El dolor oromaxilofacial es una condición común que puede ser aguda o crónica, dificultando su diagnóstico debido a signos confusos y la varianza en las causas. Es crucial que los clínicos tengan un buen conocimiento semiológico y utilicen imágenes diagnósticas para establecer un tratamiento efectivo. Además, se requiere diferenciar entre el dolor dental y otros trastornos orofaciales, así como manejar factores sicogénicos que puedan contribuir a la percepción del dolor.

1. MINISTERIO DE SALUD Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial DEPARTAMENTO DE CIRUGIA Dr. Edwin J. Calderón Flores Cirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial RNE:18918 Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial HOSPITAL “LA CALETA”

2. DOLOR OROMAXILOFACIAL (DOMF)

3. Es importante destacar que es muy difícil diagnosticar algo que no se conoce y aunque “las cosas comunes ocurren comúnmente" no es extraño encontrar pacientes con patologías "raras", de poca ocurrencia, que el clínico ha olvidado o no conoce .

4. DIAGNÓSTICO DEL DOLOR OROMAXILOFACIAL El dolor es una condición con alta prevalencia en la población general. Es el principal motivo para solicitar atención médica y odontológica . El dolor oromaxilofacial representa una condición potencialmente deteriorante y debilitante que puede afectar a cualquier individuo. El dolor puede ser agudo o crónico. El agudo es de corta duración, con una patología observable, y su tratamiento es fácil y predecible. El crónico es persistente y de larga duración ( > 6 meses) , con una patología no muy bien definida, historia de múltiples tratamientos sin éxito, diferentes factores contribuyentes, y generalmente incapacita al paciente de manera permanente .

5. La entrada nociceptiva del sistema sensorial trigeminal converge con la entrada de otros nervios craneales y el subnúcleo caudal cervical superior antes de la sinapsis con las neuronas en el tálamo, llegando finalmente a la corteza sensorial.

6. DIAGNÓSTICO DEL DOLOR MAXILOFACIAL Es frecuente, en la evaluación clínica, encontrar además diferentes signos y síntomas tales como sensibilidad dental, tinnitus, parestesia, náusea, vómito y lagrimeo que pueden confundir al medico u odontólogo. El diagnóstico inadecuado es una de las causas principales por las cuales los tratamientos fracasan. Por eso se hace necesario el conocimiento semiológico del dolor maxilofacial así como l as ayudas diagnósticas por imagenes que pueden usarse para establecer la presencia de la patología y las pruebas terapeuticas en ciertos casos.

7. Radiografía panorámica que revela múltiples procedimientos endodónticos innecesarios para tratar un dolor intraoral neuropático persistente.

8. CARACTERÍSTICAS DEL DMF ASOCIADO A LAS ESTRUCTURAS INTRACRANEALES Síntomas sistémicos y/o neurológicos asociados tales como pérdida de peso, fiebre, debilitamiento, confusión, desorientación, vómito, ataxia, parálisis, vértigo, tinnitus o convulsiones. Historia de trauma en la cabeza, asociado a la fecha de iniciación del dolor. Historia de condiciones que pueden predisponer la iniciación de lesiones en SNC. Historia de cáncer. DOF súbito, que no responde a manejo médico tradicional. Cefalea persistente en ausencia de historia familiar de migrañas. Aumento o deterioro en severidad y/o frecuencia del dolor. Interrupción y/o disturbios en el sueño a causa del dolor. Dolor agravado y/o precipitado por ejercicio, cambios de posición, tos, defecación, estornudo.

9. ESTRUCTURAS EXTRACRANEALES Dientes (tejido pulpar y periodontal) Ojos Oídos Nariz Garganta Senos paranasales Glándulas salivares Lengua y mucosa Oral Vasos y ganglios linfáticos Piel

10. DOLOR OROMAXILOFACIAL ASOCIADO A LOS DIENTES El dolor dental es la causa mas común de dolor maxilofacial. Por lo general se asocia a inflamación pulpar secundaria a caries dental. El odontólogo debe diferenciar entre los problemas pulpares y periodontales. Puede utilizarse métodos como percusión, pruebas pulpares de temperatura, radiografías dentales (de gran ayuda) o bloqueos anestésicos para corroborar el diagnostico.

