El documento describe el sistema de banderas para identificar factores clínicos y psicosociales que pueden afectar la recuperación de pacientes. Las banderas clínicas (rojas y naranjas) indican posibles problemas médicos graves que requieren atención urgente, mientras que las banderas psicosociales (amarillas, azules y negras) identifican factores como creencias, ansiedad y problemas en el lugar de trabajo que podrían retrasar la recuperación. El documento explica cómo evaluar estas banderas a través de observación, preguntas, c

1. El sistema de banderas
Introducción
Los indicadores se pueden dividir en dos categorías distintas: banderas clínicas y banderas
psicosociales.
Banderas clínicas son comunes en muchas áreas de la salud, por ejemplo, banderas rojas para
trastornos musculoesqueléticos, que son indicadores de una posible patología grave, como
afecciones inflamatorias o neurológicas, daños o trastornos musculoesqueléticos estructurales,
problemas circulatorios, infecciones sospechosas, tumores o enfermedades sistémicas. Si se
sospecha, esto requiere una investigación más urgente y, a menudo, una referencia
quirúrgica. Existen ciertos signos y síntomas que, cuando se observan en el examen o la historia de
un paciente, nos alertan sobre el hecho de que algo podría estar muy mal. En el caso de los
trastornos musculoesqueléticos, los fisioterapeutas están altamente capacitados para identificar o
descartar las banderas rojas. Si sospecha que hay señalesde alerta, el paciente debe buscar atención
médica urgente y es mejor enviar al paciente a A & E en lugar de correr el riesgo de una patología
permanente que cambie su vida.
Recientemente,se agregaron banderas anaranjadas al espectro [1] [2]
y representan el equivalente de
banderas rojas para problemas de salud mental y psicológicos, lo que alerta al médico de problemas
graves que pueden ser de naturaleza psiquiátrica y, por lo tanto, requieren derivación a un
especialista. t en ese campo, en lugar de seguir el curso normal del tratamiento para afecciones
mentales leves como la ansiedad [1] [2]
. Las banderas anaranjadas pueden incluir niveles
excesivamente altos de angustia, trastornos importantes de la personalidad, trastornos de estrés
postraumático, abuso / adicción a las drogas y el alcohol o depresión clínica.
Las banderas psicosociales nos permiten identificar aspectos de la persona, su problema y su
contexto social, y cómo esos factores afectan el proceso de recuperación y retorno al trabajo. El
concepto fue introducido en 1997 por Kendall et a l [3]
y estudió los factores que identificaron los
pacientes que estaban en riesgo de desarrollar discapacidad crónica, y no se recuperó como se
esperaba por su condición.

2. Las banderas psicosociales nos permiten trabajar desde un modelo biopsicosocial y proporcionar un
marco para la evaluación y la planificación. Estos indicadores no son un diagnóstico o un síntoma,
sino una indicación de que alguien puede no recuperarse como se espera y puede necesitar apoyo
adicional para volver al trabajo. Estos indicadores a menudo se conocen como obstáculos para la
recuperación. Los factores psicosociales determinan los resultados, como los niveles de actividad y
la participación y el trabajo, pero parecen ser menos relevantes para el informe de los síntomas.
A continuación hay una tabla con algunos ejemplos de un color de bandera, la naturaleza de la
bandera y ejemplos de signos clínicos que se deben buscar en la evaluación [4]
:
Bandera Naturaleza Ejemplos
rojo Signosde patologíagrave Síndrome de Cauda equina,fractura,tumor,dolor
nocturnoincesante,pérdidarepentinade pesode 10
librasdurante 3 meses,incontinenciaurinariae
intestinal,antecedentesde cáncer,anestesiade sillade
montar,
naranja Síntomaspsiquiátricos Depresiónclínica,trastornode lapersonalidad
Amarillo Creencias,valoracionesy
juicios
Las creenciaspocoútilessobre el dolor:laindicaciónde
una lesióncomoincontrolable osusceptible de
empeorar.
Expectativasde resultadodeficiente del tratamiento,
retrasoen el regresoal trabajo.
Respuestasemocionales Angustiaque nocumple loscriteriosparael diagnóstico
de trastorno mental.
Preocupación,miedos,ansiedad.
Comportamientodel dolor
(incluidoel dolorylas
estrategiasde afrontamiento)
Evitar actividadesdebidoalasexpectativasde dolory
posible nuevalesión.
Sobre dependenciaentratamientospasivos.
Azul Percepcionessobre larelación
entre trabajoy salud
La creenciade que el trabajoesdemasiadoonerosoyes
probable que cause máslesiones.
La creenciade que el supervisoryloscompañerosde
trabajono son solidarios.
Negro Sistemauobstáculos
contextuales
Legislaciónque restringe lasopcionesde regresoal
trabajo.
Conflictoconel personal de segurossobre reclamopor
lesiones.
Proveedoresde cuidadode lasaludyfamiliares
excesivamentesolícitos.
Trabajo pesado,conpoca oportunidadde modificar
deberes.

