Quemaduras en pediatría

Quemaduras en Pediatría.
Universidad Evangélica de
El Salvador.
Instructora:
Dra. De Viana

Quemaduras.
• Más del 80% de las lesiones térmicas en niños son prevenibles, y no es
difícil imaginarse la magnitud del problema en nuestro medio.
• La mortalidad de las lesiones por quemaduras es muy alta en la niñez y
depende del grado de afectación sistémica y el tipo de tratamiento
instaurado durante el curso de la quemadura.
• En la década de los 40, el 50% de los niños que sufrían quemaduras de
50% del área de superficie corporal (ASC) morían irremediablemente;
en los últimos años, esa mortalidad ha disminuido y los niños con
quemaduras de hasta 90% de ASC tienen 50% de supervivencia.

Epidemiologia
• 400 a 500 niños anuales.
• 70 % son del area central.
• Sexo: Masculino 60%
Femenino 40%
• 60% oscila entre 1 y 4 años.
• 25% entre 5 y 9 anos.
• Mortalidad 1.1%

Clasificación
Agentes
físicos
Térmicos
Sólidos
Líquidos
Gases
Vapores
Pólvora
electricidad
Electricidad
industrial
Electricidad
médica
Electricidad
atmosférica
Radiante
Sol
Rayos x
Energía
atómica
Agentes
químicos
Cáusticos
Ácidos
Álcalis
Agentes
biológicos
Seres vivos
Insectos
Medusas
Peces
eléctricos
Batráceos

Patogenia
• La lesión térmica ocasiona un grado variable de destrucción celular. La
extensión de la lesión depende de la intensidad del calor, la duración de la
exposición, el grosor de la piel y la conductancia del tejido.
• En una quemadura se pueden describir tres zonas concéntricas: un área
central de espesor completo de necrosis que es irreversible. Aquí es
donde la lesión es mayor.
• Rodeando a ésta área usualmente hay una zona de isquemia. El tejido en
esta zona puede sobrevivir o necrosarse dependiendo de la preservación
del flujo sanguíneo. La infección, exposición o deshidratación pueden
aumentar la isquemia y el resultado es la progresión de isquemia a
necrosis.
• Rodeando al área de isquemia usualmente hay un área de hiperemia. El
flujo aumentado en esta zona es promovido por numerosos mediadores
que son liberados desde los tejidos dañados (histamina, serotonina,
complementos, leucotrienos, prostaglandinas)

Fisiopatología: Fase aguda.
Permeabilidad Capilar Perdida de agua electrolitos y
proteinas
Destrucción de eritrocitos
Producción de substancias
relacionadas con la
inflamación
Generación FDM
Disminución del
gasto cardiaco
Disminución del
flujo glomerular
Aumento de
secreción de
Aldosterona y H.
antidiurética
OliguriaInsf. Renal aguda

Evaluación primaria del paciente.
• Los pacientes con lesión térmica deben evaluarse de manera
idéntica a un paciente con politraumatismo grave:
• Permeabilidad de la vía aérea y ventilación: es prioritario durante
la evaluación inicial, ya que el edema masivo de la vía aérea puede
producir obstrucción y muerte. Se debe administrar oxígeno al
100%; todo niño con cuadro clínico de obstrucción de la vía aérea o
afección marcada del estado de conciencia debe ser intubado.
Además, debe tenerse un alto índice de sospecha de lesiones por
inhalación.
• Circulación: en las quemaduras grandes, una de las prioridades es
iniciar la reanimación con líquidos tan pronto como sea posible. Los
cambios hemodinámicos postquemadura son significativos y deben
tratarse cuidadosamente para optimizar el volumen
intravascular, mantener la perfusión de los órganos y mejorar el
transporte de oxígeno a los tejidos

Diagnóstico
• Los conceptos básicos para el diagnóstico de
una quemadura infantil son cuatro:
Profundidad Extensión
Localización Edad

Profundidad
• Las quemaduras de primer grado, Se caracterizan por eritema sin
vesículas, con dolor. El ejemplo clásico es la quemadura solar. La epidermis
está afectada sin existir ampollas ni pérdida de líquidos por lo que no se
contabilizarán en el cálculo de superficie corporal quemada. Curan en 3 –
7 días sin dejar cicatriz.
Signos clínicos:
• Ampollas intradérmicas (microscópicas).
• Enrojecimiento de la piel, piel seca.
• Descamación y destrucción de las capas
superficiales o solo enrojecimiento.
• Dolor intenso tipo ardor. Inflamación
moderada. Gran sensibilidad en el
lugar de la lesión.

