Edwin José Calderón Flores Es la ultima parte de tres entregas que pretenden prover a los medicos y odontologos las pautas diagnosticas para establecer el posible origen del dolor oromaxilofacial. La intencion radica en reconocer que patologias deben ser abordadas por los diferentes especialistas involucrados en el manejo del dolor oromaxilofacial y hacer las respectivas interconsultas y/o referencias. Algunas de ellas requeriran manejo multidisciplinario por tanto conocer al respecto facilita el entendimiento entre los mismos.

1. MINISTERIO DE SALUD Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial DEPARTAMENTO DE CIRUGIA Dr. Edwin J. Calderón Flores Cirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial RNE:18918 Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial HOSPITAL “LA CALETA”

2. DOLOR OROMAXILOFACIAL (DOMF) III En esta tercera u última parte de dolor oromaxilofacial veremos los desórdenes neuropáticos de tipo episódico (neuralgia trigeminal, neuralgia glosofaríngea, neuralgia occipital), y continuo (neuritis, neuralgia postherpética, dolor por deaferentación y los dolores atípicos); condiciones patológicas a tener presentes tambien en el diagnostico diferencial.

4. NEURALGIA DEL TRIGEMINO Poco frecuente. > en mujeres (2:1). Es más frecuente en las ramas V2 y V3 y con ligera tendencia en el lado derecho de la cara. Leve asociación familiar. V3 V2 Edad de inicio: > de 20 años y > alta incidencia después de la 5ª década.

5. NEURALGIA DEL TRIGEMINO Dolor paroxístico muy intenso, unilateral (95%), como "descargas eléctricas", punzantes, "como una “puñalada" y duran entre 10 y 30”; ocasionalmente más de un minuto . El dolor puede ser iniciado por la manipulación una "zona gatillo“ (piel de los labios, mejillas, encías u otras áreas intra o extraorales) que se encuentra en la distribución de la rama nerviosa involucrada. Posterior a los episodios dolorosos se presenta un período refractario durante el cual la zona gatillo permanece inactiva .

6. Comer Hablar Silbar Afeitarse Pueden iniciar el episodio doloroso actividades como: Roce de la piel NEURALGIA DEL TRIGEMINO

7. Puede ser confundida con dolor odontogénico agudo . Una de las condiciones asociadas con la NT sintomática es la esclerosis múltiple. Algunos tumores cerebrales pueden semejar la sintomatología por esta razón la imagenología de diagnóstico debe ser considerada, especialmente en pacientes jóvenes. NEURALGIA DEL TRIGEMINO Pérdida leve o moderada de sensibilidad de la rama nerviosa involucrada y/o disminución del reflejo corneal .

8. NEURALGIA GLOSOFARINGEA No hay ≠ entre sexos. Más en el lado izquierdo . Dolor similar pero de < intensidad que la NT. Se ha dividido en idiopática y sintomática . La sintomática se asocia a tumores, infecciones y lesiones vasculares. Los puntos gatillo son menos frecuentes porque están en estructuras mas profundas. Es acompañado por sensaciones de chasquido, carraspera o sensación de cuerpos extraños en la garganta. Menos frecuente que la NT . Se presenta › 2ª década y con un punto máximo ›de los 50 años. En 8% de pacientes puede presentarse simultáneamente NT.

9. La localización del dolor es mas difusa e involucra al oído, faringe, amígdalas palatinas, base de la lengua, canal ótico, garganta, parte baja del cuello y área postmandibular . Los bloqueos anestésicos en las zonas gatillo ayudan a establecer el diagnóstico . NEURALGIA GLOSOFARINGEA El dolor de la neuralgia glosofaríngea se localiza en la distribución del IX par craneal.

10. Masticación Deglución Conversación Ingesta de bebidas frías Comidas picantes NEURALGIA GLOSOFARINGEA Son factores precipitantes, actividades como:

11. Síndrome de Eagle : compresión de los tejidos de la garganta por un proceso estiloideo elongado. NEURALGIA GLOSOFARINGEA Síndrome de Trotter : crecimiento tumoral en la nasofaringe que invade la musculatura del paladar, cursando con trismus, alteración o asimetría de la movilidad del paladar y dolor es referido al oído, lengua, mandíbula, dientes y zona lateral de la cabeza. Debe ser especialmente diferenciada del:

12. Dolor facial paroxístico, lancinante referido al oído que puede involucrar la membrana timpánica, paredes del canal auditivo, meato auditivo externo y estructuras adyacentes , con zona gatillo en el conducto auditivo externo, con más frecuencia en su pared posterior. L a mayoría de las neuralgias sintomáticas se deben a un herpes zóster del ganglio geniculado. También a un bucle de la arteria cerebelosa posteroinferior. NEURALGIA DEL NERVIO INTERMEDIARIO Causa infrecuente de dolor facial paroxístico.

