Este documento describe las dislipidemias, alteraciones en los niveles de lípidos en la sangre que aumentan el riesgo de enfermedades cardíacas y pancreatitis. Explica los diferentes tipos de lipoproteínas y sus funciones, así como las causas primarias y secundarias de las dislipidemias. También detalla los valores lípidos óptimos y las opciones de tratamiento farmacológico, incluidas las estatinas, fibratos, resinas y ácido nicotínico.

1. DISLIPIDEMIA Dr. Cohen Eduardo Servicio de Endocrinologia Clinica Reina Fabiola

2. DISLIPIDEMIA Los lipidos son un grupo de moleculas insolubles en solventes acuosos, que forman complejos con proteinas constituyendo las lipoproteinas Los lipidos cumplen funciones importantes en el organismo : -componentes de las membranas celulares - precursores de hormonas esteroideas - precursores de acidos biliares

3. Lipoproteinas Las apolipoproteinas ( componente proteico de las lipoproteinas ) : solubilizan lipidos en el plasma y vectorizan el metabolismo de las lipoproteinas Se unen a receptores y modifican la actividad de enzimas involucradas en el metabolismo de los lipidos

4. Tipos de lipoproteinas Baja densidad ( ldl ) :contiene APO B-100 Alta densidad ( hdl ) contiene APO-AI Muy baja densidad (vldl ) contiene APO-B100, APO E , Y APO C LDL :contienen 60-70% col total ( riesgo coronario) HDL :contienen 20-30% col total VLDL :contienen 10-15% col. total

5. LIPOPROTEINAS LIPOPROT. ORIGEN C. LIPIDICA -QUILOM. - INTEST. - TRIGLIC. -VLDL - HEPAT. - TRIGLIC. -IDL - CATAB. - TRIG.+ COL VLDL -LDL - CATAB. - COLEST. IDL -HDL - HIGADO - COLEST.+FOSF.

6. CLASIFICACION DE FREDRICKSON FENOT. LP COL. TRIG. ATEROG. I Q N o + ++++ - IIA LDL ++ N +++ IIB LDL VLDL ++ ++ +++ . III IDL ++ +++ +++ . IV VLDL N o + ++ + . V VLDL Q + ++++ +

7. DISLIPIDEMIA Con el nombre de dislipidemia se agrupa a un conjunto de alteraciones lipidicas que se caracterizan por el aumento y/o disminucion ,( lo que es mucho menos frecuente), de una o varias lipoproteinas. importancia : expone a dos enfermedades: aterosclerosis : aumento de ldl y colesterol pancreatitis : “ de vldl y trigliceridos .

8. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR DIABETES TABAQUISMO HIPERTENSION SEDENTARISMO OBESIDAD CENTRAL ANTECEDENTES FLIARES DE ENF. CARDIACA EDAD : HOMBRES MAS DE 45 AÑOS MUJERES : MENOPAUSIA HDL COLESTEROL – DE 35 MG/DL

9. CATEGORIAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR BAJO : - DE 2 FACTORES DE RIESGO ALTO : 2 O MAS FACTORES DE RIESGO

10. SINTOMAS Y SIGNOS DE PRESENTACION XANTOMAS : incluyen los siguientes a- eruptivo: pequeñas vesiculas llenas de liquido lactescente, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen subitamente en regiones gluteas , codos y rodillas b- tuberoso : lesiones de tipo nodular ubicadas en la piel de codos y rodillas c- tendinoso : nodulos de diversos tamaños que se localizan en los tendones extensores de los dedos de la manos , tendones de aquiles, aponeurosis plantar , etc. d- palmar : variedad de xantoma eruptivo localizado en los pliegues de flexion de las manos.

