El documento resume los diferentes tipos de embarazo múltiple, incluyendo gemelos bicigóticos y monocigóticos. Explica que los gemelos monocigóticos pueden ser bicoriónicos-biamnióticos, monocoriónicos-biamnióticos, o monocoriónicos-monoamnióticos, dependiendo del momento de la división del huevo. También describe posibles complicaciones como la transfusión feto-fetal y el crecimiento intrauterino restringido, así como opciones de tratamiento.

1. EMBARAZO GEMELAR Freddy José Torrenegra Parodis Rotación Consulta Externa Ginecología y Obstetricia X Semestre Medicina

2. EMBARAZO MULTIPLE Aquél en el que se produce el desarrollo simultaneo de dos o más fetos. El embarazo gemelar es la gestación simultanea de dos fetos en la cavidad uterina.

3. Epidemiología En aumento gracias a fertilidad asistida Incidencia: 54/1000 en Nigeria, 4/1000 en Japón 1/100 partos. Mortalidad 4-5 veces superior que en embarazo único.

4. Modalidades de gestación Gemelos bicigóticos Gemelos monocigóticos Bicoriónicos – Biamnióticos Monocoriónicos – Biamnióticos Monocoriónicos – Monoamnióticos Siameses

5. Gemelos bicigóticos Fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides Siempre hay dos embriones, dos placentas y dos cavidades amnióticas separadas Dos implantaciones diferentes en decidua Diferentes desde el punto de vista genético 65-75% de embarazos gemelares

6. Gemelos bicigóticos Factores predisponentes: Raza (1/20 en Nigeria vs 1/155 en Japón) Edad materna: aumenta hasta 35-39 Paridad: mayor en multigestantes Factores familiares: transmisión materna Nutrición materna: mayor talla, mayor probabilidad Técnicas de reproducción: FIV 20-30% mayor

8. Gemelos monogicóticos Fecundación de un óvulo División en dos en fase precoz del desarrollo Subtipos se distinguen por el momento de división del huevo

9. Gemelos monogicóticos Bicoriónicos – Biamnióticos Antes de llegar a estadio de 8 células Antes de 72 horas de fecundación Desdoblamiento precoz del blastocito. 2 embriones, 2 placentas, 2 cavidades amnióticas Igual a bicigótico 1/3 de gemelos monocigóticos

12. Gemelos monogicóticos Monocoriónicos – Biamnióticos Entre 4 a 7 días post fecundación 2 embriones, 1 placenta, 2 sacos amnióticos 2/3 de gemelos monocigóticos Muy común existencia de conexiones vasculares, originando STFF Desarrollo casi inevitable de anastomosis entre las dos circulaciones fetales

14. Gemelos monogicóticos Monocoriónicos – Monoamnióticos Entre 7 a 14 días post fecundación 2 embriones, 1 placenta, 1 saco amniótico 1-3% de gemelos monocigóticos Mortalidad hasta del 50% por complicaciones del cordón umbilical y anomalías congénitas

16. Gemelos monogicóticos Siameses Entre 14 a 15 días post fecundación Eje embrionario formado Separación incompleta de los embriones <1%

17. Gemelos monocigóticos Independiente de mecanismo de origen, son genéticamente idénticos y del mismo sexo 25-35% de embarazos gemelares Único factor predisponente: edad de la madre Morbi-mortalidad mayor que en bicigóticos

21. Pérdida fetal por corionicidad

22. Diagnóstico Ecografía: 1er trimeste Inicio 2do trimestre Número de fetos Cigocidad

23. Diagnóstico ecográfico

26. Adaptación materna nauseas y vómitos. sobrecarga mecánica: lumbalgias, hemorroide, edema, insuficiencia venosa. Ganancia de peso. Anemia. gasto cardiaco. Hipertensión gestacional.

27. Control fetal Controles clínicos analíticos Crecimiento fetal Control ecográfico del desarrollo fetal Control del bienestar fetal

28. Discordancia fetal Diametro biparietal: diferencia ≥ 5mm Circunferencia cefálica: diferencia ≥ 15% Circunferencia abdominal: diferencia ≥ 20mm Peso fetal estimado: diferencia ≥ 15% Doppler umbilical: diferencia ≥ 15%

29. Asistencia al embarazo gemelar Los objetivos del control del embarazo gemelar o multifetal incluyen: Diagnostico precoz del numero de embriones y cigosidad. Control como embarazo de riesgo elevado Detención precoz de las complicaciones Prevención del parto pretérmino Control neonatal inmediato adecuado

31. Complicaciones aborto Para cualquier edad materna el riesgo de anomalías cromosómicas esta aumentado en los embarazos múltiples. Gestación simple (1-3%) vs. Gestación múltiple (2-6%) La utilización de procedimientos diagnósticos prenatales como la amniocentesis o exploración ultrasónica son métodos para diagnosticar anomalías.