11. PULPITIS REVERSIBLE No hay antecedente de dolor espontaneo. Dolor de leve a moderado y < de 20 minutos de duración. Dolor fácilmente localizable o a veces mal localizado que inicia con un estimulo térmico, dulce o tacto. El dolor se suprime al retirar el estimulo. No afectado por la posición del cuerpo. Las pruebas de vitalidad son positivas. Radiográficamente no hay alteraciones. Pruebas de vitalidad pulpar: Hielo seco El cemento y el esmalte, son insensibles La sensación de dolor dentario se origina en los receptores situados en la pulpa (que está dotada de fibras nerviosas) o la dentina.

12. PULPITIS IRREVERSIBLE El dolor al inicio es irradiado y después localizado. El dolor suele ser pulsátil de moderado a severo y de > de 20 minutos de duracion. Puede aumentar con los cambios posturales. Puede iniciarse con estimulo nocivo o espontáneamente El dolor no desaparece cuando el estimulo iniciador se suspende. Las pruebas de sensibilidad son positivas. Radiográficamente son positivas: radiolucidez en la corona (caries profunda) o radioopacidad ( restauraciones profundas).

13. PERIODONTITIS APICAL AGUDA El dolor es espontaneo, agudo, pulsátil, severo y continuo. Es provocado por la masticación, el contacto oclusal, percusión, y existe sensación de extrusión dentaria en el área afectada. Absceso periapical

14. SÍNDROME DE FRACTURA DENTAL INCOMPLETA Ocurre con mas frecuencia en dientes debilitados por restauraciones previas o en personas con historia de fracturas previas en otros dientes. El diagnostico puede ser difícil sobretodo si la fractura es vertical El test de la masticación, uso de tintes o la transiluminación son de uso común para localizar la fractura. Se manifiesta por dolor a la masticación, sensibilidad al frio, calor y comidas dulces, sensibilidad a la percusión y molestia al acuñamiento.

15. IRRADIACION DEL DOLOR DENTAL El dolor dental puede imitar cualquier dolor conocido en la región orofacial.

16. CARACTERÍSTICAS DE LAS ODONTALGIAS DE ORIGEN NO DENTAL Dolores dentales múltiples y espontáneos. Causa local de dolor inadecuada o no identificada. Dolor dental estimulante, quemante, no pulsátil. Dolor dental constante, no remitente e invariable. Dolor dental persistente y/o recurrente. Respuesta inadecuada a terapia dental razonable (incluidos bloqueos anestésicos de diagnóstico). Pueden ser causadas por condiciones como dolor miofascial, migrañas, neuralgia trigeminal, problemas cardiacos, sinusitis y desordenes sicogenicos.

17. DOLOR OROMAXILOFACIAL ASOCIADO A LOS OJOS Puede ser referido (con signos o no en el globo ocular) de dientes, mandíbula, senos paranasales, desordenes intracraneales, neurogenicos (neuralgia occipital) o neurovasculares (migraña). Puede ser causado por una enfermedad local como quemaduras, conjuntivitis aguda, blefaritis, complicaciones por el uso de lentes de contacto, abrasión corneal, glaucoma, orzuelo, infecciones por herpes zoster.

18. DOLOR OROMAXILOFACIAL ASOCIADO A LOS OÍDOS Si el origen es el oído las causas suelen ser: por otitis externa, otitis media, cuerpos extraños, impactación de cerumen, mastoiditis o neoplasias. Síntomas asociados como disminución en la capacidad auditiva, tinnitus, problemas de equilibrio y/o sensación de llenura o presión en los oídos indican que el origen está en el oído. La otalgia es un síntoma frecuente en la región orofacial. 50% de las otalgias son referidas (secundarias), y de éstas, la mitad, son de origen dental y/o de desórdenes temporomandibulares (mas común).