11. XANTOMAS ERUPTIVOS

12. XANTOMA TENDINOSO

13. XANTOMAS TUBEROSO Y TUBEROERUPTIVO

14. XANTOMA PALMAR

15. XANTELASMAS : manchas amarillentas planas o ligeramente elevadas, ubicadas en la piel de los parpados

16. SINTOMAS Y SIGNOS DE PRESENTACION Corazon : enfermedad coronaria y valvulopatia Gastrointestinal : hepatoesplenomegalia y esteatorrea Renal : enfermedades renovasculares Ojos : linea blanca que circunda por dentro el margen de la cornea , en forma completa o incompleta

17. ARCO CORNEAL

18. CLASIFICACION SEGÚN FENOTIPO Hipercolesterolemia aislada :elevacion ldl Hipertrigliceridemia aislada: “ trig. Hiperlipidemia mixta : elevacion de ldl y trig. Col hdl bajo aislado : disminucion de hdl

19. Clasificacion etiopatogenica Primarias geneticas : 4% del total Secundarias : 96 % del total

20. HIPERLIPIDEMIAS PRIMARIAS Son a menudo hereditarias, no relacionadas con la dieta , drogas o afecciones concomitantes Los defectos en el metabolismo producen concentraciones elevadas de colesterol ldl o de trigliceridos o de ambas , con hdl bajo

21. HIPERLIPIDEMIAS PRIMARIAS HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS Cursan con ldl elevadas ( 2-4 veces del normal ), colesterol total entre 300 y 450 mg/dl . En estas las concentraciones de colesterol ldl estan anormalmente elevadas debido a los defectos que ocurren en los receptores a ldl o en la sintesis de ldl. Mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis prematura Se caracterizan por xantomas tendinosos Hipercolesterolemia fliar heterocigota. Hipercolesterolemia fliar homocigota Hipercolesterolemia poligenica

22. HIPERLIPIDEMIAS PRIMARIAS ALTERACION DEL METABOLISMO DE HDL ( HDL BAJO , 23-27 MG/DL ) Mayor riesgo de enfermedad cardiaca. Cursa con xantomatosis , hepatoesplenomegalia, opacidades corneanas Hipoalfalipoproteinemia fliar

23. HIPERLIPIDEMIAS MIXTAS PRIMARIAS Cursan con colesterol entre 300-600 mg/dl y trigliceridos entre 400-800 mg/dl. Cursan con xantomas palmares y tuberoeruptivos. Hiperlipidemia tipo III (disbetalipoproteinemia fliar )

24. HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIA Cursan con trigliceridos de hasta 900 mg/dl . Riesgo de pancreatitis Hipertrigliceridemia endogena fliar

25. HIPERLIPIDEMIA SECUNDARIA Relacionadas con aumento de colesterol -dieta rica en acidos grasos saturados -hipotiroidismo -colestasis - anticonceptivos orales - enfermedad hepatica cronica - sindrome nefrotico - sindrome de cushing

26. HIPERLIPIDEMIA SECUNDARIA Relacionadas con aumento de trigliceridos - dieta rica en h. de carbono -alcohol -embarazo - diabetes mellitus - insuficiencia renal cronica - pancreatitis - glucocorticoides - estrogenos - diureticos

27. VALORES OPTIMOS DE LIPIDOS Colesterol ldl ( mg/dl ) menos de 100 optimo colesterol hdl ( mg/dl ) mas de 40 optimo colesterol total ( mg/dl ) menos de 200 optimo trigliceridos ( mg/dl ) menos de 150 deseable

28. TRATAMIENTO Medicamentos que interfieren la absorcion intestinal de grasas Medicamentos que interfieren la sintesis y/o transporte de lipidos Medicamentos que inhiben la hmg-coa reductasa Inhibidores selectivos de la absorcion de colesterol

