los premolares incluidos, es la
formación de un quiste folicular, que suele exteriorizarse rápidamente a través de la
cortical externa. Sin embargo, los quistes dentígeros originados en los premolares
incluidos, no suelen alcanzar las proporciones de los originados en los caninos o los
terceros molares incluidos. (Gay, Cosme, 2004:498)
Los premolares incluidos pueden encontrarse en posición vertical, horizontal o
angulada. La actitud terapéutica a seguir será distinta según la posición y la viabilidad
del premolar incluido. Nosotros acostumbramos a seguir tres pautas de conducta
distintas, que describimos a continuación:

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- Si creemos que el premolar va a seguir una evolución favorable y se encuentra en
posición vertical, la extracción del molar temporal o la apertura o marsupialización del
quiste pericoronario (alveolotomía o alveolectomía conductoras), favorecerán la
erupción del premolar incluido en la mayoría de los casos.
- Cuando el premolar incluido es viable pero se encuentra en posición mesio o
distoangular, se puede intentar la reubicación quirúrgica.
La reubicación quirúrgica tiene una de sus mejores indicaciones en los premolares
incluidos con estas características. Las mejoras técnicas para la eliminación
relativamente atraumática de hueso, han permitido que el cirujano bucal intente
métodos de reubicación dentaria que antes se consideraban imposibles. Este método
no tan sólo economiza tiempo, sino que, lo que es más importante, permite
reposicionar dientes que de lo contrario no se podrían colocar correctamente en la
arcada dentaria sólo con ortodoncia. (Gay, Cosme, 2004:500)
En todos los casos, el objetivo ideal es mover el diente manteniendo la vitalidad del
tejido pulpar. Esto significa que el riesgo de lesión pulpar es mayor cuanto más larga
sea la distancia que tenga que trasladarse el ápice. Los dientes con raíces cuya
formación no se ha completado y con orificios apicales amplios, toleran mejor el
movimiento, por lo cual se pueden inclinar o movilizar mejor. En cambio, los dientes
con formación radicular completa o casi completa, deben moverse con mayor
precaución para intentar que sobreviva la pulpa. Cuando el diente sólo se puede salvar
con un movimiento de traslación, éste se debe intentar igualmente, ya que el diente
siempre se puede someter a tratamiento de conductos si sobreviene la degeneración
pulpar (Archer W, Harry, 1978:217)
- Por último, cuando el premolar incluido no es viable, porque está en una posición muy
desfavorable, o muy alejado de la arcada dentaria, la conducta a seguir será su
extracción.
A nivel mandibular habrá que tener especial cuidado con no lesionar los nervios
dentario inferior y mentoniano. En el maxilar superior no debemos lesionar el seno
maxilar con maniobras quirúrgicas intempestivas o mal planificadas. En caso que se
destruya la cortical ósea, la membrana del seno maxilar no tiene porqué perforarse
necesariamente, de forma que para evitar que se forme una fístula es suficiente con

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suturar cuidadosamente el colgajo mucoperióstico, aunque también podrían estar
indicadas diversas técnicas de regeneración tisular guiada.
En todos los casos realizaremos un amplio estudio clínico radiológico previo, para
ubicar y localizar correctamente el premolar.
4.3. Premolares Inferiores.
En la mandíbula, el premolar loa coronas suele quedar en el sector lingual y en
posición submucosa, y en ocasiones puede hacer erupción desde su localización y
quedar en mala posición igualmente, las radiografías periapicales desde distintos
angulas nos ayudan a localizar el premolar Si se decide exodoncia el premolar, el
acceso lingual es el más convenientemente utilizado para extraer este diente El
colgajo debe extenderse desde la línea media del maxilar inferior hasta el área molar.
(Costich, Emmett-Raymond, White, 1974:92)
4.4. Premolares Superiores.
En el maxilar superior, los premolares se encuentran preferentemente en posición
palatina. En esta zona, deberemos evitar lesionar el seno maxilar, glándulas salivales
que siempre suele estar próximo a este diente incluido, las radiografías nos permiten
localizar el diente se hace un colgajo doble del lado bucal con 2 componentes
verticales a cierta distancia entre sí y unidos entre sí por una incisión alrededor de los
cuellos dentales luego se elimina hueso, diente se aproximan los bordes con puntos de
sutura. (Kruger, Gustav, 1978:87)

21
Capítulo V
5. Posibilidades terapéuticas ante una inclusión dentaria.
Existen distintas posibilidades terapéuticas de las inclusiones dentarias estas primero
tienen que ser analizadas por el cirujano para ser evaluada y posteriormente decidir la
opción terapéutica ideal.
5.1. Clínica, Diagnóstico y Tratamiento.
Ante un retraso de la erupción mayor a seis meses, deberá descartarse la existencia
de una inclusión dentaria. A modo de recordatorio, la cronología de la erupción de los
distintos dientes permanentes:
- Incisivos centrales inferiores: 6 años
- Primeros molares: 6 años
- Incisivos centrales superiores: 7 años
- Incisivos laterales: 8 años
- Primeros premolares: 9 años
- Caninos: 10-12 años
- Segundos premolares: 11 años
- Segundos molares: 12 años
- Terceros molares: 18 años
5.1.1. Clínica.
Cualquier diente incluido podrá ocasionar una serie de síntomas o signos de los que
destacaremos a continuación los más importantes: (Gay, Cosme, 2004:498)
5.1.1.1. Inclusión de otros gérmenes dentarios.
Un diente incluido en posición ectópica, podrá dar lugar a la retención de un germen
adyacente obstaculizando su camino de erupción normal.

