Documento slides de clase magistral en la Universidad Peruana Unión en el año de 2022.Descripción completa

1. Embarazo
Múltiple
Dr. Marco Antonio Llanos Saldaña
Médico Ginecoobstetra
malls1964@hotmail.com
Enero 2020

2. DEFINICIÓN
Es la presencia simultánea
de dos o más embriones en
una misma gestación.
Siendo el embarazo
gemelar el mas frecuente.

3. EPIDEMIOLOGÍA
• Población general: 1:80 partos. Han aumentado por:
o Uso de inductores de la ovulación.
o Programas de fertilización asistida.
• En embarazos espontáneos: 1,6%. La mayoría embarazos
gemelares.
• Ley de Hellin

4. Epidemiologia
• Según la ley biológica de Hellin, la frecuencia disminuye según
aumenta el número de gemelos, en el orden de la potencia de 1/80(n-1),
siendo la potencia n, la cantidad de gemelos en la gestación.
• Así, la frecuencia de gemelos es 1/801
• trillizos sería 1/802 (1/6400)
• cuatrillizos 1/803 (1/512.000)
• quintillizos 1/804 (1/40.960.000).
LEY DE HELLIN
(Incidencia De Embarazos Múltiples)
GEMELAR 1 * 80 EMB.
TRIPLES 1 * 802 EMB.
CUADRUPLES 1 * 803 EMB.
QUINTUPLES 1 * 804 EMB.

5. EPIDEMIOLOGIA
• 17% de todos los partos pretérmino < 37 s
• 23% de todos los partos pretérmino < 32 s
• 24% de todos los RN con BPN (<2500 g.)
• 26% de todos los RN con MBPN (<1500 g.)
• Gemelos riesgo 7 veces mayor de fallecer antes del 1er año
• Trillizos el riesgo se multiplica por 17
• Las Gestaciones múltiples suponen el 16% de todas las muertes neonatales en EEUA
• 20% de los embarazos gemelares sufren un proceso de reaborción embrionaria
relacionandose solo con sangrado del 1er trimestre

6.  Herencia: 2 a 4 veces mas en embarazos múltiples por parte de los padres. Influye mas
la Materna que la Paterna
 Edad y Metabolismo: de 35 a 40 años, Obesas y Suspensión del Uso de
Anticonceptivos en el ciclo.
 Raza: 1) Afroamericanas, 2) Caucásicas, 3) Asiáticas y Americanas Nativas.
 Orígenes Iatrogénicos: Como los Inductores de Ovulación, FSH, GnRH,.

7. GEMELOS MONOCIGOTOS
GEMELOS BICIGOTOS
TIPOS DE EMBARAZO
GEMELAR

8. MONOCIGOTICO
Fecundación de un solo
óvulo con un solo
espermatozoide
Sucede una división celular
dando como resultado dos
fetos con igual genotipo
(misma carga genética).
2 PRODUCTOS
IDENTICOS.
1/3 de las gestaciones
gemelares.
DICIGOTICO
Fecundación de dos óvulos
por dos espermatozoides.
Resultando dos fetos con
carga genética diferente.
2 PRODUCTOS
DIFERENTES.
2/3 de las gestaciones
gemelares.

9. Según el tipo de fecundación:

10. GEMELOS DICIGÓTICOS
• 65 – 75% de los embarazos
gemelares.
• Diferentes genéticamente.
• Estimulación por
gonadotropinas exógenas o
endógenas
FACTORES ASOCIADOS
Raza 1/20 en Negra, raza blanca 1/100
Edad materna ↑ con la edad. 35 – 39 años se estabiliza
Multigestantes 26/1000, primigestas 21/1000
Factores familiares 2 – 4 veces mayor probabilidad
Agentes farmacológicos y técnicas de reproducción 20 – 30% en función del número de embriones transferidos.

11. Las gestaciones
dicigóticas tienen 2
placentas y 2 sacos
amnióticos siempre van
a ser embarazos
BICORIAL-BIAMNIOTICO
Suelen ser de sexo diferente, cada uno tiene sus propias membranas
(dos cavidades amnióticas, tabique con dos corion y dos amnios), la
circulación de cada uno es diferente, el parecido físico entre ellos es
similar al de hermanos de diferentes gestaciones y pueden presentar
enfermedades genéticas distintas.

