Ejecucion y evaluacion oscar

UNIVERSIDAD CESAR VELLEJO
FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA: ENFERMERÍA
INTEGRANTES:
• Ángeles chaves Selene
• Balcázar salas Oscar Luis
• Briceño Saldaña Cecilia
• Castillo Miranda Beverly
• Herrera Lozada Lorena
• Muñoz Ruiz Ketty
• Sari Chugnas Lucia
• Yparraguirre Torres Ángela
DOCENTE: Ana Cecilia Guevara Sánchez

DEFINICIÓN
Es la cuarta etapa del plan de
cuidados.
Es la fase en que la enfermera/o pone en marcha
la aplicación real del plan de cuidados de
enfermería. Implica realizar, delegar y registrar
las ordenes de enfermería que fueron
desarrolladas en la fase de planificación
considerando los aspectos biopsicosociales del
usuario/a.

IMPLICA LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES ENFERMERA
Continua con la recogida y
valoración de datos
Realiza las actividades de
enfermería
Anotar los cuidados de
enfermería.
Dar los informes verbales de
enfermería
Mantener el plan de cuidado.

Intervenciones de enfermería
• Es todo tratamiento basado en el conocimiento y en el juicio clínico, que realiza
todo profesional de enfermería para obtener resultados positivos en la
recuperación de la salud de las personas a nuestro cuidado.
• Los cuidados que brinda el profesional de enfermería tiene como pilar
fundamental la recuperación de la salud de las personas , tiene la
responsabilidad en la ejecución del plan, que incluye a la persona a la familia,
así como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarán todas las
intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de problemas (diagnósticos
enfermeros y problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de
cada persona tratada .

Tipos de intervenciones
INTERVENCIONES
INTERDEPENDIENTES
Son acciones que la
enfermera/o lleva a cabo en
colaboración con otros
miembros del equipo de
salud, asistencia sanitaria.
☻Ejemplos.
Orden del medico, dar
fisioterapia.
La enfermera coordina con
fisioterapista y este brinda le
tratamiento al paciente.

INTERVENCIONES
DEPENDIENTES
Son las que se realizan
por orden del medico o
baso su supervisión o
bien según
procedimientos
sistematizados. Son
tratamientos indicados
por el medico.

INTERVENCIONES
INDEPENDIENTES
Son actividades que las/los
enfermeras/os están
autorizados/as a emprender
sobre la base de sus
conocimientos y/o
habilidades.
Comprenden:
- Cuidados físicos
- Apoyo emocional
- La docencia
- Asesoramiento
- Cuidados del entorno
- Referencias a otros
profesionales (Nosotros
llamamos a fisioterapia y
coordinamos)
Pueden ser realizador por la
propia enfermera o pueden ser
delegados.
Ejem. Planificar y proporcionar
cuidados bucales especiales a
un paciente con diagnostico de
alteración de la mucosa oral.
Que se lave los dientes, se
puede delegar.
Alitosis: Mal aliento

☺Serán coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en desacuerdo
con otros planes terapéuticos de otros miembros del equipo.
☺Estarán basadas en principios científicos. Recordemos los paradigmas de
salud sobre los que se basa contemporáneamente la enfermería, empírico-
analítico, hermenéutico-interpretativo y socio-crítico, éstos fundamentan las
decisiones y actuaciones enfermeras.
☺Serán individualizadas para cada situación en concreto. Los cuidados de un
paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnósticos enfermeros y
médicos iguales o similares.
CARACTERISTICASDE LAS ACTUACIONESDE ENFERMERÍA

●Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico.
●Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje.
●Comprenderán la utilización de los recursos apropiados.
●Sirven para identificar nuevos problema/diagnóstic0s de enfermería
●Medio por el cual se establece la educación sanitaria del paciente para capacitarle
en conocimientos, actitudes y habilidades.
●Condiciona la toma de decisiones de sus propios cuidados.
●Favorece la consulta y remisión a otros profesionales.
●Realiza acciones terapéuticas específicas de enfermería
●Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por sí mismos.

Secuenciade la etapa de ejecución
• Pasos:
1. Definirel problema
Estableciendo bien el
diagnóstico de
enfermería o
respuesta humana a
los problemas de
salud por los que
atraviesa la persona.

2. Identificar las acciones o alternativas posibles
consiste en desarrollar todas las soluciones o alternativas posibles. El éxito de
las actuaciones de enfermería dependerá de la capacidad del profesional para
elegir actividades y posteriormente desarrollar las más adecuadas para
obtener los resultados esperados, solución del problema/diagnóstico
posibles. Y también, la determinación de actividades de enfermería para los
problemas interdependientes, según Carpenito (1987) son:
Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar
complicaciones.
Remitir la situación al profesional adecuado cuando existan signos y
síntomas de complicaciones potenciales.
Ejecutar las actividades interdependiente de enfermería prescritas por el
médico (por ejemplo: lavado de sonda naso gástrica cada 2 horas con
suero fisiológico).