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5.1.1.2. Rizolísis.
Provocada por la presión sobre las raíces de los dientes adyacentes.
5.1.1.3. Malposiciones dentarias.
El diente incluido en sus intentos de erupción, podrá ocasionar asimismo la
movilización de los dientes adyacentes erupcionados originando malposiciones
dentarias (alteraciones del eje longitudinal, rotaciones, etc.). (Chiapasco, Mateo,
2004:145)
5.1.1.4. Patología quística.
El saco folicular de un diente incluido puede ser, en determinadas circunstancias, el
origen de un quiste dentígero. Esta formación quística podrá causar destrucción ósea
con expansión importante.
El quiste dentígero, en su crecimiento, ocasionará desplazamientos de los gérmenes
adyacentes, lo que puede provocar inclusiones dentarias, malposiciones y diastemas
entre los dientes erupcionados. (Shafer, William, 2000:239)
5.1.1.5. Erupciones anormales.
Estas pueden producirse en las fosas nasales o en el seno maxilar. Sin embargo, este
hecho es mucho más frecuente en los dientes supernumerarios.
5.1.1.6. Trastornos inflamatorios.
Los dientes incluidos pueden ser origen de todo tipo de cuadros de infección
odontogénica.
La infección suele ser aguda y ocasionar una extensa tumefacción facial o ser crónica,
y entonces produce trayectos fistulosos que drenan a la cavidad bucal o las regiones
cutáneas cervicofaciales.(http://www.medigrafig.com)
5.1.1.7. Asociación a dientes supernumerarios y tumoraciones.
Por último, destacaremos también que los dientes incluidos suelen asociarse con
dientes supernumerarios. Más rara es la asociación con tumoraciones, tales como el
odontoma y el ameloblastoma entre los más frecuentes.

23
5.2. Diagnóstico.
Se realiza principalmente por la ausencia del diente en la arcada, puede establecerse
al menos en parte por el examen clínico. Es imperativo cubrir el área detalladamente
con radiografías, seguido por una interpretación precisa .el odontólogo deberá conocer
la verdadera relación de un diente con el otro estos datos son difíciles de obtener si los
dientes no pueden ser observados clínicamente, por lo que deberá derivarse esta
información del examen radiográfico. En este sentido la historia clínica es un pilar
fundamental para conseguir un diagnóstico correcto del problema a tratar. Debemos
conocer los antecedentes personales, familiares y, a continuación hacer una
anamnesis minuciosa por aparatos. (Navarro. Vila, Carlos, 2008:21)
5.2.1. Radiografía.
Para determinar la posición de un diente incluido, obliga a una investigación
radiográfica minuciosa. El interés del estudio radiológico presenta distintos aspectos en
función del tratamiento previsto en cada caso. Fruto de ello es el gran número de
técnicas propuestas en la literatura y de las que enumeraremos la más importante:
Radiografía panorámica de los maxilares, Radiografía periapical.
Para haber una interpretación precisa de la radiografía, es necesario hacer
comparaciones constantes de los dientes visibles con la imagen radiográfica. (Waite,
Daniel 1978:177)
Cabe destacar en este punto, la importancia de las radiografías panorámicas de los
maxilares, las cuales permiten descubrir en muchas ocasiones dientes incluidos e
impactados, incluso en posiciones poco habituales.
La radiología nos confirmará la existencia de la inclusión y su localización, sirviéndonos
además de guía sobre la actitud terapéutica a seguir.
Los dientes incluidos, así como los cuerpos extraños incluidos y los restos radiculares
retenidos, pueden ser ubicados de forma exacta y precisa dentro de los maxilares,
mediante el uso inteligente de varias proyecciones radiográficas.
Por lo tanto, uno de los principios fundamentales de la localización radiográfica, es
visualizar el objeto en tomas con angulaciones significativamente distintas, idealmente

24
tres o cuatro tomas de la misma zona con angulaciones de 30 grados entre cada una,
que suman entre todas ellas unos 90 grados. (Gay, Cosme, 2004:499)
En la práctica, para la localización exacta de los dientes incluidos utilizaremos las
radiografías periapicales, además de la Radiografía panorámica nos dará una imagen
general. Con fines ortodóncicos se practicarán previamente placas laterales de cráneo,
que también nos podrán proporcionar información útil.
Si el tratamiento previsto es la extracción quirúrgica, las opciones son más reducidas,
la información resultante debe aclarar las siguientes cuestiones:
-Posición respecto de la arcada dentaria en los tres planos del espacio.
-Relación con los dientes vecinos (incisivos y premolares) y con las estructuras
anatómicas vecinas importantes (seno maxilar, agujero palatino anterior, fosas nasales,
agujero mentoniano, etc.).
-Orientación y situación de la corona y el ápice.
-Complicaciones con significación radiológica (infecciosa, tumoral, mecánica).
-Estado de las estructuras periodontales (hueso alveolar, ligamento periodontal,
presencia o no de anquilosis).

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-Forma y tamaño del diente, especialmente de la raíz por la posibilidad de que exista
una curvatura radicular y la localización de la corona y sus cúspides.
-El tipo de tejido óseo que rodea al diente incluido.
La valoración radiográfica es indispensable y por lo menos se necesitan dos placas
tomadas con distintos ángulos. El odontólogo debe conocer el valor y las limitaciones
de cada tipo de proyección y estudiará las placas radiográficas de forma escrupulosa
sobre un negatoscopio. Si utilizamos técnicas de radiología digital aplicaremos los
diferentes programas existentes para obtener el máximo de detalles de la inclusión,
(variando brillo y contraste, aplicando el zoom, asignación de colores, etc.).
En la práctica necesitamos, la radiografía panorámica para tener una información
general, además de radiografías periapicales. (Kruger, Gustav, 1978:196)
5.2.1.1. Radiografía Panorámica de los Maxilares.
Esta técnica es extremadamente útil para obtener información general acerca de las
estructuras óseas y dentarias de la cavidad bucal. De hecho, el diagnóstico de
inclusión dentaria suele realizarse a partir de una radiografía panorámica. Sin embargo,
las deformaciones, distorsiones que caracterizan a estas radiografías efectuadas
mediante esta técnica limitan su utilidad. En cualquier caso, es la primera exploración
que debemos solicitar ante la sospecha de inclusión dentaria. En ella podremos
obtener la siguiente información:
- Presencia de la inclusión.
- Relación del diente incluido con el seno maxilar, fosas nasales, dientes adyacentes.
- Presencia de patología asociada (quistes, tumores, osteítis, sinusitis, etc.).
-Desplazamientos y lesiones en los dientes vecinos. (Guillermo, Raspall, 1994:198)
5.2.1.2. Radiografía Periapical.
Una radiografía periapical proporciona al clínico una visión bidimensional de un objeto
tridimensional y en caso de un diente incluido nos permite situar el premolar con
respecto a los dientes vecinos en las direcciones mesiodistal y coronoapical, al igual

