Este documento describe la importancia de las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular y su alta prevalencia. Define las dislipemias y explica cómo se identifican y clasifican el riesgo. Finalmente, detalla las opciones de tratamiento no farmacológico y farmacológico como estatinas, ezetimiba y fibratos, incluyendo sus mecanismos de acción, dosis, efectos adversos y contraindicaciones.

1. DISLIPEMIAS
Asistente de Clínica Dra. Mercedes Piñeyro
Prof Agregada Dra: Beatriz Mendoza

2. Dislipemia: Importancia
URUGUAY:
Desde hace 45 años las enfermedades cardiovasculares ocupan
el primer lugar como causa de muerte
 36% del total de las defunciones en el año 1999.
 La tasa de mortalidad en 1999 fue de 330 por 100.000
USA
1/3 Muertes por enfermedad vascular aterosclerotica

3. Dislipemia: Importancia
Dislipemia
Factor de riesgo mas prevalente y modificable para
aterosclerosis
Afecta uno de cada dos adultos en USA
Tratamiendo adecuado
 Reduce riesgo de muerte cardiavascular, IM no fatal, stroke,
revascularizacion y ateriopatia periferica
 25-50%
Solo 20% colesterol controlado

4. Dislipemia: Definicion
Alteracion del metabolismo lipidico
Colesterol total aumentado
LDL aumentada
TG aumentados
Lp (a) aumentada
HDL bajo
Predominancia de LDL pequenias y densas

5. Dislipemia: Prevalencia
Uruguay
2006 un estudio observacional transversal 1.241 pacientes > 19
años (Hospital de Clinicas y CASMU) criterios ATP III
Resultados
Lopes et al, BIOMEDICINA, 2006, 2 (3) - 222-228

7. Dislipemia: Prevalencia
USA
50% dislipemia
Mayoria con enfermedad aterosclerotica vascular

8. Dislipemia:Tratamiento
Varios estudios randomizados, con pacientes tratados y
control (prevencion primaria y secundaria)
Disminucion de morbilidad y mortalidad cardiovascular
Mortalidad de cualquier causa
1% a 1% disminución de LDL-reduccion de riesgo

11. PASO 1: Identificar Dislipemia

12. A. Perfil lipidico
A. 9-12 hs de ayuno
B. Excluir causas secundarias
1. Dieta
2. Medicaciones
3. Alcoholismo
4. Diabetes
5. Hipotiroidismo
6. Sindrome Nefrotico
7. Enfermedad hepatica obstructiva
A. Identificar dislipemias genetica (col>300 mg/dl)

13. PASO 2: Estratificacion de riesgo

14. Alto riesgo: CI o equivaltentes
CI
DM
Enfermedad de arterias carotidas sintomaticas
AOC MMIII
Aneurisma aorta abdominal
Multiples factores de riesgo que confierenr un riesgo a 10
anios >20%

17. PASO 3: TRATAMIENTO

19. Cambios estilo de vida
Dieta (disminuye LDL aprox. 16%)
Lipidos 25-35%
 Grasa saturada<7%
 Grasa poliinsaturada: hasta 10%
 Grasa monosaturada: hasta 20%
 Disminuir trans a lo minimo
HC: 50-60% VCT
Cholesterol <200 mg/dl
Fibras 20-30 gramos dia
Esteroles/estanoles de plantas 2-3gm dia
Ejercicio
Dejar fumar

20. LOS INHIBIDORES DE LA HMG
COA REDUCTASA (ESTATINAS)
 rosuvastatina (5-40 mg/dia)
 atorvastatina(10-80 mg/dia)
 simvastatina(20-80 mg/dia)
 lovastatina(20-80 mg/dia)
 fluvastatina(40-80 mg/dia
 Está demostrado reducción de eventos coronarios con la
mayoria de las estatinas

21. Estatinas: mecanismo de accion
 inhibe competitivamente la HMG COA reductasa , que actua en la
biosíntesis hepatica de colesterol
 Al disminuir el colesterol intracelular
 aumento de la síntesis del receptor hepatico de LDL, con lo cual se aumenta la
absorción hepatica de colesterol.
 promueve estabilidad de placas de ateroma ya que aumenta la
síntesis de oxido nitrico,
 disminuye el deposito de lipidos extracelular y a nivel de los
macrofagos,
 mantiene la integridad de la capa fibrosa
 inhibe la secrecion de metalloproteinase-9 por los macrofagos
 restaura propiedades antitrombicas y vasodilatadores del endotelio
disfuncional.