13. Dolor intermitente, &quot;como una puñalada&quot; y punzante, acompañado simultáneamente por una sensación de dolor continuo y sordo, localizado generalmente de manera unilateral sobre la línea superior de la nuca e irradiado al área orbitaria, retroorbitaria, frontal, auricular, ángulo mandibular y/o parte superior del cuello y hombros . No se presentan puntos gatillo . NEURALGIA DEL OCCIPITAL

14. Disminución en el movimiento de rotación del cuello . Nauseas Vómitos Vértigo Congestión nasal NEURALGIA DEL OCCIPITAL

15. El dolor se siente en la distribución de los nervios occipital menor o mayor. El cuadro clínico cede temporalmente con el bloqueo anestésico local del nervio afectado. El dolor es de tipo punzante aunque un dolor quemante puede persistir entre los paroxismos. El nervio afectado se encuentra sensible a la palpación. Criterios diagnósticos: NEURALGIA DEL OCCIPITAL

16. Dolor lancinante, de duración variable, localizado unilateralmente en la órbita, base de la nariz y/o región del proceso mastoideo. NEURALGIA DEL GANGLIO GENICULADO Debido a la similitud con las cefaleas en racimo (CER), algunos autores consideran que la NEP es una variante de este desorden y solamente cuando la terapia médica para la CER ha fallado, el diagnóstico de NEP debe ser considerado.

17. Lagrimeo Inflamación de la membrana nasal Drenaje nasal El bloqueo anestésico del ganglio esfenopalatino, vía nasal, es definitivo para establecer el diagnóstico . NEURALGIA DEL GANGLIO GENICULADO Durante los ataques de dolor, algunos síntomas autónomos pueden estar asociados:

18. NEURALGIA DEL NERVIO FACIAL Dolor paroxístico, unilateral, lancinante en zona del oído que puede involucrar la membrana timpánica, paredes del canal auditivo, meato auditivo externo y estructuras adyacentes. Se a compaña de espasmo en los músculos de la cara, lo cual hace que sea fácilmente confundido con la NT. Disturbios nasales, lacrimales, salivales y del gusto pueden ser reportados durante los ataques dolorosos.

19. Paroxismos de dolor en la garganta, región submandibular o debajo del oído, con una duración de minutos u horas . Hay un punto gatillo en la cara lateral de la garganta, sobre la membrana hiotiroidea. NEURALGIA DEL LARINGEO SUPERIOR Hay que excluir una de lesión estructural.

20. Forzar la voz Deglutir Girar la cabeza NEURALGIA DEL LARINGEO SUPERIOR La susceptibilidad continúa durante días o semanas Los paroxismos se desencadenan al:

21. Dolor paroxístico, punzante, severo, localizado entre el ángulo interno del ojo, raíz y ventana de la nariz. NEURALGIA DE LOS NERVIOS NASALES Congestión nasal Puede estar acompañado de: Enrojecimiento del ojo Secreción nasal profusa ipsilateral

23. Es causada generalmente por trauma o infección viral. Es frecuente encontrarla después de la exodoncia de terceros molares impactados o tratamientos de conducto (que involucran nervios dentarios inferior o superiores) . Los pacientes presentan parestesia, anestesia del labio inferior u otros síntomas localizados en el diente (o tejidos de soporte) previamente tratado . NEURITIS DEL NERVIO TRIGEMINO

24. Dolor en la garganta y en áreas postmandibular y auricular, el cual es agravado por movimientos de garganta y/o mandibulares. NEURITIS DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO

25. Debilidad o parálisis unilateral de los músculos faciales. Dolor ardiente que involucra el área auricular. Nervio facial NEURITIS DEL NERVIO FACIAL

26. En su fase inicial presenta dolor intermitente que progresivamente se vuelve constante, intenso, apuñalante y lancinante en la región orbitaria, frontal o temporal. RMN de encéfalo. Corte axial. La flecha y el arterisco muestran un marcado engrosamiento del seno cavernoso izquierdo. Oftalmoplejia NEURITIS DE LOS NERVIOS OCULAR, TROCLEAR O ABDUCENTE

27. Herpes zoster Puede afectar cualquier área corporal. Dolor quemante, constante que suele interferir el sueño. Pueden presentar alodinia, anestesia o parestesia. NEURALGIA POSTHERPETICA Mas frecuente en personas adultas (después de la 6ª década), con una leve tendencia más en hombres.