26
que la panorámica es un elemento indiscutible para el diagnóstico aunque pueden
existir problemas con la definición y radiopacidad.
Las radiografías periapicales nos permiten:
1. Establecer la relación del diente incluido con el o los dientes adyacentes, así como
descartar la existencia de reabsorciones radiculares en los dientes contiguos.
2. Ayudan a precisar la morfología y anatomía corono-radicular del diente incluido.
3. Informa del estado periodontal a lo largo de toda la superficie radicular del diente
incluido.
4. Se puede identificar la presencia de quistes, odontomas o dientes supernumerarios,
aunque en muchas ocasiones no se visualizan en su totalidad.
5. Permite diferenciar la posición vestibular y/o palatina-lingual del diente incluido,
sobre todo con relación a la presencia de otros dientes supernumerarios. (Guillermo,
Raspall, 1994:136)
5.3. Tratamiento.
Existen básicamente tres actitudes terapéuticas con respecto a las inclusiones
dentarias:
- Abstención.
- Extracción.
- Colocación del diente en la arcada.
Radiografía. # 1 Radiografía periapical tomada en la UACO el 12-12-11

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A la hora de decidir la opción terapéutica ante un diente incluido, debemos tener en
cuenta lo siguiente:
• Valor estético y funcional del diente.
• Edad del paciente y estado de desarrollo de la dentición.
• Causa de la inclusión.
• Diente o dientes afectados.
• Situación del diente incluido.
• Oclusión y espacio disponible en la arcada dentaria o posibilidad de obtenerlo.
• Si existe patología asociada, ya sea local, regional o general.
• La opinión del paciente y de sus familiares.
• Medios económicos del paciente.
• Psicología del paciente.
• Experiencia clínica del profesional.
• Complejidad del tratamiento. (Gay, Cosme, 2004:499)
5.3.1. Abstención.
Se aplica menos frecuentemente, ya que no está exenta de futuras complicaciones.
Suelen ser casos de pacientes asintomáticos de edad avanzada, pacientes adultos sin
complicaciones locales producidas por el diente incluido, pacientes con enfermedades
que contraindiquen la cirugía o pacientes que rechacen el tratamiento, en estos casos
se llevara a cabo un control clínico y radiográfico periódico y, si presenta alguna
complicación se procederá a la extracción quirúrgica. (Navarro. Vila, Carlos, 2008:33)
5.3.2. Extracción.
Es más fácil extraer estos dientes en un individuo joven, porque el paciente tolera
mejor el procedimiento y no necesitara una cirugía extensa como el adulto los jóvenes

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se recupera más rápidamente y la posibilidad de complicaciones periodontales
subsecuentemente a la cirugía es menor. (Costich, Emmett-Raymond, White, 1974:91)
Decidiremos la extracción del diente cuando:
a. Reabsorción de las raíces de los dientes adyacentes. A veces en radiografías
preoperatorias no se visualizan porque la corona del diente incluido ensobre los
ápices. Una vez realizada la exodoncia se repetirá la radiografía para
comprobar la existencia de fenómenos de rizolísis
b. Impactación contra otras piezas.
c. Formación de quistes.
d. Anquilosis detectada en las radiografías.
e. Igualmente si en un maxilar edéntulo colocamos una prótesis fija o removible,
debemos tener la seguridad de que no existan dientes incluidos que puedan
hacer fracasar la prótesis, porque la presión de esta puede estimular
mecanismos eruptivos.
f. Pacientes con paladar fisurado la no erupción se puede deber a la cicatriz o
bien un arco estrecho.
g. Cuadros infecciosos de repetición o fistulas supurativas.
h. El diente incluido presenta malformaciones. (Navarro. Vila, Carlos, (2008):34)

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Podría ser de interés recordar que la Asociación Americana de Cirujanos Orales y
Maxilofaciales, adoptó las recomendaciones siguientes sobre los criterios de extracción
de los dientes incluidos:
• Cuando exista una disparidad entre el tamaño o número de dientes y el tamaño del
maxilar y no sean factibles otras modalidades de tratamiento como la ortodoncia o el
trasplante dentario si el paciente no las desea.
• Cuando el tratamiento ortodóncico de una maloclusión sea facilitado por la
eliminación de la inclusión dentaria.
• En aquellos casos en que la inclusión puede resultar nociva al periodonto o a los
dientes adyacentes.
• La existencia de inclusión en pacientes con rebordes aparentemente edéntulos, en
los cuales se va a colocar una prótesis.
• En casos de coexistencia de la inclusión con quistes o tumores maxilares para evitar
los cambios histológicos hacia la malignidad de las lesiones.
• Persistencia de infecciones frecuentes asociadas a los dientes incluidos.
• Cuando se produzca reabsorción interna o caries en un diente no erupcionado.
• En caso de coexistencia de una inclusión con dolor inexplicado en un maxilar, la
cabeza o el cuello.
• Cuando la inclusión se presenta en pacientes que vayan a ser sometidos a radiación
de los maxilares y tejidos blandos faciales.
• En caso de determinarse que el diente incluido no podrá cumplir nunca una función
útil. (http://www.aaoms.org)
5.3.3. Colocación del diente en la arcada
A pesar de todos los posibles motivos que nos pueden inducir a la abstención
terapéutica o a la extracción, en principio, todos los dientes incluidos con valor estético
o funcional se deben intentar colocar en la arcada dentaria, siempre y cuando ello no
exija maniobras peligrosas para el paciente y para los dientes vecinos. Recordaremos

30
que para colocar un diente incluido en la arcada, disponemos principalmente de tres
modalidades terapéuticas:
1. Alveolectomía o alveolotomía conductoras.
La alveolectomía conductora consiste en la exposición permanente de la corona
dentaria, previa exéresis de los tejidos y los obstáculos que alteran la erupción y nos
limitamos a dejarle el camino libre para que vaya a su correcta posición en la arcada
dentaria.
Esta técnica tiene su indicación en inclusiones leves, si la erupción está retardada y
siempre que radiológicamente se compruebe una dirección correcta de la erupción. La
alveolectomía conductora, pues, simplemente facilita la erupción dentaria, y es un buen
procedimiento en niños, en los que, por su edad, no está recomendada la tracción
ortodóncica directa, por ejemplo, en el canino antes de los doce años o en los incisivos
antes de los diez años. Para aprovechar la fuerza eruptiva fisiológica es recomendable
hacer la exposición quirúrgica del diente apenas se diagnostica la dificultad a la
erupción espontánea. Esto suele suceder a partir de los 6 a 12 meses del momento en
que el diente debería haber erupcionado en la arcada maxilar. (Gay, Cosme, 2004:535)
2. Trasplante dentario.
Traslado de un diente de una posición a otra de la boca y son una alternativa de
tratamiento de los dientes incluidos, que se encuentran en una posición desfavorable, y
no como un sustituto a la fenestración y posterior tracción ortodóncica y constituyen
una alternativa para los pacientes que por motivos sociales o económicos, no desean
emplear dicha terapia (Ver anexo 1). El éxito del trasplante depende del estado del
periápice en crecimiento, se exodoncia el diente temporal conservado las corticales y
se amplía el alveolo de forma que acomode la raíz del diente definitivo, a continuación
eliminamos todo el tejido blando que pueda persistir. Luego se expone el diente por
vía vestibular o palatina de la forma más atraumática posible se introduce en la cavidad
y se posiciona ligeramente en oclusión se lo mantiene mediante suturas o ferulización,
el diente trasplantado suele tener estabilidad total hacia 4 semanas se debe tener
cuidado en no dañar el ligamento periodontal sin embargo a largo plazo suele
presentarse rizolísis. (Guillermo, Raspall, 1994:200)