Profundidad
• Las quemaduras de segundo grado se dividen en:
Superficiales: Generalmente se producen por líquidos calientes con destrucción
de la epidermis y menos del 50% de la dermis. Presentan eritema claro o rojo
brillante con dolor, formación de flictenas y aspecto húmedo. El proceso de
curación dura de 7 – 10 días pudiéndose producir cicatriz e hiperpigmentación.
Profunda: Epidermis afectada y >50% de la dermis con destrucción de fibras
nerviosas por lo que son generalmente menos dolorosas. Color rojo oscuro o
blanco moteado. En quemaduras extensas hay una gran pérdida de líquido.
Habitualmente necesitan injertos. Precisasn 2-3 semanas para la curación con
riesgo importante de retracciones y sobreinfección.

Profundidad
• Una quemadura de tercer grado penetra por todo el espesor de la piel;
incluyendo nervios, vasos sanguíneos, linfáticos, etc. Si se destruyen los
folículos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas, se compromete la
capacidad de regeneración. Este tipo de quemadura no duele al contacto,
debido a que las terminaciones nerviosas fueron destruidas por la fuente
térmica.
Signos clínicos:
• Pérdida de capas de piel.
• A menudo la lesión es indolora, porque los nervios quedan inutilizados.
• La piel se ve seca y con apariencia de cuero.
• La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafés o negras.
• Ruptura de piel con grasa expuesta.
• Edema.
• Superficie seca.
• Necrosis.
• Sobreinfección.

Extensión
• La extensión de una quemadura se expresa como un porcentaje del
total del ASC afectada por la lesión térmica. Cuando se determina la
extensión de una quemadura, solo las intermedias y profundas se
incluyen. Se explicarán la regla de los nueves, el método palmar y la
tabla de Lund y Browder.
• Regla de los nueves (Wallace):
Aunque no es precisamente la más exacta en niños, es un método fácil
de recordar que se usa ampliamente. En esta regla todas las partes del
cuerpo están divididas en porcentajes de un total, en múltiplos de
nueve.
Para explicar la mayor área cefálica y las extremidades más pequeñas
en niños, se hizo una modificación para niños menores de diez años .

Extensión
• Método palmar.
Cuando hay dudas para la evaluación de la quemadura, se puede aproximar la
extensión quemada calculando que el puño cerrado del niño representa 1%
de su ASC. El área afectada será tantas veces como esté el área de la
superficie palmar en la zona quemada. Este es el llamado cálculo de
extensión por extrapolación, que es útil cuando se trata de extensiones
menores.
• Tabla de Lund y Browder.
La extensión de la quemadura puede determinarse de manera más exacta en
los niños utilizando esta tabla. Está diseñada para tener en cuenta los
cambios en el tamaño corporal que ocurren con el crecimiento y la mayor
área de superficie corporal en la cabeza y la menor en los miembros
inferiores, comparada con los adultos. Los porcentajes cambian en la medida
que el niño crece.

Localización.
• La localización de una quemadura será responsable del pronóstico. Así una
lesión profunda que afecte pliegues de flexión, generará retracción y
secuelas funcionales con toda probabilidad.
• Existen "zonas especiales" que son potenciales productoras de secuelas:
todos los pliegues de flexión, cara, manos y pies. Localización de
quemaduras que pueden dejar secuelas funcionales o estéticas:

Edad
• "Los niños no son adultos pequeños".
El niño tiene un desarrollo que no es vertical. Sus sistemas van creciendo
cumpliendo etapas que no suelen ser coincidentes a las de un adulto. De ahí
que presenten respuestas diferentes ante una misma agresión.
• Diferencias Adulto-Niño
• Labilidad hídrica. Los niños tienen muy pocas reservas de agua. El
recambio diario de líquidos en un lactante representa la mitad de su
líquido extracelular. El adulto solo moviliza la séptima parte en 24 horas.
Por eso el niño cae fácilmente en shock hipovolémico. Al mismo tiempo es
más fácil su recuperación.

Edad
• La piel infantil es más fina, por lo que un mismo agente produce en el
niño quemaduras más profundas que en el adulto. El tejido subcutáneo
infantil es más laxo y se edematiza con gran facilidad.
• Los segmentos corporales tienen diferencias fundamentales, como ya se
vio anteriormente. Así la cabeza de un lactante menor representa un 18%
de su superficie versus un 9% en el adulto. Esto es compensado con la
disminución de superficie de los miembros inferiores, en especial los
muslos que es la zona dadora de injertos por excelencia, por tanto el niño
tiene menos superficie disponible para injertos.
• Existen diferencias también en la función renal y en los sistemas cardíaco y
respiratorio.