12. GEMELOS MONOCIGÓTICOS
• Fecundación de un solo óvulo.
• Según el momento en el que se produce la división del huevo se distinguen diferentes
clases de gemelos monocigóticos.
BICORIÓNICOS –
BIAMNIÓTICOS:
• División antes del estadio de 8
células.
• Primeras 72 horas luego de la
fecundación.
• 1/3 de los gemelos
monocigóticos

13. Monocigóticos
Momento de la división cigótica luego de la
fecundación: 30 % dentro de las 72 hs.
Dicoriónica diamniótica
65% entre 4 a 8 días
Monocoriónico diamniótico
5% luego de los 8 días
Monocoriónico monoamniótico
1 cada 50.000 luego de los 13 días siameses

14. MONOCORIALES – BIAMNIÓTICOS:
• División: 3 – 8 días post-fecundación.
• 2 embriones, 1 placenta y 2 sacos
amnióticos.
• 2/3 de las gestaciones monocigóticas.
• Frecuente la existencia de conexiones
vasculares. (Síndrome de transfusión feto -
fetal)
MONOCORIÓNICOS –
MONOAMNIÓTICOS:
• División: 8 – 13 días post-fecundación.
• 2 embriones, 1 placenta y 1 saco
amniótico.
• Mortalidad aprox. 50%, por anomalías
congénitas y complicaciones del
cordón umbilical.

15. GEMELOS MONOCIGÓTICOS
SIAMESES
División tras la
formación del eje
embrionario (13-15
dias postfecundación)
Produce separación
incompleta de los
embriones.
Genéticamente
idénticos y del
mismo sexo.
Influye la edad
materna, 4,5 por 1000
en mayores de 40.
Según el tipo de
unión pueden ser:
Craneópagos,
toracópagos,
onfalópagos,
isquiópagos,
pigópagos

16. SIGNOS DE PRESUNCIÓN
Antecedente de
gemelaridad
Desproporción
AU y edad
gestacional
Auscultación de 2
o mas focos
fetales (diferencia
de 10 – 15 lpm)
Palpación de 2 o
mas polos fetales
Multiplicidad de
partes fetales
Valores altos de β
hCG
DIAGNOSTICO

17. • EXAMEN FISICO
– Mayor ganancia
Ponderal.
– Altura uterina mayor a la
EG esperada.
– Palpación de múltiples
partes fetales.
– Auscultación de 2 LC
– Exacerbación de los
fenómenos de estasis

18. Un aumento de la fracción
beta de gonadotrofina
coriónica humana puede
sugerir gestación múltiple.
El Dx se confirma con
ecografía en el primer
trimestre y en el mismo
se clasifica el tipo de
gestación.
La gestación gemelar monocigótica implica mayor riesgo que la
dicigótica.

19. Exacerbación de los
signos y síntomas del
embarazo
> Aumento de β hCG
= más náuseas y
vómito
Sobrecarga mecánica:
lumbalgia,
hemorroides,
estreñimiento,
polaquiuria, edema….
Anemia: complica 1 de
5 embarazos múltiples
Aumento del gasto
cardiaco materno= ↑
FC y volumen sistólico
en el 3 trim.
Hipertensión= 10 –
15% en bicoriales y 40
– 50% en
monocoriales

21. HIPERTENSION INDUCIDA POR LA
GESTACIÓN:
Mayor incidencia en los embarazos
gemelares (12,9%).
Riesgo de preeclampsia aumentado 4
veces comparado con gestaciones
únicas.
La expansión del volumen
plasmático favorece la aparición de
hipertensión o edemas.
El fenómeno de compresión del útero
gestante puede conducir a
insuficiencia renal obstructiva con
aparición de proteinuria.
Complicación materna

22. TRANSFUSIÓN FETO - FETAL
Desbalance
del flujo
sanguíneo
Feto
donante
Feto
receptor
• Diferencia > 5g en la Hg
• Diferencia de pesos entre ambos fetos.
• Diferencias en el volumen de líquido amniótico.
Diagnóstico
clínico
• Polihidramnios – oligoamnios
Signos
definitivos

23. TRANSFUSION GEMELO A
GEMELO
El feto transfusor
se vuelve anémico y
con alteraciones en
el crecimiento
(RCIU).
El feto transfundido se torna pletórico,
policitémico, puede desarrollar falla cardiaca y
terminar en Hidrops.