31
3. Métodos quirúrgico-ortodóncicos:
-Fenestración dentaria y tratamiento ortodóncico.
-Fenestración con reubicación dentaria y posterior tratamiento ortodóncico. (Gay,
Cosme, 2004:501)
5.4. Tratamiento quirúrgico-ortodóncico de los dientes incluidos.
Son aquellos procedimientos en los que se combina la cirugía y la ortodoncia, con el fin
de colocar un diente en su posición normal. En principio, se debe procurar colocar en la
arcada todo diente incluido con valor estético y funcional; para ello la combinación de
cirugía y ortodoncia es el método ideal, siempre y cuando pueda crearse el espacio
necesario para la ubicación de dicho diente. La cirugía debe lograr la visualización del
diente incluido, para poder proceder posteriormente a su tracción ortodóncica.
(http://www.miscielo.com/dientes inclusión /doc.)
El tratamiento quirúrgico debe ser conservador, salvando la mayor cantidad de mucosa
o fibromucosa, tejido óseo, dientes vecinos y papilas interdentarias. Es muy importante
que el cirujano respete las zonas donde podrían provocarse reabsorciones radiculares
irreversibles, y para ello lo primordial es conservar los tejidos dentarios, lo que permitirá
la recuperación periodontal necesaria para la buena vitalidad y estabilidad futura del
diente. En principio cuando un diente no ha erupcionado pero se encuentra en una
posición favorable, debemos confiar en su capacidad eruptiva, no obstante será
preciso:
-Eliminar cualquier obstáculo, mucoso, óseo o dentario existente (extracción de los
dientes temporales que aún no han sido exfoliados con la presencia del diente
permanente incluido). En ocasiones la extracción de los dientes temporales se efectúa
unas semanas antes para ganar encía queratinizada que será necesaria para hacer un
colgajo de reposición apical.
-Hacer una alveolotomía o una alveolectomía conductora.
-Si el segundo premolar está incluido, casi siempre estará indicada su exodoncia.

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-Si un diente no ha erupcionado y está en una posición desfavorable han producido
una pérdida de su fuerza eruptiva y su impactación, el caso exigirá un tratamiento
combinado de ortodoncia y cirugía.
Existen diferentes sistemas de anclaje adaptables en función de la situación, grado de
inclusión, así como la anatomía de la retención dentaria. El protocolo de adhesión de
los elementos de anclaje en los dientes incluidos, tanto si empleamos la técnica
quirúrgica cerrada o submucosa, como la técnica abierta, ya sea fenestración o colgajo
de reposición, es muy similar al del cementado convencional de brackets sobre dientes
erupcionados, siendo fundamental realizar una buena exposición visual del diente
incluido en preoperatorio, con el objeto de poder realizar la adhesión del sistema de
anclaje en las mejores condiciones posibles.
Existen varios factores que condicionan el resultado del tratamiento quirúrgico-
ortodóncico:
 Edad del paciente en general ira dirigido a pacientes jóvenes aunque puede
realizar se en pacientes adultos si las condiciones locales y de la pieza incluida
lo permiten. En estos casos hay que tener en cuenta que el tratamiento debe
realizarse con la mayor lentitud que en pacientes jóvenes.
 Integridad morfológica de la pieza.
 Espacio disponible en el maxilar para su recolocación.
 Relación del diente incluido con el reborde alveolar.
 Posición en los planos vertical y sagital del diente incluido
 Espacio del ligamento periodontal: debe ser visible en toda la superficie de la
raíz. (Navarro. Vila, Carlos, 2008:33)
Los métodos ortodóncico-quirúrgicos son:
5.4.1. Fenestración dentaria y tratamiento ortodóncico.
En primer lugar se realiza la fenestración del diente incluido, es decir, la eliminación
adecuada de hueso y mucosa alrededor del diente, con el fin de liberar y visualizar la
corona para poder cementar un botón o bracket. Con este medio de tracción se activa
el diente que se irá colocando en su posición correcta en la arcada con la técnica de
ortodoncia pertinente.

33
La cirugía localiza el diente incluido y deja descubierta una porción suficiente de su
corona que nos permite fijar un medio de tracción; asimismo, debe proporcionar unos
tejidos duros y blandos que hagan posible que este diente sea funcional.
5.4.2. Fenestración con reubicación dentaria y posterior tratamiento
ortodóncico.
En este caso se añade un pequeño movimiento quirúrgico que favorezca la
visualización de la corona y facilite el tratamiento ortodóncico.
Así pues el tratamiento ortodóncico-quirúrgico se basa fundamentalmente en la
fenestración del diente incluido, la colocación de un medio de tracción (bracket, banda
ortodóncica, etc.) y el tratamiento ortodóncico que precisará de la tracción con
ferulización normalmente de todo el maxilar, y fuerzas ligeras y continuas de entre 30 y
60 gramos.
Normalmente se utiliza aparatología fija, aunque algunos emplean aparatología
removible (placa con resortes). La aparatología removible tiene varios inconvenientes:
carecemos de un control tridimensional sobre el diente, no se puede aplicar una fuerza
constante, resulta incómoda, depende de la cooperación del paciente y generalmente
debe terminarse el caso con aparatología fija.
El ortodoncista debe participar activamente en la planificación del caso, ya que
debemos saber si tenemos el espacio suficiente para colocar el diente en la arcada o si
deberemos proceder de alguna forma para obtenerlo. No podemos por tanto aplicar un
tratamiento de este tipo sin el consenso entre el cirujano bucal y el ortodoncista. (Gay,
Cosme, 2004:543)
Los resultados del tratamiento ortodóncico suelen ser satisfactorios, sin embargo existe
un pequeño porcentaje de complicaciones como son: perdida de la sensibilidad pulpar,
resorción radicular, perdida de hueso maxilar y retracción gingival. (Navarro. Vila,
Carlos, 2008:33)