Hospitalizar
Criterios de hospitalización en pacientes quemados.
Criterios de tratamiento en
Unidad de Quemados
– Quemaduras de 2º grado
mayores del 20%.
– Quemaduras de 3º grado
mayores del 10%.
Manejo ambulatorio:
- Quemaduras 1° grado
- Quemaduras 2° grado de
menos de 5% de extensión

Tratamiento hospitalario
Este tratamiento incluye reanimación
hídrica, aplicación de coloides,
analgesia y nutrición.

Fórmula de Carvajal modificada
• Esta fórmula, que usa lactato de Ringer, es la siguiente:
• Primeras 24 horas: 5000 mL x ASC quemada (líquidos de sustitución) +
2000 mL x ASC (líquidos de mantenimiento), sin administrar potasio
• Segundo día: 4000 mL x ASC quemada (líquidos de sustitución) + 2000 mL
x ASC (líquidos de mantenimiento), sin administrar potasio
• Tercer día: 3000 mL x ASC quemada (líquidos de sustitución) + 2000 mL x
ASC (líquidos de manteni-miento). Empezar la administración de potasio:
30 mEq/ ASC/día
• La mitad del volumen total calculado se administra en las primeras ocho
horas, contadas estas desde el momento de la quemadura y no desde el
momento de su llegada al servicio de urgencias. El resto debe
administrarse en las siguientes dieciséis horas.
SC: peso x4 + 7
peso + 90

Fórmula de Galveston
• Primeras 24 horas:
5000 mL/m² de SCQ/24h (déficit)
+
2000 mL/m² de SCT/24h (mant).
Se da la mitad del déficit mas un tercio del mantenimiento en las primeras 8 hrs
post-quemadura, usando RL (restar los bolos iniciales). El resto (la otra mitad
del déficit + los dos tercios del mantenimiento) se da en las siguientes 16
horas, usando como solución lo siguiente (preparar un litro y usar lo
necesario):
>1año: RL + 12.5 gm/L de albúmina.
<1año: 620 mL de glu 5%+310 mL de SF+20 mL de bicarbonato de sodio+50 mL de
albúmina 25%.
SC: peso x4 + 7
peso + 90

Fórmula de Galveston
• Siguientes 24 horas:
3750 mL/m²de SCQ/24 hrs (déficit)
+
1500 mL/m² de SCT/24h (mant)
Usar la siguiente solución (preparar un litro y usar la necesaria): 330 mL de SF +
660mL de glu 10% + 5 mL de fosfato de potasio (esta solución equivale al
D5W,1/3NS, que es la solución recomendada. Se puede iniciar alimentación
enteral, de acuerdo al caso.

Fórmula de Parkland
• (4 cc de cristaloide) X (% SCQ) X (Peso en kg)
• Ejemplo: un niño de 35 kg y con un 30% de SCQ requiere (30)
X (35 kg) X (4 cc/kg) = 4 200 cc en las primeras 24 horas.
• La mitad de lo calculado se da en las primeras 8 horas y el
resto en las siguientes 16h.
• Más liquidos de mantenimiento = Holiday Seagar
ó 1500 ml x SCT.
SC: peso x4 + 7
peso + 90

• El uso de coloides (albúmina) no se lleva a cabo en las
primeras 8 horas por el riesgo de extravasación a tejido
intersticial y aumentar el edema, aunque no es concluyente.
• Mantener albúmina sérica entre 2.5-3.5 gm/L
• Glucosa es esencial, sobre todo en niños pequeños.
• Se debe observar un buen gasto urinario; >1mL/kg/h en niños
y >0.5mL/kg/h en adultos.
• Si es posible, se puede iniciar la alimentación enteral.
Manejo de líquidos

Coloides
• El coloide puede empezarse a administrar después de las primeras
veinticuatro horas. El tipo de coloide recomendado puede variar, pero en
la mayoría de centros se usa la albúmina al 5% isotónica.
• No se lleva a cabo en las primeras 8 horas por el riesgo de extravasación a
tejido intersticial y aumentar el edema.