3. Banderas psicosociales
Los indicadores psicosociales se han subdividido a lo largo de los años para reflejar las diferentes
interacciones que pueden afectar la recuperación. Como resultado, ahora se denominan banderas
amarillas, azules y negras [5]
. En pocas palabras, las banderas amarillas cubren las características
de la persona que afectan la forma en que manejan su situación con respecto a los pensamientos,
sentimientos y comportamientos. Las banderas azules se refieren al lugar de trabajo y las
percepciones de los empleados sobre la salud y el trabajo. Y las banderas negras son sobre el
contexto y el entorno en el que esa persona funciona, que incluye a otras personas, sistemas y
políticas. Las banderas negras pueden bloquear o limitar la actividad útil de los proveedores de
atención médica y el apoyo en el lugar de trabajo.
Banderas anaranjadas
La detección de los signos de naranja se realiza al hacer preguntas sobre la depresión clínica u
otros trastornos de la personalidad. El cribado de la depresión clínica se completa con el Patient
Health Questionnaire-2 (PHQ-2) [6]
. El propósito del PHQ-2 no es diagnosticar la depresión, sino
buscarla en un enfoque de "primer paso".
Cuestionario de salud del paciente-2
Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
1. Poco interés o placer en hacer cosas
2. Sentirse deprimido o desesperado
Respuestas: 0-Nada, 1-Varios días, 2-Más de la mitad de los días, 3-Casi todos los días
Puntuación: 0 puntos por la respuesta "Nada", 1 punto por "varios días", 2 puntos por "más de la
mitad de los días" y 3 puntos por "casi todos los días. La puntuación límite para fines de selección
es 3. Si las puntuaciones individuales> 3, continúan con el PHQ-9 para una evaluación más
profunda de la depresión.
Banderas amarillas
Los obstáculos que se pueden clasificar como banderas amarillas incluyen muchos aspectos de
pensamientos, sentimientos y comportamientos. Algunos ejemplos comunes incluyen:
 Catastrofia - pensando lo peor