22. Estatinas
Disminuye LDL 18-55%
Sube HDL 5-15%
Baja TG 7-30%

23. Dosis
Administrar de noche
pico de accion de la HMG-COA reductasa se ve alrededor de la
medianoche.
Efecto lipidico maximo se ve en 2-4 semanas
pedir un perfil lipidico para ajustar medicacion en 4-6 semanas.
Si LDL continua alta se debe aumentar dosis
nuevo perfil lipidico en 4-6 semanas.

24. Estatinas Contraindicaciones
 Contraindicaciones absolutas:
 Enfermedad hepatica activa o cronica
 Embarazo
 Lactancia
 Contraindicaciones relativas:
 Uso concomintante de ciclosporina, macrolidos,
antifungicos, inhibidores de la citocromo P-450
 Intolerancia previa a las estatinas por mialgias
 Altos niveles de transaminasas.
 Presencia de otros efectos adversos

25. Estatinas
No se metabolizan significativamente por la citocromo
CYP3A4 y no interaccionan con medicamentos que
compiten por la misma enzima
Fluvastatina
 Metabolizada mayormente a traves de isoenzima CYP2C9, con menor
riesgo interacciones farmacologicas
Pravastatina, Rosuvastatina
 No se metabolizan por citocromos

26. Estatinas: Efectos adversos (2-3%)
 Aumento de transaminasas hepaticas en 0.5-2%-
 Funcional hepático en 12 semanas de iniciado el tratamiento y anualmente posteriormente.
 Pacientes con enfermedad hepatica o aquellos con uso excesivo de alcohol o que reciben
medicacion hepatotoxica
 monitorizados con enzimas hepaticas mas frecuentemente (3-4 meses o si presenta síntomas).
 Si existe leve aumento de TGO/TGP (<3 veces sobre el limite superior de lo normal)
 re-checkear en 2-6 semanas. Leve aumento de transaminasas son generalmente transitorias y no es necesario
discontinuar el tratamiento
 Si las transaminasas aumentan >3 sobre el limite superior de lo normal
 se debe repetir
 si continuan elevadas >3 sobre lim superior de lo normal se debe suspender la estatina y re-checkear enzimas en
14 dias (deberia estar normales o casi normales).
 Cuando los niveles son normales se puede reiniciar el tratamiento con una dosis menor o con otra
estatina, que en general el aumento de las transaminasas no recurre.
 El uso en pacientes con enfermedades hepaticas cronicas debe balancearse riesgo/beneficio
aunque la FDA la lista como contraindicacion absoluta (ATP III).

27. Efectos adversos (2-3%)
 Miopatia: es todavía menos frecuente(0.1%) que la hepatotoxicidad.
 raros casos de rabdomiolisis, mioglobinuria y insuficiencia renal o muerte.
 Miopatia grave se ve generalmente con el uso concomitante de otras drogas a saber :
 Fibratos,
 Ciclosporina,
 Macrolidos (eritromicina y claritromicina),
 Antifungicos ( itraconazol y ketoconazol),
 HIV inhibidores de las proteasas,
 Verapamil,
 Amiodarona,
 Abuso de alcohol
 Mas frecuente en pacientes con comrbilidad (inmunosuprimidos, IR, diabetes de larga data).
 deben de ser monitorizados estrechamente.
 Estatinas NO deben administrarse en pacientes
 que reciben antifungicos o ciclosporina.
 Con insuficiencia renal
 No usar altas dosis de estatinas(con gemfibrozil no mas de 10 mg/d de simvastatina y en combinación con fibratos.
 Miopatia severa síntomas
 dolor muscular, fatiga muscular y dolor a la palpacion. Síntomas de mioglobinuria es orinas oscuras.
 Si existe sospecha clinica de miopatia se debe de medir CPK. Como aumento de CPK se vio en 30% de los
pacientes que recibian placebo no se recomienda checkearla si no existen síntomas