29. INTERFIEREN LA ABSORCION INTESTINAL DE GRASAS SECUESTRADORES DE ACIDOS BILIARES (RESINAS) Efectivas para disminuir ldl-c Aumentan levemente hdl-c No son adecuadas en caso de hipertrigliceridemia Util la combinacion con estatinas Sintomas gastrointestinales: estreñimiento y dispepsia. Pueden disminuir la absorcion de otros farmacos (digoxina, tiroxina , diureticos , acido folico y vitaminas liposolubles ). Dosificacion : se toma dos veces por dia con las comidas , se presenta en sobres con 4 g. de colestiramina

30. INTERFIEREN LA SINTESIS Y/O TRANSPORTE DE LIPIDOS FIBRATOS Hiperlipidemia combinada (hipercolesterolemia leve o moderada, con aumento de ldl-c y bajo hdl-c e hipertrigliceridemia ) Reducen efectivamente trigliceridos, aumentan hdl-c, y bajan ldl-c. Se los puede combinar con resina, niacina o estatina ( mayor riesgo de miopatia ) Efectos colaterales : pirosis , nauseas, diarrea, debilidad muscular, perdida de la libido e impotencia Contraindicacion absoluta : disfuncion hepatica o renal severa, patologia vesicular. Elevacion de transaminasas ( control de enzimas hepaticas ) Dosificacion : bezafibrato 200-400 mg , ciprofibrato 100-300 mg, fenofibrato 200-300 mg , gemfibrozil 600-900 mg-

31. INTERFIEREN LA SINTESIS Y/O TRANSPORTE DE LIPIDOS ACIDO NICOTINICO ( NIACINA ) Disminuye ldl-c y tg y aumenta hdl-c Se lo puede combinar con fibrato, estatina ( mayor riesgo de miopatia o de disfuncion hepatica cuando se administra con estatina) Efectos colaterales : rubefaccion y sintomas gastrointestinales, ademas prurito , hepatotoxicidad , hiperuricemia , hiperglucemia. Contraindicacion absoluta: enfermedad hepatica cronica, y relativa : diabetes mellitus , gota, puede potenciar los efectos de los antihipertensivos Controlas las enzimas hepaticas, glucemia y uricemia Dosificacion : comprimidos de 250-500 mg , 1 x dia.

32. INHIBEN LA HMG-COA REDUCTASA ESTATINAS Eficaz en la disminucion de ldl-c y col total Eficacia moderada para disminuir trigliceridos y aumentar hdl-c. Se pueden combinar con resinas , niacina ( mayor riesgo de miopatia y de disfuncion hepatica ) , con fibratos ( mayor riesgo de miopatia )y con inhibidores selectivos de la absorcion de colesterol (ezetimibe ) Elevacion de transaminasas, contraindicado en enfermedad hepatica aguda o cronica Controlar enzimas hepaticas antes del tratamiento y periodicamente. Dosificacion : atorvastatin 10-80 mg/dia , fluvastatin 10-40 mg , lovastatin 10-80 mg , pravastatin 10-40 mg , simvastatin 10-40 mg.

33. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA ABSORCION DE COLESTEROL EZETIMIBE Inhibidor potente y selectivo de la absorcion del colesterol , bloquea la absorcion del colesterol proveniente de las fuentes biliares y de las dietas e inhibe el transporte del mismo a traves de la pared intestinal Generalmente es co-administrado con estatinas

34. SELECCIÓN DE FARMACOS HIPERCOLESTEROLEMIA Primera eleccion : estatina-resina Alternativas niacina-fibrato-ezetimibe Tratamiento combinado: resina+estatina,resina+niacina,estatina+fibrato( con precaucion ) , estatina +ezetimibe

35. SELECCIÓN DE FARMACOS HIPERLIPIDEMIA COMBINADA Primera eleccion : fibrato, niacina, estatina Tratamiento combinado : resina + fibrato, resina + niacina, fibrato + niacina, estatina + fibrato , estatina + niacina.

36. SELECCIÓN DE FARMACOS HIPERTRIGLICERIDEMIA Primera eleccion : fibrato, niacina Alternativa : estatina Tratamiento combinado : fibrato + niacina, fibrato + estatina