Lasdirectricesespecíficasparaloscuidadosde enfermeríase denominanórdenesde enfermeríay se componende los
siguienteselementos,segúnIyer (1989):
☻La fecha.
☻El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la
actuación.
☻Especificación de quién (sujeto).
☻Descripción de qué, dónde, cuándo, cómo y cuánto
☻Las modificaciones a un tratamiento estándar
☻La firma

SELECCIONAR LAS ALTERNATIVAS FACTIBLES
Las actuaciones de enfermería son aquellas actividades que
necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados
esperados, y deben definirse para cada diagnóstico de
enfermería y problema interdependiente

Anotaciónde enfermería
Los registros de la enfermera(o) son de gran importancia tanto para el
enriquecimiento de la disciplina en el mantenimiento de las actividades propias del
área, como para el paciente a quien se le satisface sus necesidades por medio de
las intervenciones de cuidado realizadas por parte de la enfermera (o), y finalmente
para la institución prestadora de servicios porque hace parte de la calidad de
atención y ofertada por los profesionales del equipo de salud en el que se
encuentra laborando enfermería.

UTILIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA
☻Sirve de comunicación del proceso de enfermería a todo el equipo de
enfermería
☻Proporciona datos que sirven para identificar y validar los
diagnósticos de enfermería
☻Proporciona una imagen global del estado de salud del usuario
☻Sirve al equipo sanitario de la labor que realiza la enfermera con el
usuario
☻Evaluar la calidad de atención que se brinda en el establecimiento de
salud.
☻Sirve para la enseñanza clínica y la educación en servicio
☻Sirve de reflejo y medida de la intervención siendo objeto de auditoria

☻Sirve de reflejo y medida de la intervención siendo objeto de auditoria
☻Facilita La atención del paciente
☻Garantiza el cuidado
☻Sirve a la investigación mediante método retrospectivo de casos
☻Tomar decisiones respecto al estado de salud del paciente ya que se
debe atender las 24 hrs del día.
☻Es documento médico legal probatorio de un proceso judicial.
☻El control económico de la asistencia sanitaria que se brinda al
paciente
☻Información para los estudiantes sobre las diversas patologías.
☻Evaluar la calidad de asistencia del profesional de enfermería.

CLASES DE REGISTRO
1° Graficas narrativas:
registra tiempos concretos, la
frecuencia de las anotaciones
depende del estado de
paciente, se puede combinar
con gráfica de signos vitales.

2° Registro orientado
al problema SOAPIE:
Considera la recogida
de datos, identificación
de datos,
planeamiento,
intervención y
evaluación.

SOAPIE
consignar datos:
Método sistemático para el registro e interpretación de los
problemas y necesidades de las personas, así como de
las intervenciones, observaciones que realiza la
enfermera. También es conocido como la estructura de la
labor de la enfermera .
1. Es una manera lógica y sistemática de presentar los
datos que maneja la enfermera
2. MURPHY BURKE 1980 esquematiza el SOAPIE
3. MINSA lo reconoce como válido en el 2001 como un
indicador hospitalario de calidad.

DATOSQUE DEBENCONSIGNAR EN EL SOAPIE
☻Colocar datos del paciente
☻Iniciar con fecha y hora exacta
☻Citar los datos S. y O, el problema actual, Diagnóstico de
enfermería, objetivos, intervenciones y evaluaciones.
☻Leer las notas anteriores para valorar los planes que estén en
evolución
☻Descubrir la valoración con cada problema
☻Descubrir los cuidados que se han brindado al paciente
☻Utilizar el método científico para resolver problemas
☻Escribir empleando las siglas S O A P I E , aprobado por el MINSA:
el formato
☻Tiene 6 componentes: datos Subjetivos, datos objetivos,
problemas reales, análisis, planeamiento, intervención y evaluación
☻Notas de evaluación: SOAPIE, la ventaja de las notas de evaluación
facilita la atención de calidad

NORMAS PARA EVALUAR EL SOAPIE
• Debe ser objetivo
• No utilizar los términos: bueno, regular, malo, adecuado, inadecuado, ya
que esto es una interpretación de lo que observa
• Debe ser obtenida la información del interrogatorio a través de la
entrevista.
• Debe ser fiable
• No utilizar abreviaturas o símbolos
• Usar letra legible y buena ortografía
• Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros
profesionales
• Debe terminar el registro con la firma y sello así como el número del
Colegio de Enfermeros del Perú

• Debe ser conciso, evitar palabras innecesarias.
• Debe ser actualizada.
• Debe estar bien ordenado, debe tener un orden
• Debe ser confidencial
• No dejar espacio entre un registro y otro que puede ser llenado por otras
personas sin nuestro consentimiento y no corresponder a lo que se
realizó al paciente.
• Anotar con tinta negra o azul los turnos de mañana y tarde y con tinta
roja los turnos de noche.
• No usar borrador, no manchas ni uso de correctores por ser un
documento médico legal.
• Tachar y colocar entre paréntesis “NO VÁLIDO” y firmar al costado en el
caso de equivocaciones.

Clasificación de intervenciones
de enfermería: NIC
• Ejemplocódigo
• 5510
etiqueta
• Educación
sanitaria
definición
• Desarrollar y proporcionar
instrucción y experiencias de
enseñanza que facilitan la
adaptación voluntaria de la
conducta para conseguir la
salud de las personas ,
familias grupos o
comunidades.