28. Estatinas: Efectos Adversos
 Otros efectos adversos:
 Cefaleas
 GI
 Diarrea
 Flatulencia
 Constipación
 Artralgias
 Rash
 prurito

29. Ezetimibe
 Inhibe la absorción en el intestino delgado de colesterol
 En general usado como terapia adyunvante con estatinas.
 Baja LDL 18%, y TG 8%; sube HDL 1%.
 Si se agrega a un tratamiento con estatinas produce
 disminución adicional de LDL del 25%,
 disminucion TG 14%
 aumenta la HDL 3%.
 Efectos maximos se ven en alrededor de 2 semanas.
 Dosis:
 10 mg con o sin comidas,
 puede ser administrado conjuntamente con las estatinas para un efecto incremental.
 No se necesita ajustar dosis en insuficiencia renal o hepatica leve.
 Contraindicaciones:
 uso combinado con estatinas en pacientes con enfermedad hepatica activa o aumento
inexplicado de transaminasas.

30. Ezetimibe:Efectos Adversos
Efectos adversos: Poco frecuentes.
Monoterapia:
 incidencia de aumento transaminasas
 miopatia o rabdomiolisis en estudios no hubo diferencia comparado con
placebo
Incisión en combinación con estatinas
 aumento de transaminasas >3 en 1.3% comparado con 0.4 % en aquellos
que empezaron solo con estatinas
GI

31. Hipertrigliceridemia: ATP III
TG altos
Altos borderline TG ALTOS TG MUY ALTOS
150-199 200-499 ≥500
Bajar TG<500 mg/dl
*Dieta muy baja lipidos
(<15% VCT) si TG>1000mg/dl
Lograr objetivo LDL Lograr objetivo LDL
*Cambios estilo vida
*Fibratos o Acido nicotinico
*Acidos grasos omega 3
Cambios estilo vida
Terapia para bajar TG no Lograr objetivo Chol. NO HDL Lograr objetivo LDL
indicada

32. Fibratos
 gemfibrozilo
 600 mg 30 minutos antes del desayuno y cena
 fenofibrato
 160 mg/ dia; dosis mas bajas 54 mg en pacientes con insuficiencia renal
y pacientes recibiendo estatinas,
 Disminuyen LDL 5-20% (pero puede aumentarlo si hay
hipertrigliceridemia severa.).
 Disminuyen TG 20-50%
 aumentan HDL 10-35%.
 Fenofibrato puede bajar LDL mas efectivamente que
gemfibrozil. Alteran la composición de LDL pequenas y densas
que son mas aterogenicas.

33. Fibratos: Mecanismo de accion
aumentan la accion de la lipoprotein lipasa que hidroliza
los TG de las VLDL.
Tambien reduce la síntesis hepatica de colesterol y
aumenta la excrecion de colesterol por la bilis.
El aumento del HDL se debe a la accion sobre el
receptor activado proliferador peroxisoma alfa,
induciendo la transcripcion de Apo A-I y Apo A-II y la
síntesis de la lipoprotein lipasa y disminuyendo la
transcripcion hepatica del Apo- C III.

34. Fibratos: Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas:
Insuficiencia renal severa
Insuficiencia hepatica severa
Cirrosis biliar primaria
Patología en la vesícula biliar.
Contraindicaciones relativas:
Uso combinado con estatinas (rara ocurrencia de severa
miopatia con rabdomiolisis; se ve menos con fenofibratos)