19. Debido a la variada inervación del oído (incluye nervios craneales V, VII, IX, X y cervicales C2, C3), existen muchas estructuras y condiciones que refieren dolor a esta zona.

20. Cuando el origen es nasal puede causarse por: contacto septal en las mucosas (pared nasal lateral), alergias, rinitis vasomotoras, pólipos, trauma, neoplasias o hematomas septales. El dolor puede ser referido a las áreas frontal, posterior y temporal de la cabeza. Aunque son inespecíficos, algunos síntomas asociados como rinorrea, fiebre, obstrucción nasal o epistaxis, corroboran a la nariz como fuente primaria del dolor. DOLOR OROMAXILOFACIAL ASOCIADO A LA NARIZ Hay que descartar a los dientes o senos paranasales como origen del dolor. Absceso periapical incisivo superior Radiopacidad en seno maxilar izquierdo

21. Imagen radiolúcida entre el 11 y el 26 y la misma se encuentra en relación con la pared lateral de las fosas nasales; de igual forma se aprecia canino retenido en posición vertical en la periferia de la lesión compatible con quiste odontogénico.

23. DOLOR MAXILOFACIAL ASOCIADO A LA GARGANTA Frecuentemente son debidos a procesos inflamatorios secundarios, infecciones u otros problemas locales como tumores. Puede ser referido por desórdenes en el mediastino, sistema gastrointestinal superior y los oídos. Hay que diferenciarlo del síndrome de Eagle, la carotidinia y la neuralgia glosofaríngea. El síndrome de Eagle se caracteriza por la calcificación del ligamento estilohioideo, lo cual produce irritación o compresión del nervio glosofaríngeo.

24. DOLOR MAXILOFACIAL ASOCIADO A LOS SENOS PARANASALES El dolor indica que el proceso patológico se ha extendido más allá de los senos, está en una fase aguda o ha llevado a complicaciones como abscesos, mucoceles y/o meningitis. Las causas son procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos. Es poco frecuente llegar a un diagnóstico sin la presencia de hallazgos anormales en el examen nasal. El dolor generalmente es sordo, no pulsátil, aumenta con movimientos de la cabeza, tos, y estornudo al igual que con inclinación del cuerpo, pudiendo ser modificado por cambios de clima, alergias y cambios barométricos . También suelen presentarse síntomas y signos tales como congestión nasal, cambios olfatorios, cambios en la densidad o color del flujo nasal, fiebre, halitosis, tos, irritabilidad, hinchazón y eritema. El uso de radiografías convencionales ayuda a corroborar el diagnóstico . Normal Opacidad completa del seno maxilar izquierdo

25. DOLOR OROMAXILOFACIAL ASOCIADO A L SENO MAXILAR Cuando el problema primario es de los senos maxilares estos se afectan bilateralmente y los dientes suelen presentarse dolorosos a la percusión pero sin signos de infección a nivel intraoral . Si el paciente está experimentando dolor dental en los dientes posterosuperiores, es importante para el odontólogo descartar sinusitis antes de proceder a un tratamiento invasivo . El seno maxilar es el más afectado. Se presenta dolor sordo y continuo y sensación de extrusión de los dientes . Puede ver congestión nasal, dolor a la presión en el área de la maxila, fiebre, molestia retroorbitaria, malestar general y descarga purulenta por la nariz . Nivel hidroaéreo en el seno maxilar derecho

26. La mayoría se relacionan con manipulación dentaria iatrogénica. Cuerpos extraños de naturaleza muy diversa, como empastes, raíces dentarias, fragmentos de instrumentos rotos o diferentes tipos de implantes, son introducidos en el seno maxilar por diferentes mecanismos. CUERPOS EXTRAÑOS EN SENO MAXILAR