4.  Encontrar experiencias dolorosas insoportables, informar dolor extremo desproporcionado a la
condición
 Tener creencias inútilessobre el dolor y el trabajo; por ejemplo, "si vuelvo al trabajo, mi dolor
empeorará".
 Preocupándose por la salud, demasiado ansioso, angustiado y con poco ánimo
 Miedo al movimiento y a volver a lesionarse
 Incertidumbre sobre lo que depara el futuro
 Cambios en el comportamiento o comportamientos recurrentes
 Esperar otras personas o intervenciones para resolver los problemas (ser pasivo en el proceso) y
visitas en serie a varios profesionales para obtener ayuda sin ninguna mejora.
Banderas azules
Las banderas azules se pueden considerar en términos del empleado y el lugar de trabajo. El
empleado a menudo tiene miedos y conceptos erróneos sobre el trabajo y la salud basados en sus
propias experiencias previas o las de otros en la compañía para la que trabaja, o historias de los
vecinos. Las banderas azules pueden incluir:
 Preocupaciones sobre si la persona puede satisfacer las demandas del trabajo
 Baja satisfacción laboral
 Poco o poco apoyo en el trabajo
 Una percepción de que el trabajo es muy estresante
 Un enfoque complaciente en el lugar de trabajo para proporcionar deberes alterados u opciones de
trabajo modificadas para facilitar el regreso al trabajo
 Mala comunicación entre el empleador y el empleado.
Banderas negras
Existe cierta superposición entre las banderas azul y negra, pero se pueden distinguir
principalmente por las banderas negras que son aquellas que están fuera del control inmediato del
empleado y / o el equipo que intenta facilitar el regreso al trabajo. Las banderas negras incluyen:
 Malentendidos entre los involucrados
 Problemas financieros y / o procedimientos de reclamaciones
 Informes sensacionalistas de los medios
 Familia y amigos con fuertes creencias inútiles que influyen en el empleado
 Aislamiento social y desconectarse de la fuerza de trabajo
Políticas de la compañía deficientes o inútiles. A menudo, las políticas de la empresa pueden tomar
dos formas: o no existe una política o política inadecuada que rodee la ausencia por enfermedad y
el regreso al trabajo, o existe una gestión rígida de la ausencia dentro de un sistema de política
disciplinaria que no permite suficiente flexibilidadpara tratar lesiones y enfermedades genuinas
necesidades de rehabilitación.

5. Evaluación de bandera
Entonces, ¿cómo hacemos para evaluar las banderas psicosociales? La literatura recomienda una
intervención temprana y un enfoque escalonado a los problemas de salud comunes. Se cree que
los factores psicosociales comienzan a ser cada vez más importantes entre dos y seis semanas de
inicio del problema, y la evaluación puede comenzar durante este período.
Un enfoque escalonado significa utilizar una herramienta de evaluación según corresponda a las
necesidades del empleado, por ejemplo,comenzando por hacer algunas preguntas clave y
realizando un cuestionario de selección, y luego realizando una evaluación más profunda cuando
así lo indiquen estos procesos.
Hay varios métodos útiles para evaluar indicadores:
Observación
de la forma en que el empleado se comporta, interactúa con los demás y habla sobre su condición
y trabajo.
Preguntas clave
estos le darán una idea de las banderas que pueden estar presentes. Las preguntas útiles (de
Tackling MSDs, Kendall & Burton 2009) incluyen:
 ¿Qué crees que ha causado el problema?
 ¿Qué esperas que va a pasar?
 ¿Cómo estás lidiando con las cosas?
 ¿Te está deprimiendo?
 ¿Cuándo crees que volverás al trabajo?
 ¿Qué se puede hacer en el trabajo para ayudar?
Cuestionarios de cribado
Existe una cantidad de cuestionarios de selección que pueden ayudar a identificar los indicadores
con más detalle. Sin embargo, debe recordarse que los cuestionarios son solo una parte del
proceso general de evaluación y deben usarse junto con otros métodos. Una herramienta útil para
el dolor de espalda es el Cuestionario de detección del dolor lumbar agudo, que incluye secciones
sobre el manejo del dolor, los nivelesde ansiedad, las creencias sobre el trabajo y el nivel de
actividad. Existen otros cuestionarios para medir la evitación del miedo, el miedo al movimiento y
la autoeficacia, y pueden ser una adición útil donde se indique.