35. Fibratos: Efectos Adversos
 Efectos adversos (leves y bien tolerados)(mas comunes GI y rash):
 GI: nausea, vomitos, constipación, diarrea, dispepsia
 Piel: Rash
 Aumento de transaminasas:
 ocasional aumento de transaminasas que retorna al valor normal al discontinuarlo.
 Se debe chequear enzimograma hepatico periódicamente.
 Si la elevación es persistente se deben suspender
 Hematologico:
 Disminución leve de la Hb, Htc y GB puede aparecer, que se estabiliza con tratamiento a largo plazo. Se debe chequear
hemograma periódicamente.
 Miositis /miopatia.
 Puede aparecer con tratamiento con fibratos pero se ve menos frecuentemente con fenofibrato.
 Mas en insuficiencia renal y en combinación con estatinas.
 Comenzar con dosis bajas de estatinas (no mas de 10 mg de simvastatina o rosuvastatina y no llegar a dosis maximas con el
resto)
 si el paciente esta con estatinas dar dosis bajas de fibratos ( fenofibrato 54 mg y gemfibrozil 300 mg).
 Instruir al paciente sobre dolores musculares y chequear CPK si existen síntomas

36. Fibratos
Interacciones con otras drogas:
 desplazan anticoagulantes de la albumina,
 aumenta la fraccion libre, potenciando su accion.
 Se puede necesitar disminuir la dosis hasta un 30%.

37. Acido nicotinico
 Administrada a dosis de 1.5 a 4.5 gm/dia
 disminuye LDL 5-25%;
 DisminuyeTG 20-50%
 aumenta HDL 15-35%.
 Disminuye lipoproteína (a).
 Mec de accion:
 disminuye la producción y liberacion de VLDL.
 Disminuye la liberación de acidos grasos libres del tejido adiposo hacia la circulación.
 Dosis:
 Accion inmediata 50mg-4.5 gm/dia. Empezar con 250 mg una o dos veces por dia aumentando dosis cada 1-3 semanas
hasta alcanzar 1 g cada 8 hs con las comidas para disminuir efectos secundarios.
 Accion sostenida. 500 mg a 2 gm/dia. Empezar dosis crecientes.
 Accion prolongada (Niaspan). 500 mg a 2 gm/ dia.
 Similar eficacia pero con menos efectos secundarios.
 Empezar con 500 mg antes de dormir despues de una colación y subir cada 4-6 semanas hast 1 o 2 gr. Se puede tomar una vez por dia.
 Terapia combinada con estatinas y acido nicotínico a bajas dosis (1-2 gr por dia) es mejor tolerado que altas dosis de
acido nicotínico, y aumenta HDL 30% y disminuye LDL y TG 30-40%. Esta combinación puede aumentar el riesgo de
miopatia.

38. Acido nicotinico
Contraindicaciones absolutas
Insufciencia hepatica severa
Gota severa
Contraindicaciones relativas
Hiperuricemia
Altas dosis >3 gr por dia en diabeticos tipo 2
UGD

39. Acido Nicotinico Efectos adversos
 Efectos adversos:
 Flushing
 solo 50-65% de los pacientes va a tolerar el uso de la forma de accion rapida.
 Se puede disminuir tomando ASA (81-325 mg ) 30 minutos a 6 hs previo a al toma de acido nicotínico. riesgo de sangrado digestivo puede pesar mas que el
beneficio que puede dar.
 Metabolicas
 Empeora la intolerancia a la glucosa,
 estudios recientes mostraron solo un aumento de 3-5 mg/dl en glicemia de ayuno sin cambios en la hemoglobina glicosilada en pacientes NO diabeticos recibiendo ≤ 2 gr
por dia.
 En diabeticos se puede ver un empeoramiento de hasta 25% aumento en glicemia,
 puede ser controlado con cambios en la medicacion antidiabetica.
 Se puede ver marcado aumento de glicemia en pacientes con resistencia a la insulina o en aquellos q reciben altas dosis ≥ 3 gr por dia.
 Aumento de los niveles de acido urico y puede precipitar ataques de gota.
 GI:
 Nauseas, vomitos, diarrea,dispepsia, dolores abdominales, activacion de ulceras gastricas y duodenales, ictericia.
 Hepatico:
 Aumento de transaminasas se puede ver en 1-2 % de los casos, con raros casos de progresión a enfermedad hepatica cronica irreversible y falla hepatica
fulminante.
 Disfuncion hepatica se ve mas frecuentemente en las formas de accion sostenida a altas dosis.