34
5.5. Complicaciones.
Las complicaciones más comunes son de índole infecciosa, debidas la mayoría de las
veces al secuestro de fragmentos óseos, necrosados por un excesivo calentamiento,
fruto de una refrigeración escasa, o bien de fragmentos libres de hueso no retirados
durante la fase de lavado e inspección al final de la intervención quirúrgica. El
tratamiento consistirá en antibioticoterapia oral o parenteral según la severidad del
cuadro, drenaje y legrado si es preciso. La formación de un hematoma palatino puede
causar dificultades en la curación de la herida y a menudo puede infectarse. Debe
prevenirse esta eventualidad efectuando la compresión de la fibromucosa palatina y
colocando una prótesis de acrílico recubierta en su interior con un acondicionador de
tejidos. (Archer, W, Harry, 1978:224)
La dehiscencia de la línea de sutura es una complicación que ocasiona considerables
molestias al paciente, dado que, además de la exposición del lecho quirúrgico, en la
cavidad ósea resultante tras la extracción se depositan restos alimentarios que pueden
conducir a la aparición de un cuadro de osteítis u osteomielitis.
La movilidad anormal de los dientes vecinos es casi constante en las primeras
semanas del postoperatorio, por la pérdida del soporte óseo (osteotomía y diente
incluido) y por la inflamación y demás procesos reparativos que acontecen en la zona
operatoria. Esta movilidad disminuye progresivamente con la cicatrización ósea pero

35
puede quedar una ligera movilidad remanente y un cierto grado de alveolitis con dolor
provocado por las variaciones térmicas. (Chiapasco, Mateo, 2004:150)
Entre las muchas complicaciones que pueden ocurrir después de la extracción de los
dientes incluidos o después de ella se pueden mencionar:
1. Trismo agudo que impide la masticación.
2. Fractura de la apófisis alveolar
3. Traumatismo o desplazamiento de los dientes vecinos, lo cual puede hacerles
perder su vitalidad y originar procesos infecciosos periapicales.
4. Lesiones en los labios, mejillas y mucosas por el uso de instrumental
5. Apertura del seno maxilar
6. Caída del diente dentro del seno maxilar
7. Comunicación con la cavidad nasal
8. Fracturas del maxilar superior o inferior.
9. Extensas laceraciones y tumefacción de los tejidos blandos.
10. Exposición exagerada de las raíces de los dientes vecinos que puede dar como
resultado la pérdida de esos dientes.
11. Un ápice empujado a la región submaxilar o al seno maxilar o al conducto
dentario inferior (Archer, W, Harry, 1978:228)
5.6. Cuidados.
En cuanto a las pautas postoperatorias, serán las mismas que en otras intervenciones
de Cirugía Bucal, la herida suele curar sin novedades cuando se ha hecho un
cuidadoso desbridamiento y cierre de las incisiones.

36
Se cita al paciente al cabo de una semana de la intervención quirúrgica, se retiran los
puntos de sutura y se comprueba la vitalidad de los dientes vecinos o que pudieron ser
traumatizados durante la manipulación quirúrgica.
Cualquier diente que no responda en este deberá ser controlado periódicamente, hasta
confirmar la pérdida de su vitalidad, lo que implicará hacer el tratamiento de conductos
pertinente. Es aconsejable hacer unas radiografías periapicales, no tanto para
confirmar la extracción completa del premolar, como para obtener una imagen sin
superposiciones que permita determinar el estado de las raíces de los dientes vecinos
(posible rizolisis) que estaban cubiertas por la corona del diente que se ha extraído.
Con aplicaciones frías en la cara se previene la tumefacción y el edema del
posoperatorio. Si se operó el paladar el paciente puede disolver pequeños trozos de
hielo en la boca para reducir toda la reacción inflamatoria que pudiera ocurrir. Por lo
general no son necesarios antibióticos si no habría infección o si no se ha entrado en el
antro ni en la cavidad nasal. (Laskin, M, Daniel, 1987:98)

37
Capítulo VI
6. Presentación del caso clínico.
Se ostenta el caso de una paciente de sexo femenino de 22 años de edad que acude
a la clínica de odontología de la Universidad Católica de Cuenca, su queja principal es
que una cavidad abierta de la pieza 46, ausencia clínica de la pieza 15, reportándonos
sin alteraciones de consideración. Deseando una recuperación estética de toda su
cavidad bucal, mostraremos los procedimientos de su terapéutica de este caso clínico
expuesto.
Dentro de los antecedentes personales de la paciente no presenta dolor de sus piezas
dentales, Al consultar al paciente durante el interrogatorio respondió que no se había
realizado ningún procedimiento quirúrgico recientemente, no presenta enfermedades
sexuales, cardiacas, gastrointestinales, tuberculosis y hepatitis. Tampoco presenta
alergias a anestésicos u otros medicamentos.
6.1. Análisis Intraoral.
Se observa en la arcada superior en el cuadrante superior derecho presenta caries en
las piezas 17, 16, 14, restauración en la pieza 13, ausencia clínica de la pieza 15. En el
cuadrante superior izquierdo presenta caries en la pieza 23, restauración en la pieza
27, un resto radicular de la pieza 25.
En la arcada inferior presenta en el cuadrante inferior izquierdo presenta caries en la
pieza 37, restauraciones en las piezas 36 y 35, endodoncia en las piezas 35 y 36. En el
cuadrante inferior derecho presenta restauración en la pieza 44, perdida de la pieza 45,
caries en la pieza 47 y en la pieza 46 presenta necrosis pulpar (Ver anexo 2).
Fig. # 8 Tomado de la historia clínica de la U.A.C.O.