Consideraciones generales en las anotaciones de enfermería.
1.Consignar datos identificatorios del paciente.
2.Fecha y hora de cada anotación.
3.Condición observada en el paciente
(fisiológico,psicologico,social,emocional,espiritual,reaccion
es,costumbres,valores).
4.Consignar el SOAPIE.
5.Deben haber anotaciones

6.Debe revelar datos sobre el riesgo hasta el alta.
7.Debe presentar problemas nuevas que se aprecien en el transcurso de
la enfermedad.
8.Las anotaciones deben responder a la situación real del paciente.
9.La redacción debe ser clara, sencilla, objetiva y significativa.
10.Debe tener la firma de la enfermera que brinda el cuidado, numero de
colegio y sello.
11.Debe ser escrita con la tinta de azul, durante el día y con la tinta roja durante
la noche.

2.- Grado de dependencia de los pacientes hospitalizados.
Consiste en la categorización de
atención, basado en la
valoración de las necesidades
de las personas usuarias que
permite determinar las horas
necesarias para el cuidado de
enfermería en un periodo de
tiempo.

GRADO I
O
ASISTENCIA MINIMA
GRADOII
O
ASISTENCIA PARCIAL
GRADO III
O
ASISTENCIA INTERMEDIA
GRADO IV
O
ASISTENCIA INTENSIVA.
GRADO V
O
ASISTENCIA MUY
ESPECIALIZADA.
CLASES O NIVELES

GRADO I O ASISTENCIA MINIMA
Se refiere cuando la persona puede valerse por si mismo ,competente con factores
de riesgo mínimo , en pre diagnostico, convaleciente, deambula, requiere de
autocuidado universal con asistencia de enfermería orientada a la educación en
salud y estabilidad emocional, bajo la supervisión general de la enfermera.

Grado II O ASISTENCIA PARCIAL
• Se refiere a la persona que puede valerse por si mismo pero con ciertas
limitaciones, mediano nivel de competencia, con factores de riesgo medio que
requiere ayuda parcial con enfermedad crónica compensada con alteraciones de
las funciones vitales en pre y post operatorio inmediato a cirugía de baja
complejidad, con medicación oral y o parenteral máximo cada 6 horas, uso de
equipos de rehabilitación y confort .

GRADO III O ASISTENCIA
INTERMEDIA.
• Referido a las personas con factores de riesgo de prioridad mayor, mediana, no
participa en su cuidado, crónico inestable, agudo, requiere valoración continua y
monitoreo, alteración significativa de signos vitales con medicación parenteral
permanente y tratamiento frecuente con o sin cirugía de mediana complejidad.
Puede o no tener usos de aparatos especiales de soporte de vida.

GRADO IV
O
ASISTENCIA INTENSIVA
• Persona critico enfermo, inestable con compromiso multiorganico severo con
riesgo inminente de su vida inconsciente requiere valoracion,monitoreo y cuidado
permanente.

GRADO V O MUY ESPECIALIZADA.
• Personas sometidas a trasplante de órganos como corazón , hígado , riñón ,
medula ósea , pulmón que requieren cuidados especializados y requiere
unidades especiales equipos y tratamiento sofisticado.

GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
GRADO V
Eduación a la familia
sobre como atender al
paciente. Importancia de
la recuperación de la
salud del paciente en
trabajo conjunto con el
personal de salud.
Arreglo de cama ocupada, sin
colaboración del paciente. Reposo
absoluto, aislamiento parenteral,
alimentación asistida (SNG), baño de
cama, uso de sonda vesical (Foley),
balance hídrico estricto, requiere
masajes y cambios postulares C/2hrs.,
cuidados de venoclisis, presión venosa,
trasfusión sanguínea, observación
permanente.
Asistencia
intensiva.
Cuidados
intensivos.
Paciente crítico
que requiere
observación
continua u
monitoreo
constante,
depende
totalmente de otros
para realizar las
actividades diarias.
Control de funciones vitales
cada hora. Fluidoterapia
continua. Lavado y
colocación de
cánulas.Oxímetro
permanente. Drenajes.
Oxigenoterapia permanente.
Cambios de posición
C/2hrs. Respiración
mecánica;ambuPulmón
artificial. Electrocardiograma
diario. Maniobras de
resucitación. Monitoreo
cardiaco. Permanente
estudio especial.
Administración de
tratamiento por vía
parenteral
intramuscular,
subcutánea,
intravenosa,
venoclisis,
venisección con
catéter directo,
colocación de catéter
central.
Necesita atención
constante debido a la
gravedad de su salud y
a la intensidad del
tratamiento hay cambios
en su organismo que
pone en peligro su vida.
Requiere apoyo
emocional y
espiritual.
Requiere apoyo
emocional y
espiritual.
Educación sobre la
importancia de
conservar su salud.
Importancia del
tratamiento ambulatorio.
Controles médicos
frecuentes.
Asistencia
máxima.
Cuidades
especiales.
Paciente agudo
que requiere
observación
continua y
tratamiento
complejo, requiere
ayuda
permanente.
colaboración del paciente. Aislamiento
por enfermedad infectocontagiosa,
alimentación asistida (SNG), baño de
cama, uso de sonda vesical (Foley),
requiere masajes y cambios posturales
C/2hrs.
Administración de
tratamiento por vía
parenteral
intramuscular,
subcutánea,
intravenosa,
venoclisis,
venisección con
catéter directo,
colocación de catéter
central.
Control de funciones vitales
cada 2 horas. Curación de
heridas especiales.
Cuidados por vía periférica.
Cuidados de la sonda Foley.
Oxigenoterapia.Lavado y
colocación de cánulas.
Oxímetro permanente.
Drenajes. Monitoreo
especial. Estudios
especiales. Control de
electrocardiograma.
Escaras. Infecciones.
Caídas. Complicaciones
de acuerdo a la
enfermedad:
bronquiales, renales,
circulatorias,
musculares,
gastrointestinales.
RIESGO POTENCIALDEMANDA DE ATENCIÓN
APOYO
EMOCIONAL
INFORMACIÓN AL
PACIENTE
GRADOS
CARÁCTERÍSTI
CAS
DESCRIPCIÓN MEDICACIÓN TRATAMIENTO
Requiere apoyo
emocional y
espiritual.
Requiere apoyo
emocional y
espiritual.
Requiere apoyo
emocional y
espiritual.
Educación sobre la
importancia de
conservar su salud.
Importancia del
Educación sobre la
importancia de
conservar su salud.
Importancia del
Educación sobre la
importancia de
conservar su salud.
Importancia del
Control de funciones vitales 2
veces día
Control de funciones 3 veces
/ día. Curación de heridas.
Cuidados de vía periférica.
Control de funciones vitales 3
veces día. Curación especial
de heridas. Cuidados de vía
periférica. Cambios de
posición. Cuidados de
sonda nasogástrica.
Oxígenoterapia,
nebulizaciones.
Ninguno
Escazo
Escaras. Infecciones.
Caídas. Complicaciones
de acuerdo a la
enfermedad:
bronquiales, renales,
circulatorias,
musculares,
gastrointestinales.
Arreglo de cama ocupada, con
colaboración del paciente, satisface por
sí mismo sus necesidades básicas de
alimentación, higiene, respiración, se
moviliza solo.
Arreglo de cama ocupada, con
colaboración parcial del paciente, no
satisface por sí mismo sus necesidades
básicas, requiere ayuda para su
alimentación, higiene, respiración, no se
moviliza solo.
colaboración del paciente, no satisface
por sí mismo sus necesidades básicas,
requiere ayuda para su alimentación,
baño en cama, colocación del urinario,
cuidados de piel, observación de la
respiración, movilización y masajes por
personal C/2hrs.
Administración de
tratamiento por vía no
parenteral
intramuscular y
subcutánea.
Administración de
parenteral y
parenteral
intramuscular,
subcutánea,
intravenosa,
venoclisis.
Administración de
parenteral y
parenteral
intramuscular,
subcutánea,
intravenosa,
venoclisis.
Asistencia
mínima,
Cuidados
mínimos
Asistencia
parcial,
Cuidados
moderados
Asistencia
intermedia,
Cuidados
intermedios
Paciente
colaborador,
deambula solo
Paciente poco
colaborador,
moderadamente
enfermo, requiere
ayuda parcial,
paciente crónico.
Paciente agudo
que requiere
observación
continua y
tratamiento
frecuente, requiere
ayuda frecuente.
CLASIFICACIÓN DE LOS GRADOS DE DEPENDENCIA DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS; (MINSA Y CEP)