Analgesia
• Los niños quemados requieren alguna forma de sedación y analgesia. El
tratamiento de las lesiones térmicas necesariamente implica aliviar el
dolor y el sufrimiento. Ignorar el dolor que acompaña a la quemadura no
solo es inhumano, sino que niega innumerables estudios sobre los efectos
deletéreos del dolor, que altera las respuestas neuroendocrinológicas y la
termorregulación y aumenta el metabolismo.
• Sulfato de morfina es la droga de elección en las quemaduras graves;
produce analgesia y sedación. Además, tiene amplia distribución y se
elimina rápidamente. La dosis es 0,1-0,2 mg/kg IV dosis cada 4-6 horas.
• Fentanilo es cien veces más potente. La dosis usual es 1-2 μg/kg
intermitentemente cada 1-2 horas o infusión continua de 1-5 μg/kg/hora;
debe vigilarse la ocurrencia de depresión respiratoria. Ketorolaco,
antiinflamatorio no esteroideo, se usa en dosis de 0,5 mg/kg dosis cada
seis horas.

Nutrición
• El estado hipercatabólico-hipermetabólico marcado de los pacientes con
quemaduras graves hace del soporte nutricional uno de los retos
principales en el tratamiento. La supervivencia de los pacientes quemados
se puede deber en gran parte a la especial atención que se les hace en
este campo.
• Es importante el inicio de la alimentación precoz en las primeras 4-6 horas
por sonda nasogástrica o transpilórica para prevenir la aparición de íleo
paralítico. Las necesidades calóricas se calcularán de forma
individualizada.
• Se aportarán proteínas entre 2-3 gramos/kg/día, siendo entre un 20-25%
del aporte calórico total.
• Entre un 60- 70% de las calorías totales se administrarán en forma de
hidratos de carbono con controles periódicos de glucemias.

Medidas generales
• Dieta (importante inicio de alimentación precoz)
• Oxígeno al 100%
• Obtener al menos 2 accesos venosos (si la quemadura es muy extensa
y no se puede canalizar usar acceso I.O)
• Sonda Nasogástrica (SCQ >25%)
• Profilaxis para úlcera gástrica por estrés
• Sonda Foley (diuresis horaria = balance hídrico)
• Administrar toxoide tetánico, gammaglobulina tetánica en los no
vacunados.
• Examenes de lab:
Hemograma
EGO
Electrolitos
Grupo sanguíneo
Gases arteriales
Ácido láctico
EKG y sedimento urinario (mioglobinuria) en px por quemaduras
eléctricas.
Rx de tórax, en sospecha de lesiones por inhalación

Manejo y aseo quirúrgico
• El aseo quirúrgico inicial del paciente quemado debe realizarse una vez estabilizado el
paciente desde el punto de vista hemodinámico (etapa de shock superada, reposición
efectiva de fluidos), diuresis adecuada, y manejado adecuadamente el dolor.
• Aseo que elimine suciedad, restos de
ropas u otros materiales extraños.
• Aseo por arrastre con agua bidestilada
o solución fisiológica.
• Rasurado cuidadoso de zonas
quemadas y su contorno, excluyendo
cejas. Incluir cuero cabelludo si está
comprometido.
• Secado y preparación de campo estéril
definitivo. Para la preparación
de la piel (Clorhexidina 2%).
• Permite establecer el Diagnóstico de Extensión,
Profundidad, Áreas especiales de restricción, en
manguito o circulares y el Pronóstico Inicial
y realizar las intervenciones mínimas para
asegurar la estabilidad y supervivencia del
paciente.
• Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros
contaminantes.
• Lavado con suero fisiológico abundante (o
lavado con agua bidestilada + jabón de
clorhexidina).
• Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento
compartimentos musculares cuando está
indicado.
Curación Aseo qx

Coberturas
• Vendajes:
Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera firme, pero
no compresiva, de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de
traumatismos y contenga el exudado.
• Posición:
Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. Elevar
extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para favorecer el
retorno venoso y disminuir el edema.
• Uso de apósitos especiales:
Las membranas semipermeables y/o membranas microporosas (TELFAR®,
PRIMAPORER®, OTRAS®) están indicadas en las quemaduras de espesor parcial.
Además de brindar una protección mecánica a la lesión permiten eliminar la
porción acuosa del exudado, reteniendo los factores de crecimiento y otros
mediadores contenidos en éste, creando así un ambiente que favorece la
epitelización. Se deben recambiar los apósitos cada tres a cuatro días repitiendo
el aseo quirúrgico y reevaluando el progreso de la epidermización espontánea.