38
6.2. Análisis Radiográfico.
Se observa la presencia de 30 piezas dentales de las cuales se observa un resto
radicular de la pieza 25, la pieza 15 está incluida, Tratamiento endodontico en las
piezas 35 y 36, y no se aprecia la presencia de otras alteraciones de consideración.
6.3. Fotografías.
Fotografía. # 1 Fotografía de frente tomado por Pascal
Benavides el 21-11-11
Fotografía. # 2 Fotografía de perfil tomado por
Pascal Benavides el 21-11-11
Radiografía. # 2 Radiografía panorámica tomada en la UACO el 12-12-11

39
Fotografía. # 3 Fotografía de perfil ¾
tomado por Pascal Benavides el 21-11-11
Fotografía. # 4 Fotografía oclusal tomado por Pascal
Benavides el 21-11-11
Fotografía. # 5 Fotografía oclusal derecha tomado
por Pascal Benavides el 21-11-11
Fotografía. # 6 Fotografía oclusalizquierda tomado por
Fotografía. # 7 Fotografía arcada superior tomado por
Fotografía. # 8 Fotografía arcada inferior tomado por

40
6.4. Diagnóstico del Caso Clínico.
Luego de realizar el análisis intraoral y radiográfico se decide realizar el siguiente plan
de tratamiento:
Operatoria Dental en las piezas 17, 16, 14, 23, 37, 46 y 47.
Endodoncia de la pieza 46 con un diagnóstico de necrosis pulpar realizándose una
necropulpectomia.
Prótesis fija desde la 24 a la 26.
Cirugía de la pieza 15 porque al realizar el análisis radiográfico panorámico y
periapical se observa la presencia del segundo premolar incluido el cual constituyo un
hallazgo radiográfico en la cual se realizaran la respectiva intervención quirúrgica.
6.5. Ejecución del tratamiento se siguió el siguiente tratamiento.
6.5.1. Fase 1 Operatoria Dental las caries que presentan se limitaron al esmalte
y tuvieron un diagnostico favorable.
6.5.2. Fase 2 Endodoncia al realizarla se dio una complicación ya que en los
conductos mesio-lingual y vestibular al momento de tomar la radiografía se
pudo observar la fractura de la lima en el ½ aplical las cuales no se
pudieron retirar por no disponer de un equipo de ultrasonido, se procedió a
instrumentar y obturar los conductos radiculares, se le recomendó realizar
controles radiográficos cada tres meses por 2 años.
6.5.3. Fase 3 Prótesis fija se realizar una prótesis fija en metal porcelana y se
procede a talla las piezas 24 y 26, luego se toma la impresión con silicona
de adhesión y alginato, se elaboran y colocan los provisionales, se realizan
las pruebas respectivas y se procede a su respectiva instalación.
6.5.4. Fase 4 Cirugía se procede a realizar el siguiente protocolo de un Premolar
Superior desde una posición vestibular esta variedad, presenta
habitualmente menos complicaciones y su extracción quirúrgica resulta más
sencilla con mejor visión y acceso que en la posición palatina.
6.5.5. Procedimiento Luego de explicarle el procedimiento a la paciente y
cumpliendo todas las medidas de asepsia y teniendo todo el instrumental
necesario, el cirujano tiene que colocarse de pie frente al paciente de modo

41
que pueda mirar al interior de la boca, el sillón se elevara para que los
hombros del paciente estén a nivel del codo del cirujano, se coloca al
paciente en una posición reclinada de modo que el cirujano tenga una visión
directa del campo quirúrgico. También el cirujano debe estar a suficiente
distancia del paciente para poder controlar cuidadosamente la fuerza que se
ejerce con la mano, muñeca, brazo y hombro. (Costich, Emmett-Raymond,
White, 1974:80)
6.5.5.1. Anestesia.
La anestesia local a nivel de los nervios infraorbitarios y alveolar superior medio. Se
recomienda hacer además una infiltración en el fondo del vestíbulo bucal
correspondiente a los incisivos centrales derecho e izquierdo con el fin de bloquear las
conexiones entre los nervios infraorbitarios de ambos lados y para permitir colocar
adecuadamente los separadores sin producir dolor.
6.5.5.2. Incisión.
En este caso, existen dos incisiones distintas, ya conocidas y válidas igualmente para
facilitar el abordaje vestibular: la incisión de Neumann y la semilunar de Partsch. En
nuestra práctica, preferimos emplear la de Neumann. En caso de hacer la incisión
semilunar, siempre la efectuaremos a cierta distancia de la zona operatoria ya que si la
línea de sutura cae sobre el defecto quirúrgico creado en el hueso tras la extracción, la
aparición de las complicaciones como la dehiscencia o la infección de la sutura puede
infectar la cavidad ósea residual, esta incisión puede ser especialmente útil en el caso
de un premolar incluido que esté en una posición alta y que el paciente sea portador de
coronas o puentes en los dientes adyacentes, ya que no ocasiona retracción gingival ni
alteraciones periodontales, más frecuentes en el caso de emplear la incisión de
Neumann, para que esto suceda la parte más baja de la incisión debe estar a más de
0,5cm del margen gingival.
La incisión de Neumann la realizamos normalmente con dos descargas vestibulares
abiertas hacia distal. La incisión irá normalmente desde el primer molar derecho al
incisivo lateral situando las descargas en la zona correcta. Si debemos efectuar la
extracción de un único premolar superior, haremos la incisión de Neumann parcial con
sólo una descarga situada en la zona del primer molar del lado afecto. Algunos autores

42
recomiendan situar la descarga vestibular en el límite anterior de la inclusión, es decir,
desde el margen gingival del incisivo lateral hasta el fondo vestibular con un trazo que
se dirige hacia arriba y adelante. Esta incisión deja una cicatriz mucosa en una zona
muy visible pero da una buena visibilidad operatoria y el riesgo de retracción gingival
es escaso.
6.5.5.3. Disección del colgajo mucoperióstico.
Con el periostótomo levantaremos un colgajo de grosor completo, procurando no
lesionar la mucosa bucal, lo que viene facilitado por ser menos adherente que la
fibromucosa palatina.
Una vez expuesta convenientemente la superficie vestibular del maxilar superior,
intentaremos identificar el relieve de la corona del premolar aunque la presencia de
relieves en esta región puede ser engañosa; en ocasiones puede corresponder a las
raíces de los dientes adyacentes. Si despegamos un colgajo muy amplio y con
extensión hacia arriba, debe tenerse la precaución de no lesionar el tronco del nervio
infraorbitario, hay que tener en cuenta que la sección de alguna de sus ramas
terminales durante la incisión es inevitable aunque ello no acarrea nunca
consecuencias importantes.
Fig. # 9 Tomado de Cosme Gay tratado de Cirugía Bucal

43
6.5.5.4. Osteotomía.
Con la fresa redonda de carburo de tungsteno del n° 8, retiraremos el hueso que
recubre el diente que en muchas ocasiones es una cortical vestibular muy adelgazada
y de fácil eliminación. En ocasiones, se encontrará relativamente alto, lo que nos
obligará a ampliar la disección del colgajo mucoperióstico. Así pues el contacto con el
premolar incluido se establece rápidamente tras la perforación de la cortical ósea
externa; si no sucede así, es peligroso e inútil penetrar más profundamente.
Recomendamos ante esta eventualidad la realización de una ostectomía de la cortical
ósea que sirva de ventana (0,5 cm de diámetro) y prudentemente iremos buscando,
con la fresa a baja velocidad, el diente incluido.