Eliminación
D3
Procesos de excreción, y secreción de orina. Expulsión
y excreción de las heces. Proceso de secreción y
excreción a través de la piel.
Sin alteraciones
Incontinencia urinaria o fecal
esporádicamente, alteraciones
menstruales, alteraciones en
salivación, solo requiere de la
supervisión del personal
asistencial.
Estreñimiento, diarrea, infección,
requiere supervisión y seguimiento del
personal, asistencia solo en algunos
casos la intervención directa.
Incontinencia urinaria y/o fecal, requiere
suplencia en la mayoría de veces.
Incontinencia urinaria y/o fecal, requiere
suplencia con sonda vesical, sin posibilidad de
Autocuidado, requiere suplencia en las
actividades de la vida diaria.
Ingesta de alimentos
D2
Ingestión: introducción a través de la boca los alimentos
y nutrientes para el cuerpo. Actividades físicas y
químicas que convierten los alimentos en sustancias
apropiadas para la absorción y asimilación.
Sin alteraciones
Supervisión en dietas escenciales,
necesita ayuda parcial por lesiones
bucales o dentales.
Dependencia en la alimentación ya
sea por problemas de patologías
somáticas como psiquiátricas, necesita
supervisión y suplencia.
Alteraciones de la deglusión, alteraciones
graves de disminución de peso, requiere
suplencia en la alimentación.
Alteraciones de la deglusión, alteraciones
graves de disminución de peso, requiere
suplencia en la alimentación por sonda o
sueroterapia.
Respiración
D4
Respuestas cardiovasculares/respiratorias,
mecanismos de los productos metabólicos,
secreciones, y material extraño de los pulmones y
bronquios. Mecanismos que apoyan la
actividad y el reposo.
Ninguna dificultad para
realizar sus actividades de
la vida diaria.
La persona realiza sus actividades
pero se cansa y necesita
supervisión para hacer sus
actividades.
Persona precisa inhaladores para
poder respirar bien, requiere
tratamiento farmacológico para respirar
mejor. Requiere supervisión en sus
actividades diarias.
La persona precisa ser suplido por el
personal, pero algunos procedimientos puede
colaborar limitadamente, pero presentar
disnea o problemas respiratorios.
La persona precisa seer suplido por el
personal siempre, recibe ventilación pulmonar
a través de una fuente de oxígeno permanente
o intermitente dependiendo la cianosis y la
insuficiencia respiratoria.
Comunicación
D5
Enviar y recibir información verbal y no verbal
Se comunica con fluidez y
coherentemente.
Problemas del lenguaje, precisa
repeticiones se expresa con
dificultad y lentamente. Idioma
extranjero.
Poco comunicativo o verborrea,
manipulador, somatización, demanda
de atención requiere supervisión
permanente.
Lenguaje incoherente, alteración del
pensamiento, solo comprende ordenes
simples, solo pronuncia monosílabos, precisa
suplencia en la realización de actividades.
Persona se halla sedada, mutismo, alterado el
nivel de conciencia, precisa intervención del
personal en todas las actividades de la vida y
para comunicarse.
Entorno seguro
D5.
Cognición: uso de la memoria, el aprendizaje,
pensamiento, solución de problemas, abstracción,
juicio, introspección, capacidad intelectual, cálculo y
lenguaje.
Lleva a cabo sus
actividades de la vida
diaria sin ninguna
dificultad de manera
segura.
La persona no requiere de
intervención del personal para su
cuidado, solo en algunas
actividades alguna supervisión.
Necesidad de supervisión aunque, la
sintomatología no suponga riesgo en
el enfermo.
Precisa la intervención directa del personal
asistencial para los cuidados solo en los que
requiera supervisión. En casos de
alteraciones del pensamiento, comportamiento
y de la percepción.
Precisa la intervención directa del personal
asistencial para realizar sus actividades diarias
seguras, precisa seguridad mecánica por alto
riesgo a caídas.
GRADO IV: Dependencia severa GRADO V: Dependencia totalGRADO III: Dependencia moderadaGRADO II: Dependencia ligera
GRADO I:
Independencia
DOMINIO
CLASIFICACIÓN DE GRADOS DE DEPENDENCIA: APLICANDO LA TAXONOMÍA II NANDA

DOMINIO
GRADO I:
Independencia
GRADO II: Dependencia ligera GRADO III: Dependencia moderada GRADO IV: Dependencia severa GRADO V: Dependencia total
Muerte
D10
Valores/creencias: congruencia o equilibrio entre los
valores y las creencias. D12
Confort físico. Tener una muerte tranquilo.
Cuando muere sin
asistencia del personal
Requiere la ayuda del personal
asistencial en los momentos de la
agonía.
Requiere la ayuda del personal
asistencial en los momentos de su
agonía.
Requiere la ayuda del personal asistencial en
los momentos de su agonía.
Requiere la ayuda del personal asistencial en
los momentos de agonía.
Expresión de la sexualidad
D8
Identidad sexual, función sexual y reproducción. Forma
de ser de una persona respecto a su sexualidad o
género, capacidad para participar en las actividades
sexuales, cualquier proceso en el que se producen
nuevos individuos.
Autocuidado
Solo requiere de alguna
supervisión, asistencia en algunos
casos.
La persona no requiere actuación
directa del personal asistencial,
algunos casos precisa supervisión.
Limitaciones en forma parcial en sus
actividades por problemas físicos o
psiquiátricos, requiere siempre intervención de
enfermería, ya sea por desinhibición como
conductas de riesgo hacia otros, impotencia.
Persona afectada por problemas físico o
enfermería, cuidados por conducta sexual
agresiva.
Trabajo / Diversión
D7
Rol de cuidador: patrones de conducta socialmente
esperados de las personas que brindan cuidados sin
ser profesionales de la salud.
Autocuidado
supervisión, se organiza de forma
adecuada.
Limitaciones en sus actividades por
problemas físico o psiquiátrico, precisa
supervisión.
enfermería, pero en algunos casos requiere
solo supervisión.
Persona afectada por problemas físico o
enfermería.
Sueño/reposo
D4 Reposo/sueño:
sueño, descanso, tranquilidad o inactividad
Autocuidado
supervisión.
supervisión y en algunos casos
suplencia.
psiquiátricos, requiere suplencia.
Persona inmovilizada por problemas físico o
psiquiátrico, requiere suplencia total.
Movilidad
D4
Actividad y ejercicio: Movimientos de partes del cuerpo,
hacer un trabajo o llevar a cabo acciones de traslado.
Autocuidado
Limitaciones en sus actividades
por problemas físico o psiquiátrico,
solo precisa supervisión.
supervisión y en algunos casos
suplencia.
psiquiátricos, requiere suplencia.
Persona inmovilizada por problemas físico o
psiquiátrico, requiere suplencia total.
Control de la temperatura
D11
Termoregulación. Procesos fisiológicos de regulación
del calor y la energía corporal con el objetivo de
proteger al organismode agente lesivos como
microorganismos patógenos.
Ninguna Ninguna
Solo precisa intervención directa del
personal cuando requiere controles
frecuentes.
Termorregulación ineficaz, requiere suplencia
en los cuidados.
Termorregulación ineficaz, requiere suplencia
en los cuidados.
Limpieza y arreglo personal
D4
Actividad y ejercicio: Movimiento de partes del cuerpo,
hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentes
contra resistencia.
Autocuidado
Precisa solo supervisión para su
autocuidado.
Precisa vigilancia y suplencia en
algunos cuidados por problemas físico
o psicológicos.
Necesita suplencia en la realización de sus
actividades diarias por impedimiento físico,
lesiones politraumatismo, o sedación.
Requiere suplencia total por estado
inconsciente, por discapacidad física y
psicológica total.