27. DOLOR OROMAXILOFACIAL ASOCIADO A LAS GLÁNDULAS SALIVARES Puede ser debido a procesos inflamatorios, infecciosos, hormonales, tumorales malignos o enfermedades autoinmunes que generalmente causan distensión de la fascia parotidea y/o compresión, disminución u obstrucción del conducto glandular. Es mas frecuente en la sialoadenitis y en la sialolitiasis. Sialolitiasis Carcinoma adenoquístico de glándula submaxilar derecha

28. Parotiditis Los procesos inflamatorios (sialoadenitis) de las glándulas salivares mayores, producen un dolor similar al de una periodontitis apical aguda no supurativa y/o supurativa(*). Generalmente el paciente reporta dolor y sensación de presión en la zona de la glándula afectada y el hecho de pensar en comer generalmente se asocia a un incremento del dolor. Sin embargo, un alivio del dolor es comúnmente acompañado por un aumento repentino en la salivación, lo cual se debe al drenaje de saliva de la glándula obstruida. Es una exocrinopatía autoinmune de origen desconocido. Se presenta como aumento de volumen glandular firme, levemente doloroso, puede ser local o difuso y generalmente es bilateral. Hay saliva espesa o ausencia de ella, esto lleva a xerostomía, caries, disfagia, disgeusia y queilitis angular. También hay xeroftalmia. Síndrome de Sjögren (*)Dolor espontáneo severo que puede ser localizado o difuso que no cede a los analgésicos, persistente y pulsátil.

29. DOLOR OROMAXILOFACIAL ASOCIADO A LA LENGUA Y A LA MUCOSA ORAL El síndrome de boca ardiente es más frecuente en mujeres de la 5ª década postmenopáusicas y cursa con dolor ardiente y quemante de las mucosas orales, pero con más frecuencia en la lengua en ausencia de lesiones identificables. Pueden asociarse síntomas como resequedad bucal, disturbios gustativos, sed y otros síntomas generales (cefalea, insomnio, letargo, disminución de la líbido y cambios emocionales como irritabilidad y depresión). Las causas más frecuentes de dolor en las mucosas intraorales son las causadas por infección, trauma o desórdenes sistémicos. Si se encuentra una lesión es recomendable hacer una pronta remisión a un especialista en medicina oral

30. DOLOR OROMAXILOFACIAL ASOCIADO A LOS VASOS Y GANGLIOS LINFÁTICOS Los vasos de la región orofacial pueden resultar sensibles a la palpación cuando son afectadas por condiciones dolorosas como la carotidinia y la arteritis temporal . Los ganglios linfáticos en general no son visibles, palpables o sensibles en condiciones normales; cuando se presentan dolorosos a la palpación, generalmente están asociados a procesos infecciosos .

31. DESÓRDENES SICOGENICOS Podrían tener su origen en la mente El medico debe estar en capacidad de reconocer desórdenes comunes como la depresión y la ansiedad .

32. DEPRESION Problemas de sueño Cambios en apetito Fatiga Alteración en la memoria y concentración Agitación o retardo sicosomático Pérdida de interés en actividades cotidianas y recreacionales Desesperanza e intento de suicidio.

33. Sudoración Taquicardia Respiración a acelerada Cefaleas Intranquilidad Debilidad Cambios urinarios Cambios gastrointestinales ANSIEDAD

34. PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE CON DMF DE ORIGEN SICOGÉNICO Se presenta con múltiples quejas de dolor que suelen ser difusos y en múltiples sitios. La severidad de dolor reportada no corresponde a los efectos o expresiones del paciente. Inconsistencia en la severidad del dolor reportada a diferentes individuos. Está más interesado en convencer a los demás de que su queja de dolor es real y especial, que en recibir cura. El paciente niega la presencia de problemas emocionales y la relación con la intensidad del dolor. Responde con dolor o llanto ante la presencia de algún individuo en particular (esposa, mamá). Se coloca siempre dentro de una categoría especial , aduciendo tener una condición única e inusual. Se presenta con la frase &quot;doctor, usted es el único que me puede ayudar&quot;.

35. Gracias