44
Debemos liberar la corona dentaria en toda la superficie expuesta por vestibular y las
dos caras proximales. La exposición debe ser amplia para permitir un buen acceso a la
corona y al cuello del diente, pero sin perder el control de la fresa ya que si no con toda
seguridad produciríamos lesiones en las raíces vecinas. (Gay, Cosme, (2004):480)
6.5.5.5. Avulsión.
Habitualmente, la extracción del premolar en esta situación resultará sencilla.
Normalmente una vez expuesta la corona se extrae el premolar aplicando un elevador
recto entre éste y el lecho óseo mediante ligeros movimientos de rotación. La laxitud
del hueso del maxilar superior facilita la introducción del elevador, movilizando el diente
y produciendo su extracción. Todas estas maniobras deben ejecutarse prudentemente,
evitando la presión sobre los dientes vecinos y sobre el fino hueso que los cubre. Así
se evita que estos dientes se luxen, se desplacen o se lesionen
6.5.5.6. Lavado y sutura.
Retiraremos los restos del saco pericoronario irrigando siempre con abundante suero
fisiológico, regularizaremos los bordes óseos y tras una última inspección,
procederemos a la reposición del colgajo y realizamos puntos de sutura discontinuos
(Gay, Cosme, 2004:483)
Fotografía. # 9 tomada por Pascal Benavides el 07-05-12

45
6.5.5.7. Recomendaciones.
A la paciente se le recomendó seguir las siguientes indicaciones:
- Mantener una dieta blanda por una semana.
- Evitar realizar esfuerzos físicos por las próximas 24 horas.
- Aseo minucioso mediante enjuagues bucales 2 veces al día por 2 minutos por
una semana.
- No escupir ni salivar.
- No sonarse la nariz.
6.5.5.8. Medicación.
Se le receto los siguientes medicamentos:
- #21 Dicloxacilina de 500mg c/d 8 por 7 días.
- #09 Ibuprofeno de 600mg c/d 8 por 3 días.
6.5.5.9. Resultados y Retiro de Puntos.
A los 8 días de realizada la cirugía se procedió al retiro de puntos de sutura,
observándose una cicatrización del completa área de la cirugía, sin la perdida de
vitalidad de las piezas vecinas y con la total ausencia de molestias, dolor e inflamación
en el área intervenida.
Fotografía. # 10 Fotografía tomada por Pascal Benavides el 07-05-12

46
6.6. Cronograma de trabajo.
21 de Noviembre del 2011 apertura de la Ficha de Diagnóstico, realización de la
profilaxis, toma de las fotografías respectivas y firma del consentimiento informado.
28 de Noviembre del 2011 realización de las Operatorias de las piezas 17 y 16.
05 de Diciembre del 2011 realización de las Operatorias de las piezas 14 y 23.
12 de Diciembre del 2011 toma de la radiografía panorámica.
30 de Enero del 2011 conformación de la cavidad de la necropulpectomia.
13 de Febrero del 2012 Tope aplical de los conductos radiculares distal y mesio-
lingual, vestibular y Conductometria de los conductos radiculares distal y mesio-lingual,
vestibular.
05 de Marzo del 2012 Conometria de los conductos radiculares distal y mesio-lingual,
vestibular.
12 de Marzo del 2012 Obturación de los conductos radiculares distal y mesio-lingual,
vestibular.
16 de abril de 2102 Operatoria de la pieza 37.
23 de Abril del 2012 Operatoria de las piezas 46 y 47.
Fotografía. # 11 tomada por Pascal Benavides el 14-05-12

47
30 de Abril de 2012 Exodoncia del resto radicular de la pieza 25.
07 de mayo de 2012 Cirugía de la pieza 15 que se encuentra incluida.
14 de mayo de 2012 Evaluación de cirugía y retiro de puntos.
28 de mayo de 2012 Tallado de la piezas 24 y 26 para la prótesis fija.
28 de mayo de 2012 Toma de impresión preliminar y enserado diagnóstico.
04 de junio de 2012 Toma de impresión definitiva con silicona de adhesión de las
piezas 24 y 26 con hilo de retracción para la prótesis fija.
11 de junio de 2012 prueba en metal de la prótesis fija.
18 de junio de 2012 prueba de biscocho de la prótesis fija.
02 de julio de 2012 instalación de la prótesis fija, recomendaciones, profilaxis y dada
de alta.
6.7. Discusión.
Para la realización de esta investigación se pudo comprobar que la inclusión de los
premolares es un hecho poco habitual ya que son más frecuentes los terceros molares
y caninos, con una prevalecía del segundo molar superior con un 3.0%.
En el presente estudio el grupo de edad más afectado se encontró en los pacientes de
16-30 años con 57%, el sexo más afectado es el femenino 58%.
El 40% de las inclusiones de los premolares parecen relacionarse con una
malformación, mal posición o falta del espacio mandibular o maxilar; causas
hereditarias; en raras ocasiones, la presencia de dientes supernumerarios, quistes u
odontomas pueden obstaculizar su descenso, y más raramente aun, la ausencia del
espacio en la arcada puede causar una retención vestibular del elemento dentario,
también se puede deber a patología quística y tumoral debido a que es el último diente
en erupcionar sin contar a los terceros molares.
Sin embargo, cabe remarcar que en los mecanismos de la inclusión suelen intervenir
diversos factores dependiendo del diente de que se trate. La técnica quirúrgica que se
utiliza, en este casos fue el abordaje vestibular, se levantó un colgajo, la exposición de

48
la corona, la odontosección y su localización, se realizó la separación de su porción
coronal y la exéresis de la porción radicular o puede realizarse un tratamiento
quirúrgico-ortodóncico de los dientes incluidos cuando el diente tiene un gran valor
estético y exista la posibilidad de traicionarlo para devolverlo a su posición normal en la
arcada. Se puede realizar un abordaje por palatino aunque este es más complicado y
traumático.
Para asegurar la validez de este estudio los hallazgos radiográficos fueron
corroborados con los hallazgos clínicos del odontograma presente en la ficha clínica
que fue obtenido como parte del proceso de valoración de los pacientes. La única
complicación que existió fue la limitada información bibliográfica al respecto de los
premolares incluidos ya que la mayoría se refiere a los caninos, terceros molares sin
embargo aparte de esto se pudo logar una buen investigación de este tema.