6.  Cuestionario de detección de dolor lumbar agudo[7] [6]
 Cuestionario de Örebro[8] [9]
[7] [10]
Entrevista estructurada
Si los métodos anteriores han confirmado la presencia de banderas, entonces la entrevista
estructurada es el siguiente paso para obtener más información sobre temas y banderas
particulares. Se ha desarrollado un acrónimo [3]
para ayudar a recordar en qué áreas preguntar
más: ABCDEFW.
 A ttitudes / Creencias: ¿qué piensa el paciente que es el problema y tienen una actitud positiva o
negativa hacia el dolor y el posible tratamiento?
 B ehaviour - ¿Ha cambiado el paciente su comportamiento para el dolor? Han reducido la actividad o
compensado ciertos movimientos. ¿Los primeros signos de catastrofismo y evitación del miedo?
 C ompensación: ¿están esperando un reclamo debido a un posible accidente? ¿Esto está poniendo
estrés innecesario en su vida? .
 D IAGNÓSTICO / Tratamiento - ¿El lenguaje que se ha utilizado tuvo un efecto en los pensamientos
de los pacientes? ¿Han tenido tratamiento previo para el dolor anteriormente, y hubo un
diagnóstico conflictivo? Esto podría causar que el paciente sobre-piense el problema, lo que lleva a
catastrofismo y a evitar el miedo.
 Movimientos E : ¿Tiene el paciente problemas emocionales subyacentes que podrían conducir a un
mayor potencial de dolor crónico? Recoja un trasfondo completo sobre su historia psicológica.
 F amilia - ¿Cómo reacciona la familia del paciente a su lesión? ¿Están siendo poco solidarios o tienen
un apoyo excesivo, y ambos pueden afectar el concepto del dolor del paciente?
 W ork - ¿Están actualmente fuera del trabajo? ¿Podrían surgir problemas financieros? ¿Cuáles son
los pensamientos del paciente sobre su entorno de trabajo?
Además, la conclusión de los investigadores y miembros del grupo de trabajo en la conferencia
'Decenio de los Indicadores' en 2008 [11]
sugiere que hay siete factores clave en el lugar de trabajo
que es importante incluir en el cribado y algunas preguntas de muestra:
1. Exigencias físicas pesadas: ¿Le preocupa que las demandas físicas de su trabajo puedan retrasar su
regreso al trabajo?
2. Incapacidad para modificar el trabajo: ¿espera que su trabajo se pueda modificar temporalmente
para que pueda volver al trabajo más pronto?
3. Demandas de trabajo estresantes: ¿existen elementos estresantes para su trabajo que puedan ser
difíciles cuando vuelva a trabajar?
4. Falta de apoyo social en el lugar de trabajo: ¿Qué tipo de respuesta espera de sus compañeros de
trabajo y supervisores cuando regrese?
5. Insatisfacción laboral: ¿Es este un trabajo que recomendarías a un amigo?
6. Pobre expectativa de recuperación y regreso al trabajo: ¿Te preocupa que volver a tu trabajo sea
difícil dadas tus circunstancias actuales?
7. Miedo a volver a lesionarse: ¿está preocupado por cualquier episodio repetido de dolor (de espalda)
una vez que regrese al trabajo?

7. Una visita al lugar de trabajo
un excelente método adicional de evaluación de banderas. Ya sea una visita informal o una más
estructurada para la evaluación ergonómica, se puede reunir una gran cantidad de información
cuando esté familiarizado con el sistema de banderas y qué buscar.
Recursos clave
1. Kendall NA, Linton SJ, principal CJ. Guía para evaluar las banderas amarillas psicosociales en el dolor
lumbar agudo: factores de riesgo para la discapacidad a largo plazo y la pérdida de
trabajo . Wellington, Nueva Zelanda: Accident Rehabilitation and Compensation Insurance
Corporation de Nueva Zelanda y el Comité Nacional de Salud; 1997.
2. Nicholas MK1, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ; Grupo de Trabajo "Decenio de los
Indicadores". Identificación y manejo temprano de los factores de riesgo psicológicos ("banderas
amarillas") en pacientes con dolor lumbar: una reevaluación . Phys Ther. 2011 de mayo; 91 (5): 737-
53. doi: 10.2522 / ptj.20100224. Epub 2011 Mar 30