24. PARTO
PRETÉRMINO
• 20 – 50% De gemelos, 68 – 100% en trillizos, 93 – 100% en cuatrillizos.
Incidencia 12 veces mayor que en embarazos simples.
• Causas:
o Sobredistensión uterina.
o Aparición espontánea de dinámica uterina
o Rotura prematura de membranas
o Indicación médica.
• Prevención:
o Reposo a partir de la semana 28.
o Cerclaje: sólo cuando hay incompetencia cervical.
o Valoración del cérvix: cuello < de 25 mm en semana 24 – 28 es predictor

25. • Afecta 12 – 34% de los embarazos múltiples.
• Investigación meticulosa a partir de semana 22 en monocoriales
y 26 en bicoriales.
• Sospecha:
o Diámetro biparietal: diferencia > 5 mm.
o Área abdominal: diferencia > 3 cm2
o Perímetro cefálico: diferencia > 5%
• Diferenciar entre RCIU y transfusión feto – fetal.
o RCIU: aparición tardía (6 mes)
Restricción del crecimiento intrauterino

26. La elección de la vía de parto depende de:
• La EG
• Peso estimado
• Posición de los fetos.
La frec de las distintas combinaciones de presentaciones es la sig.
• Cef-cef: 40%
• Cef-pelv: 26%
• Pelv.cef: 10%
• Pelv-pelv: 10%
• Cef-transv: 8%

28. • Institución adecuada
• Equipo multidisciplinario.
• Buen apoyo neonatológico
• Monitorización continua
• Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La OMS permite esperar hasta un intervalo de 2 hs
siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF.
• Disponibilidad de cesárea inmediata.
• Prudencia en la amniotomía.

29. GEMELO A CEFALICA
GEMELO B CEFALICA
• Se recomienda PARTO VAGINAL.
• Complicaciones
1. Conversión del 2° gemelo a una situación transversa
2. Prolapso del cordón
3. Intervalo prolongado del periodo expulsivo del gemelo B.

30. GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO
CEFALICA
• Si el PFE del gemelo B es menor a 1500 o mayor a 3500 gr. Se recomienda la CESAREA
ABDOMINAL.
• Si el PFE está entre 1500 y 3500: parto en podálica, versión externa o versión interna con gran
extracción pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien atiende el parto.

31. INDICACIONES ABSOLUTAS
PARA CESAREA:
Gestación monocorial
monoamniótica (riesgo de
accidente del cordón y fenomeno
del feto enganchado o palanca).
Primer feto en situación
transversa o en presentación de
pelvis.
Distocia por
enganche de polos

32. GEMELO A NO CEFALICA
• Se debe realizar una cesárea abdominal.

33. • Primer gemelo
– Procidencia de cordón
• Segundo gemelo
– Mala situación o presentación
– Distrés respiratorio
– DPPN
– Apgar bajo
– Maniobras obstétricas
– > incidencia de lesiones cerebrales
• Mortalidad: 1º: 57,1/00, 2º: 74,6/00

34. Orientar a los padres sobre el riesgo aumentado de desarrollar
complicaciones e informar signos de alarma.
La prevención de la prematurez es uno de los principales objetivos
del control prenatal.
Se recomienda:
Control periódico
Vigilancia de la actividad
Reposo en cama
Tocólisis profiláctica
Inducción de la madurez pulmonar cuando sea necesario

35. • Menor intervalo entre consulta
• Ferroterapia todo el embarazo
• Ecografía cada 3 a 4 semanas
• Control cervical
• Control infecciones
• Maduración pulmonar a las 26 semanas
• Monitoreo fetal
• Doppler