49
Capítulo VII
7. Conclusiones.
Una vez finalizada mí investigación “DIENTES INCLUIDOS EN EL PALADAR,”
planteare las conclusiones a las que he llegado por medio del desarrollo del trabajo
correspondiente.
 La mayor frecuencia de pacientes con dientes incluidos se ubicó en el grupo de
edades entre 16 y 30 años y en el sexo femenino.
 Aproximadamente la mitad de los dientes incluidos correspondió a los terceros
molares inferiores, por lo que la mayor frecuencia de estos se ubicó en la
mandíbula región inferior.
 El tratamiento de elección en la mayoría de los casos fue la avulsión quirúrgica
envés de la abstención.
 El diagnóstico de inclusión debe basarse en un examen clínico y radiológico.
 El tratamiento quirúrgico se aconseja realizarlo en pacientes jóvenes debido al
menor riesgo de causar complicaciones, sin que esto diga que no se realice en
adultos.
 Con el uso de medios diagnósticos radiográficos (Rx periapical, panorámica),
se pueden determinar la posición de los dientes y su relación con las
estructuras anatómicas vecinas.
 Se sugiere continuar investigando para encontrar métodos sencillos y fiables
para él diagnóstico de estas retenciones en el periodo de dentición mixta.

50
Bibliografía:
 Archer, W, Harry, (1978), Cirugía bucal. Atlas pasó por paso de Técnicas
Quirúrgicas, Tomo I. Segunda Edición, Editorial Mundi Castellana, Buenos
Aires.
 Costich, Emmett-Raymond, White, (1974), Cirugía Bucal, Editorial
Interamericana, México.
 Chiapasco, Mateo, (2004), Cirugía Oral, Editorial MASON, Barcelona.
 Gay, Escoda, Cosme, (2004) Tratado de Cirugía Bucal, Tomo I, Editorial
ERGÓN, Madrid.
 Kruger, O, Gustav, (1978) Tratado de Cirugía Bucal, Cuarta Edición, Editorial
 Laskin M, Daniel, (1987), Cirugía Bucal y Maxilofacial, Editorial Panamericana,
Buenos Aires.
 Navarro Vila, Carlos, (2008), Cirugía Oral, Editorial ARAN, Madrid.
 Raspall, Guillermo, (1994), Cirugía Oral, Editorial Panamericana, Madrid.
 Shafer, William, (1977), Tratado de Patología Bucal, Tercera Edición, Editorial
 Wait, Daniel E, (1978), Libro de Cirugía Bucal Práctica, Editorial Continental,
México.
Internet:
 Criterios de extracción de dientes incluidos disponible en: http://www.aaoms.org
 Manejo quirúrgico y ortodóncico de los caninos superiores disponible en:
http://www.miscielo.com/dientesinclusión/doc.
 Revista odontológica mexicana prevalencia de inclusión dental y patología
asociada en pacientes disponible en: http://www.medigrafig.com.

51
Anexos:
Tomado de http://w w w .miscielo.com/dientesinclusión/doc.
Anexo 1

52
Protocolo.
Justificación del tema a investigarse.
A nuestros servicios acuden diariamente pacientes con signos y síntomas de retención,
inclusión, impactación dentaria, o se realiza el hallazgo accidentalmente durante el
examen clínico o en radiografías de rutina, nos motivó a realizar este estudio dado que
bebemos conocer cómo proceder a tratar este tipo de problemas clínicos que puede
provocar una serie de secuelas que van desde la perdida de espacio en el arco para su
correcta erupción, hasta la reabsorción radicular de dientes vecinos.
Los resultados de este estudio pueden indicar que los dientes permanentes son
susceptibles a tener reabsorción radicular aun en ausencia de factores sistémicos
cuando cierta presión es aplicada a sus raíces, ya que los dientes reabsorbidos nunca
padecieron dolor, los pacientes no pudieron detectar esta situación hasta que la
extensión del daño fue irreversible.
La literatura señala que de todas formas, la inclusión total de los premolares es rara, ya
que casi siempre llegan a erupcionar aunque sea en malposición. Generalmente, las
inclusiones se clasifican en tres tipos:
Inclusión ósea: caracterizada por inclusión completa del diente en el tejido óseo.
Inclusión submucosa: ocurre cuando un diente está en el interior del tejido óseo,
excepto una parte de la corona cubierto por fibromucosa.
Semi-incluido: ocurre cuando un diente rompió la fibromucosa que lo recubría pero no
terminó la erupción.
Los premolares inferiores suelen hacerlo a través de la cortical lingual, mientras que los
superiores acostumbran a hacerlo por palatino. También puede presentarse la
inclusión de los premolares inferiores en la proximidad del reborde mandibular La
complicación más frecuente e importante de los premolares incluidos, es la formación
de un quiste folicular, que suele exteriorizarse rápidamente a través de la cortical
externa. Sin embargo, los quistes dentígeros originados en los premolares incluidos, no
suelen alcanzar las proporciones de los originados en los caninos o los terceros
molares incluidos, es necesario realizar un tratamiento adecuado para evitar que se
produzcan que se produzcan complicaciones mayores en cual debe estar apoyado en
un buen examen clínico y radiográfico.

53
Objetivo general.
Saber cómo diagnosticar de los dientes incluidos en nuestros pacientes, así como
cuáles son las opciones mejor terapéuticas para no lesionar los tejidos que rodean al
diente incluido.
Objetivos específicos.
a. Determinar la frecuencia de pacientes con dientes incluidos.
b. Identificar los factores que producen la impactación de los dientes.
c. Determinar la incidencia de la inclusión dentaria según el sexo.
d. Cuál es el tratamiento más utilizado para las inclusiones.
e. Cuáles son los métodos de diagnóstico más efectivos para detectar las
inclusiones.

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