Quemaduras eléctricas
• El 3% de las quemaduras son eléctricas.
• Se diferencian de las térmicas en que
aunque la afectación cutánea sea escasa
no implica que no exista afectación de
tejidos internos. La lesión orofacial por
mordedura de cables es una lesión
frecuente en la infancia. Hay que vigilar a
las 2-3 semanas de producirse la lesión el
desprendimiento de la escara que puede
provocar una hemorragia profusa.
• Las complicaciones que se pueden
producir son disrritmias, tetania
muscular, edema por destrucción
tisular, o fallo renal por depósito de
mioglobina.
• Se debe realizar en las pruebas
complementarias un ECG y un
sedimento urinario con
determinación de mioglobinuria.
• En el tratamiento se instaura
fluidoterapia IV paran forzar diuresis
con alcalinización de la orina para
evitar el depósito de mioglobina en
los túbulos renales. Además puede
ser necesaria la realización de
escarectomías y fasciotomías.

Quemaduras químicas
• Existen gran cantidad de cáusticos
diferentes que pueden dar lugar a
quemaduras. La mayoría de los
• casos son producidos por productos
de limpieza y su gravedad
generalmente es mayor que las
producidas por quemaduras térmicas.
Son más agresivos los álcalis que los
ácidos.
• En el manejo inicial se realizará
irrigación copiosa de la zona afectada
con suero fisiológico para evitar que
el agente lesivo siga actuando.

Quemaduras por inhalación
• Es raro el daño por calor directo en la
vía aérea al inhalar aire caliente.
Generalmente ocurre por el
contenido gaseoso y de partículas de
aire (oxido de azufre y nitrógeno). El
mayor daño es causado por los
compuestos químicos producidos por
la combustión (alfombras,
revestimientos) en el caso de un
incendio.
• Los componentes cáusticos del humo
producen una reacción inflamatoria
local, en la vía aérea, separándose el
epitelio ciliado de su membrana
basal. Así se forman moldes
bronquiales que pueden ser
expectorados o causar obstrucción
bronquial.
• En general las quemaduras por
inhalación son graves y su
tratamiento requiere uso precoz de
ventilación mecánica.

Area de rehabilitación: unidad de
quemados.
Fases del tratamiento
ETAPA AGUDA
Posterior a debridación
quirúrgica, colocarlo en
terapia posicional. La parte
fundamental es el manejo
posicional, para prevenir así
la aparición de retracciones.
ETAPA SUB AGUDA
Se modifican las conductas
para intensificar el
tratamiento.
Evaluaciones específicas
para la movilidad articular,
la marcha, las retracciones,
la sensibilidad y el
desarrollo psicomotor.
ETAPA CRONICA
Manejo ambulatorio de
la fase de secuelas:
Egresado del centro
hospitalario, el paciente
vuelve a su casa pero
continúa el tratamiento.
Cuidados de la piel.

TERAPIA POSICIONAL EN CAMA
ÁREA
CORPORAL
LOCALIZACION POSICION METODO OBSERVACIÓN
Cuello Anterior
Posterior
Ligera extensión
Neutro ó ligera
flexión
Almohada debajo de la
columna dorsal
Uso de la almohada
Collar de espuma
Tórax Anterior o
circular
Extensión
Retracción escapular
Almohada a lo largo de
la columna dorsal
Axila Abducción de
hombro a 90º
Posición con almohada Férula en avión
Codo Anterior o
circular
Posterior
Extensión y
supinación
Ligera flexión de 30º
Brazo sobre la almohada
Brazo sobre almohada
Férula posterior
Muñeca Palmar o circular Extensión Brazo sobre la almohada Férula en extensión

Mano Dorsal o
circular
Palmar
Extensión de muñeca a 50º.
Flexión de la MCF a 90º.
Extensión de IF y Abducción
del pulgar
Abducción y extensión de los
dedos, palma en extensión
Férula
antideformidad
férula dorsal
Tracción
Tracción
Cadera Anterior
Posterior
Abducción de 15º bilateral
Abducción de 15º ó neutro de
rotaciones
Almohada entre las
piernas
Almohada entre las
piernas
Soporte para la
abducción de
cadera
Soporte en
abducción de
cadera
Rodilla Anterior
Posterior o
circular
Ligera flexión
Extensión
Almohada debajo de
las rodillas
Almohada debajo de
los pies
Férula posterior
Cuello de pie Anterior
Posterior o
circular
Ligera flexión plantar
Tobillo en neutro
Por gravedad
Soporte en capa
plantar
Férula en ángulo
recto
Antepié y dedosCara dorsal Ligera flexión de dedos y pié Separadores en
dedos

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