• La “EVALUACIÓN” corresponde a la V etapa del proceso de atención de
enfermería, aunque se ubica en la fase final, evidentemente forma parte
integral de cada fase y es lo que la enfermera realiza continuamente, a
través de la comparación planificada y sistematizada entre el estado
salud del paciente y los resultados esperados.
• Las directrices de la American Nurses Association (ANA) sobre el
proceso enfermería, las agencias reguladoras y la ley de enfermera
peruana, exigen que la evaluación forme parte de la practica de
enfermería. La directriz de la ANA menciona que a evaluación es un
componente esencial del proceso de enfermería.

• La evaluación es la ultima fase del proceso de enfermería y
determina si un paciente mejora, permanece estable o se
deteriora; esto se realiza comparando a repuesta del
paciente a los cuidados de enfermería con la conducta
propuesta en el resultado esperado.
• El profesional de enfermería evalúa el progreso de la
persona como ser cuidado y establece las medidas correctas
si fuese necesario.

La evaluación depende de la eficacia de las fases que la preceden. La evaluación es
una actividad planeada, continúa y con objetivos que permite determinar:
1. El proceso del paciente referido a la consecución de objetivos
2. La eficacia del plan de cuidados de enfermería.
La evaluación es una etapa muy importante del proceso de atención de
enfermería, sus resultados van a determinar si las intervenciones de
enfermería deben suspenderse, continuarse o cambiarse.

:
• La evaluación es sistémica y continua.
• Se documentan las respuestas del paciente a las intervenciones.
• La eficacia de la intervención se evalúa con relación a la evolución.
• Se utilizan los datos de la evaluación continua para revisar diagnósticos,
objetivos y el plan de cuidados según las necesidades.
• Las revisiones de diagnósticos, objetivos y el plan de cuidados se
documentan.
• El paciente, sus seres queridos u otras profesionales participan en el
proceso de evaluación cuando este indicado.

TIPOS DE
EVALUACIÓN
EVALUCIÓN
FINAL
EVALUACIÓN
CONTINUA
EVALUACIÓN
INTERMITENTE
Inmediatamente
después de brindar el
cuidado de
enfermería
Realiza a intervalos
determinados
se realiza en el
momento de alta

ETAPAS DEL PROCESO DE LA EVALUACIÓN
1. IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS, RESULTADOS ESPERADOS Y DATOS BASALES
Los resultados esperados son calificaciones de respuestas o conductas progresivas y
escalonadas, que meden el avance hacia la consecución de un objetivo. De allí que es muy
necesario establecer objetivos y resultados esperados durante la etapa de planificación pues de
otra manera seria muy difícil cuantificar la eficacia de las intervenciones y por consiguiente
conseguir evaluar.
Así también, se debe revisar la recolección de datos que se obtuvo del paciente en la etapa de
valoración pues estos, proporcionan datos basales que sirven para determinar si el estado del
paciente cambia con las intervenciones de enfermería.

Datos basales
A las 4 horas de post operario colecistectomía, el señor Bardales refiere dolor
agudo en la herida quirúrgica localizada en el hipocondrio derecho,
determinando 8 en una escala del 1 al 10. Además se observa que frunce el
ceño, se coge la herida operatoria y se niega a que lo cambien de posición.
El diagnostico de enfermería formulado en la esta de planificación es:
Intolerancia a la actividad en relación con el dolor agudo en zona de herida
quirúrgica.
El objetivo formulado en la etapa de planificación es:
Paciente será capaz de realizar actividades de auto cuidado sin molestias en 4
días.