28. La primera división (oftálmica) del nervio trigémino es la más frecuentemente afectada e involucra la córnea y área frontal de la cara. Aproximadamente del 10 al 30% de los casos agudos de neuritis evolucionan a NPH , y un 10 al 20% afecta los nervios craneales . NEURALGIA POSTHERPETICA

29. Ruido excesivo Medicamentos Agentes tóxicos Tóxicos ocupacionales NEURALGIAS MEDIOAMBIENTALES Es frecuente encontrar síntomas asociados como cambios en piel, disturbios gastrointestinales y/o cambios neurológicos.

30. Anestesia dolorosa : dolor en un área que el paciente refiere como &quot;anestesiada&quot; o libre de toda sensibilidad . Hiperalgesia: experimenta sensación de dolor ante un estímulo que normalmente no es doloroso. Hiperpatia : respuesta de dolor retardada ante un estímulo de presión en la distribución nerviosa del nervio involucrado, que posteriormente se incrementa de manera rápida, alcanzando una alta intensidad y con la presencia adicional de &quot;disparos dolorosos&quot; . CATEGORÍAS DE NEURALGIA POSTRAUMATICA Aparece luego de agresiones a nervios periféricos .

31. El dolor es ardiente, continuo y no se limita al área del nervio involucrado. Asociado con hiperestesia y exacerbado por el movimiento, estimulación cutánea, estrés y aliviado por inmovilidad. Debido al daño de un nervio, que es agravado por el incremento del tono del sistema simpático . NEURALGIA POSTRAUMATICA Hiperhidrosis Enrojecimiento Atrofia de la piel Síndrome doloroso regional complejo tipo II (causalgia):

32. NEUROMA POSTRAUMATICO El dolor es profundo, sordo, ardiente y puede ser inducido por compresión o estiramiento del neuroma . Masa de tejido nervioso que se forma en un intento de regeneración de un nervio periférico luego de una agresión o un corte total o parcial . Puede estar asociado disestesia o sensación anormal acompañada de adormecimiento. En boca especialmente se presenta en relación al agujero mentoniano.

33. DOLOR FACIAL ATIPICO Mas en mujeres (6:1) y la edad de aparición es la 5ª década. Dolor difuso, unilateral (70%), profundo, de moderado a severo; y puede variar entre sordo, molesto o punzante. La duración puede ser intermitente o continua durante todo el día, de aparición espontánea y no interfiere con el sueño .

34. Dolor con duración de 4 meses o más e hiperestesia. Dolor constante en un diente sano. Hallazgos radiográficos normales. Terapias repetidas sin mayor éxito (tratamiento de conducto). El alivio con bloqueos nerviosos suele presentar resultados equívocos. ODONTALGIA ATIPICA

35. Existe historia de trauma o tratamientos quirúrgicos o endodónticos, mas de los mandibulares. Causada por problemas de coagulación, los cuales interfieren en la normal cicatrización ósea , causando una osteonecrosis isquémica. Dolor severo tipo neurálgico y duración variable, bilateral e irradiado a distintas zonas de la cara. NEURALGIA INDUCIDA POR OSTEONECROSIS CAVITACIONAL Se presenta entre los 35 y los 65 años sin predilección por sexo.

36. Radiográficamente, se pueden encontrar en el 80% de casos, cavidades o sombras radiolúcidas , o zonas de actividad metabólica con el uso de gammagrafía ósea . Gammagrafía ósea Radiografía panorámica El uso de bloqueos anestésicos puede ayudar al diagnóstico. NEURALGIA INDUCIDA POR OSTEONECROSIS CAVITACIONAL

37. Agradecimientos: Agradezco infinitamente a todas las fuentes (revistas, artículos, libros, etc. de la web) que me ayudaron como medio para obtener los contenidos teóricos y las imágenes para graficarlas. Disculpen seria muy largo enumerarlas, lo hare cuando redacte el texto.

38. Hospital “La Caleta”-Chimbote-Ancash-Perú

40. Chimbote los espera