Este documento es la historia clínica de un paciente que incluye información personal, antecedentes médicos, hábitos de vida, examen físico y resultados de exámenes complementarios. El motivo de la consulta, enfermedad actual y antecedentes relevantes se detallan en las primeras secciones. Luego, se enumeran los hábitos del paciente, enfermedades previas y antecedentes familiares. El examen físico describe signos vitales, aspectos generales y exámenes por sistemas. Los resultados de laboratorio e imágenes

1. HISTORIA CLÍNICA
Fecha:
Número de expediente clínico:
Nombre del paciente:
Apellidos del paciente:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Ocupación:
Estado civil:
Nacionalidad:
Tipo de sangre:
Teléfono:
Correo electrónico:
Motivo de consulta:
_______________________________________________________
Enfermedad actual:
_______________________________________________________
Antecedentes de enfermedad actual: _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Antecedentes personales:
Hábitos tóxicos
Alcohol:
Tabaco:
Drogas:

2. Infusiones:
Actividad física:
Hábitos fisiológicos
Alimentación:
Diuresis:
Catarsis:
Sueño:
Sexualidad:
Alergias:
Otros:
Enfermedades de la infancia:
Enfermedades:
CV:
Respiratorio:
Gastrointestinales:
Nefro urológicos:
Neurológicos:
Hematológicos:
Ginecológicos:
Infectológicos:
Endocrinológicos:
Quirúrgicos:
Traumatológicos:
Alérgicos:
Socioeconómicos/Epidemiológicos:
Antecedentes heredofamiliares:

3. Cirugías y hospitalizaciones:
Inmunizaciones:
Examen físico:
TA:
FC:
FR:
Temperatura:
Peso:
Altura:
IMC:
Impresión general:
Constitución:
Facies:
Actitud:
Decúbito:
Marcha:
Piel, faneras y tejido celular subcutáneo:
Aspecto:
Distribución pilosa:
Lesiones:
Faneras:
Tejido celular subcutáneo:
Cabeza:
Cráneo y cara:

4. Cuero cabelludo:
Región frontal:
Región orbito nasal:
Región orofaríngea:
Oftalmológico:
Ojo derecho:
Ojo izquierdo:
Lentes graduados:
Distancia requerida para ver del paciente:
Cuello:
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
Respiratorio:
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
Cardiovascular:
Inspección:
Palpación:
Auscultación:
Pulsos:
Abdomen:

5. Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
Neurológico:
Glasgow:
Motilidad Activa:
Motilidad Pasiva:
Motilidad Refleja:
Pares Craneales:
Sensibilidad:
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
Hto:
Leucocitos:
Linfocitos:
Monocitos:
VCM:
Plaquetas:
Glucemia:
Urea:
Creatinina:
Sodio:
Potasio:
Cloro:
GOT:

6. GPT:
FAL:
Bilirrubina Total:
Coagulograma:
PH:
CO2:
HCO3:
PO2:
Sat:
GAP:
Orina:
Hemocultivo:
Urocultivo:
Electrocardiograma:
Ritmo:
FC:
Eje:
QRS:
Onda P:
Onda T:
ST:
PR:
QTc:
Conclusión:
Radiografía de tórax:
Partes Blandas:
Partes óseas:

7. Campos pulmonares:
Silueta cardiovascular:
Índice cardiotorácico:
Conclusiones:
Otros estudios:
Diagnósticos sindromáticos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Diagnósticos etiológicos (por síndrome):
Diagnósticos diferenciales:
Plan diagnóstico:
Exámenes complementarios:
Plan terapéutico:
________________________
Firma médico
Matrícula