Los resultados esperados en la etapa de planificación son:
 El paciente se movilizara sin molestias en 2 días.
 El paciente calificara el dolor con un 3 en la escala de 1 al 10 luego de la
administración del analgésico.
En este caso el objetivo como los resultados esperados proporciona un estándar
frente al cual se compara las respuestas del paciente luego de realizar las
intervenciones. Así también los datos recolectados en la primera fase del proceso
de enfermería, como se mencionó anteriormente, proporcionan una base de
comparación para realizar la evolución del estado del paciente.
Por eso en primer lugar para iniciar el proceso de evaluación se recuerdan estos
parámetros leyéndolos del plan de cuidado en el caso de los objetivos, y
resultados esperados y leyéndoles de las notas de enfermería en el caso de los

2. OBTENCIÓN DE RESPUESTAS DE EVOLUCIÓN
Con los resultados esperados claramente determinados, la enfermera recolecta datos del
paciente en busca de las respuestas de evolución. Estas respuestas también pueden ser
objetivas y subjetivas.
A las 24 horas y luego de un analgésico vía oral se observa: “paciente Bardales se moviliza por
si solo cogiéndose la herida operatoria, pero sin fruncir el ceño y refiere que su dolo es de 4 en
una escala de 1 al 10”.
Datos objetivos:
Se moviliza por sí solo, se protege la herida operatoria con la mano, frunce el ceño.
Datos subjetivos
Refiere dolor 4 en una escala del 1 al 10.

Kozier (1999), menciona que algunos datos pueden requerir de interpretación.
Respuestas de evolución que requieren interpretación
Ejemplo:
El grado de agitación de una paciente con dolor. Cuando se está frente a este tipo de situación ser
recomienda que la enfermera solicite la opinión de sus colegas fundamentar su observación.
Respuestas de evolución que no requieren interpretación
Ejemplo:
Dolor; cuando se está frente a este tipo de datos se recomiendan que la enfermera debe basarse en
las afirmaciones del paciente: “mi dolor ha disminuido notablemente y es de 4 en escala de 1 al 10”, o
indicadores objetivos que corroboran los datos subjetivos. “disminución de la agitación, disminución
de la frecuencia cardiaca y respiratoria”.
Las respuestas de la evolución deben registrarse concisa y precisamente como fundamento para
facilitar la tercera fase del proceso de evaluación.

Ejemplo
“Tos producida, esputo color amarillo, denso, cantidad moderada”.
“Auscultación de crepitantes inspiratorios dispersos en tórax derecho anterior y posterior”
Medidas de evaluación.
Potter (1996), menciona que las medidas de evaluación son capacidades y técnicas de
valoración utilizadas para obtener respuestas de evolución, es decir, es el “como” obtener las
respuestas de evolución.
Ejemplo:
Interrogar a un paciente sobre el dolor, medir la agudeza auditiva inspeccionar la piel, etc.

OBJETIVOS MEDIDAS DE EVALUACIÓN RESULTADOS ESPERADOS
 Cicatrización de la úlcera de
decúbito del paciente en 7
días
 Inspeccionar color, estado y localización de
la úlcera de decúbito
 Medir el diámetro de la úlcera diariamente
 Observar el olor y color de la supuración de
la úlcera.
El eritema disminuirá en 2 días. El diámetro de la úlcera
disminuirá por debajo de los 2cm. En 5 días.
La úlcera no supurara en 2 días.
La piel que cobre la ulcera se cerrara en 7 días.
 El paciente tolera la
ambulación hasta el final del
vestíbulo en 20 – 11.
 Palpar el pulso radial del paciente antes del
ejercicio.
 Palpar el pulso radial paciente 10 minutos.
Después del ejercicio.
 Observar la presencia de disnea o jadeo en
el paciente durante el ejercicio
 Valorar la frecuencia espiratoria durante
ejercicio.
El pulse se mantendrá por debajo de los 110 latidos por
minuto durante el ejercicio.
La frecuencia del pulso volverá a los niveles basales en
reposo 10 minutos. Después del ejercicio.
La frecuencia respiratoria se mantendrá dentro de 2
respiraciones por encima o por debajo de la frecuencia
basal. El paciente no comunicará una sensación de falta
de aire el 20-11.
 El paciente se auto
administra la dosis de
insulina prescrita
correctamente el 18- 12.
 Observar como prepara el paciente la dosis
de insulina.
 Hacer que el paciente explique cómo evitar
una infección mientras prepara la jeringa.
 Observar como realiza el paciente la
autoinyección.
El paciente preparara de forma correcta la dosis prescrita
de insulina el 17-12.
El paciente describirá 3 formas de evitar la infección
mientras prepara la jeringa y administra la inyección. El
paciente realizara una demostración de la autoinyeccion
correctamente el 18-12.

•Objetivo alcanzado parcialmente,
•Objetivos no alcanzado,
.

Ejemplo:
Datos basales: ( Hoja de valoración)
-
Diagnósticos de enfermería: (Plan de cuidados)
-
.

Objetivo (Plan de cuidados)
-
.
Resultados esperados (plan de cuidados)
-
-
.