32. Anomalías Cuando se detecta una anomalía cromosómica por medio de los procedimientos diagnósticos se puede: Continuar con la gestación Terminación electiva de la gestación Feticidio selectivo del feto anormal

34. Bajo peso al nacer Parto pretérmino 20-50% de los gemelos: aparición espontanea de dinámica uterina, rotura prematura de membrana y finalización por indicación medica. No detener después de las 34 semanas. Medidas generales habituales: decúbito lateral, maduración fetal.

35. Crecimiento Intrauterino Retardado La incidencia de CIR en la gestación gemelar es de 12-47%. No es debido a factores genéticos intrínsecos, sino a insuficiencia placentaria. Cuando existe una diferencia en peso entre los fetos superior al 25%, el riesgo de muerte fetal aumenta 6.5 veces. El de muerte perinatal aumenta 2.5 veces y existe una mayor frecuencia de alteraciones en el desarrollo postnatal del gemelo de menor tamaño.

36. CIR Los criterios ecográficos de discordancia son: Diferencia de 5mm en el DBP entre los gemelos. Diferencia del 5% en la CC entre los gemelos. Diferencia de 20mm en la CA entre los gemelos. DBP del gemelo menor inferior a la media menos dos desviaciones típicas de su valor normal para la edad de gestación.

37. Muerte de uno de los fetos después de la semana 20 de gestación Incidencia entre el 0.1 - 7.8%. Síndrome gemelar monocorial 76.5% de los casos de muerte. Síndrome de transfusión feto-fetal

38. Transfusión feto-fetal Se observa en el 5-15% de gestaciones monocoriónicas-biamnioticas. Ocasionalmente se evidencia en dicorionicas Hay un desbalance en el flujo sanguíneo que reciben ambos fetos. Uno se convierte en donante y el otro en receptor. Etiología desconocida Existencia de anastomosis vasculares anormales

39. Transfusión feto-fetal Diagnostico clínico se realiza cuando hay una diferencia de 5g entre las Hb y discrepancias de pesos entre ambos gemelos asociado a diferencias en el volumen de LA.

40. Diagnosis de TFF La presencia de la secuencia polihidramnios-oligoamnios y los valores mas utilizados se basan en que la columna vertical máxima de liquido amniótico sea: Mayor de 6cm antes de la semana 20 Mayor de 8cm antes de la semana 23 Mayor de 10cm antes de la semana 26

42. Tratamiento de TFF Amniocentesis seriados: El método mas comúnmente usado. Debe repetirse para mantener el volumen de LA del feto con hidramnios lo mas cercano a la normalidad. Es necesario repetir el procedimiento 2-8 veces según el caso por la reacumulación de liquido.

43. Tratamiento de TFF Amniocentesis seriados: Sus principales complicaciones son la APP y la RPM. La supervivencia perinatal oscila entre 37-94% con una media del 75%. Riesgo de desprendimiento de placenta del 1%

44. Tratamiento de TFF Ablación por laser: Se usa para separar las dos circulaciones fetales. Procedimiento hecho con anestesia general, introduciendo un fetoscopio con control ecográfico y se coagulan los vasos identificados en la membrana intergemelar. Los resultados son mejores y hay menos incidencia de anomalías cerebrales (5 vs 19%)

45. Feto Acardio La acardia se caracteriza por la ausencia de uno de los gemelos de estructuras cardiacas. Diagnostico no es fácil, se confunde con anencefalia o con muerte fetal. Mortalidad del 50% Riesgo de desarrollar hidrops, insuficiencia cardiaca y prematuridad. Pronostico basado en el peso.

46. Feto Acardio Opciones terapéuticas son muy limitadas. En ausencia de signos de mal pronostico lo razonable es conducta expectante. Índice de peso <0.7 Normohidramnios Otras conductas: Interrupción de la circulación del feto acárdico con material trombogénico Ligadura de cordón Ablación con laser

48. Via del parto Numero de fetos Presentaciones fetales Edad gestacional Peso estimado de cada feto Patología materna y/o fetal Capacitación y medios de cada centro hospitalario

49. GRACIAS!!!