Informe de evaluación (notas de enfermería o plan de
cuidados)
-

OBJETIVOS RESPUESTAS ESPERADAS O
OBJETIVOS
RESPUESTA DEL PACIENTE
Que el paciente se auto administre
insulina el 18-12.
Que los pulmones del paciente estén
libres de secreciones el 30-11.
Que el paciente sea capaz de llevar a
cabo las medidas de auto cuidado sin
molestias.
El paciente prepara la dosis de insulina
en la jeringuilla el 17-12.
El paciente hace una demostración de la
auto inyección el 18-12.
Los pulmones estarán limpios a la
auscultación el 30-11.La tos será no
productiva el 29-11. Las respiraciones
serán de 16-20 min, el 30-11
El paciente será capaz de bañarse
aunque presente un dolor de 3 en la
escala de 10 en 3 dias.
Objetivos alcanzado.
El paciente preparó la dosis exacta en la
jeringa el 17-12.
Objetivo alcanzado.
El paciente se administro la dosis de
insulina de la mañana; la auto inyección
se realizo correctamente el 18-12.
Objetivo alcanzado
Los pulmones estuvieron limpios a la
auscultación el 30-11.
El paciente tosía con frecuencia, aunque
la los no era productiva el 29-11. Las
respiraciones eran de 18/min, el 29-11.
Objetivo no fue alcanzado.
El paciente refiere dolor abdominal
intenso en el lado derecho de 5 en una
escala de 10 al intentar bañarse en el
dia3.

Kozier manifiesta que la enfermera debe utilizar las conclusiones sobre la consecución de
objetivos para determinar si se ha resuelto, reducido o prevenido el problema del paciente.
Cuando se han conseguido los objetivos, la enfermera puede llegar a una de las siguientes
conclusiones sobre el estado del problema del paciente.
 El problema actual mencionado en el diagnóstico de enfermería ha sido solucionado o el
problema potencial está siendo evitado y ya no existen factores de riesgo. En este caso la
enfermera elimina el diagnóstico de enfermería tachándola.
 El problema potencial en el diagnóstico de enfermería está siendo prevenido, pero los
factores de riesgo siguen presentes. En este caso la enfermera mantiene el problema
en el plan de cuidado.

Luego de obtener las conclusiones sobre el estado de los problemas del
paciente, la enfermera modifica el plan de cuidado realizando un análisis
minucioso y empleando su juicio crítico.
Antes de realizar las modificaciones la enfermera debe determinar
primero porque el plan no fue eficaz, esto significa una revisión completa
de cada etapa del proceso de enfermería.

REVISION DE LA VALORACION
• Una base de los datos incorrecta o
incompleta influye sobre todas las
etapas ´posteriores del proceso de
enfermería y sobre el plan de
cuidado en particular. Si los datos
son incompletos, la enfermera
debe valorar de nuevo al paciente
y registrar los nuevos datos.
REVISON DEL DIAGNOSTICO
• Si la base de datos es incompleta
se necesitan nuevos diagnósticos.
Si la base de datos es completa la
enfermera debe analizar si el
problema fue correctamente
identificado y si los diagnósticos
de enfermería son relevantes para
la base de datos. Después de
analizar el estado del problema, la
enfermera revisa o añade
diagnósticos para reflejar los datos
más recientes del paciente.

REVISION DE LA PLANIFICACIO:
RESULTADOS ESPERADOS
• Si el diagnostico de
enfermería no es preciso,
definitivamente habrá que
revisar los objetivos y
resultados esperados. Si el
diagnostico de enfermería es
acertado, entonces la
enfermera evalúa si los
objetivos son alcanzables y
reales.
REVISION DE PLANIFICACION
• La enfermera investiga si las
intervenciones de enfermeria
estuvieron relacionados con
objetivos y resultados
esperados y si se escogieron
las mejores intervenciones de
enfermeria

EJEMPLO:
La señora Carmen Pérez, asiste al consultorio externo para control de la diabetes, ella era
obesa y necesitaba disminuir 8kg. La enfermera al elaborar el plan de cuidado y junto a la
paciente determinaron como resultado esperado: “paciente disminuirá de peso
progresivamente 2kg. Cada mes
Una intervención de enfermería fue “explicar la preparación de una dieta de 900 calorías. Al
siguiente mes la paciente al asistir a su consulta había bajado 2.5kg. Aparentemente la
intervención de enfermería fue eficaz, sin embargo es importante obtener más datos antes de
llegar a una conclusión. Al interrogar a la paciente la enfermera obtuvo la siguiente información:
La paciente había estado asistiendo al gimnasio 3 veces por semana. La paciente estaba
consumiendo 900 calorías, más la dieta no era equilibrada.
Si bien se había alcanzado el objetivo, no fue únicamente por la intervención de enfermeria
planificada. Esto hace la revisión del plan.
Incluso cuando los diagnósticos y los objetivos son apropiados, las intervenciones de
enfermeria seleccionadas pueden no haber sido las mejores para la consecución del objetivo.

REVISION DE LA EJECUCION
• Aunque todas las partes del plan de cuidados parezcan
satisfactorias, la forma en la cual el plan fue ejecutado
puede interferido el logro delos objetivos. Antes de
seleccionar nuevas intervenciones, la enfermera debe
comprobar si las órdenes de enfermeria fueron cumplidas.
• Habiendo realizado las modificaciones necesarias en el
plan de cuidados, la enfermera ejecuta el plan modificado
y empieza de nuevo el ciclo del proceso de enfermerí

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