Embarazo múltiple se refiere a la

1. EMBARAZO MULTIPLE
ELISEO MEJIA CORAL

2. DEFINICION

3. Embarazo Múltiple
Definición
Aquel en el que se desarrollan dos
o más fetos
M
G

4. EPIDEMIOLOGIA

5. Epidemiologia
 Tasa de embarazo múltiple es de 32.1 por
1000 nacidos vivos.
 Más de la cuarta parte de RNV < 1500 gr es
producto de una gestación multifetal.
 Existe riesgo más alto de malformaciones
fetales y síndrome de transfusión gemelogemelo.
 Incremento de complicaciones maternas
como preeclampsia, hemorragia
postparto, depresión y muerte materna.

7. ETIOLOGIA

8. Etiologia
 Mayormente los fetos gemelares se deben a la
fecundación de dos óvulos separados (gemelos
dicigoticos)
 Con menos frecuencia un solo óvulo es
fecundado, el cual se divide
posteriormente(gemelos monocigoticos)
 Los embarazos múltiples pueden ser de mellizos,
trillizos o de orden superior (cuatrillizos o más).
 Los gemelos del genero opuesto casi siempre
son dicigoticos
 Los gemelos monocigoticos generalmente son
del mismo sexo

9. Génesis de los gemelos monocigoticos
 Si el cigoto se divide en las primeras 72 h después de
la fecundación, se forman dos embriones, dos
amnios, dos membranas corionicas (diamniotico y
dicorionico)
 Si la división ocurre entre el cuarto y el séptimo
día, se origina un embarazo gemelar diamniotico
monocorionico
 Si sucede la división entre el octavo y el doceavo día
se origina un embarazo gemelar monoamniotico y
monocorionico
 Si la división se genera más allá de los trece días se
forma un embarazo gemelar c0njunto (siameses)

11. Dicorionico Diamniotico
Amnios
Corion
Amnios

12. Monocorionico Diamniotico
Amnios
Amnios

13. Monocorionico Monoamniotico
Amnios

14. Frecuencia Gemelar
 La frecuencia de los gemelares
monocigoticos es alrededor de una serie en
250 nacimientos y mayormente es
independiente de raza, herencia, edad y
paridad.
 La frecuencia de los gemelos dicigoticos es
influenciada mayormente por raza, edad
materna, paridad y sobre todo, tratamiento
de la infertilidad.

15. Frecuencia gemelar
Clasificación según la corionicidad:
Gemelos monocigóticos
- Dicoriónicos diamnióticos (33%)
- Monocoriónicos diamnióticos (66%)
- Monocoriónicos monoamnióticos (1%)
Gemelos dicigóticos
- Dicoriónicos diamnióticos

16. Género en fetos múltiples
 Al aumentar el número de fetos por
embarazo, disminuye el porcentaje de fetos del
genero masculino
 70% de los gemelos monocorionicosmonoamnioticos y 75% de los gemelos conjuntos
son del género femenino
 En la etapa intrautero y a lo largo de todo el ciclo
vital las tasa de mortalidad son más bajas entre
las mujeres
 Los cigotos del genero femenino tienen más
tendencia a dividirse.

17. Superfecundación
 Es cuando ocurre la fecundación de dos
óvulos en el mismo ciclo menstrual, pero no
en el mismo coito y no necesariamente por el
semen de un mismo macho

19. Gemelo evanescente
 La frecuencia de gemelos en el primer
trimestre es mucho más elevada que la
frecuencia de gemelos al nacer
 Un gemelo desaparece o se desvanece antes
del segundo trimestre hasta en 20 a 60% de
las fecundaciones gemelares espontaneas
 Un gemelo evanescente puede causar
elevación de la alfa feto proteína en la madre
o en el líquido amniótico.

20. FACTORES DE RIESGO

21. Factores de Riesgo
 Raza: La frecuencia varía de modo notable entre las




diferentes razas y grupos étnicos(Nigeria).
Concentración de FSH.
Herencia: Los antecedentes familiares de la madre
(1/58), son mucho más importantes que los del padre
(1/116).
Edad: La frecuencia de gemelismo natural alcanza su
máximo a los 37 años. FSH
Paridad: La frecuencia es menor en las primíparas
que en las multíparas (1.3 %-1 emb./2.7%-4 emb.)
Nutrición: Las mujeres mejor nutridas tiene una tasa
de gemelismo de 25 a 30% mayor que las que tienen
deficiencia nutricional. Ingestión de acido fólico.

22. Factores de Riesgo
 Anticonceptivos orales: Existe una tasa más
elevada de gemelismo dicigotico en mujeres que
conciben en el primer mes despues de suspender
los ACO. Liberación de FSH.
 Infertilidad: La inducción de la ovulación con FSH
más gonadotrofina corionica o citrato de
clomifeno aumenta de manera notable la
posibilidad de ovulaciones múltiples (16 a 40%).
Actualmente lasTécnicas de reproducción
asistida (ART); son el principal factor de riesgo.

24. DIAGNOSTICO

25. Diagnóstico
 El tamaño del útero en el segundo trimestre suele




ser mas grande que el esperado
Entre las 20 y 30 semanas, las alturas de los fondos
tienen un promedio de 5 cm mayor que las
esperadas para fetos únicos de la misma edad
En la radiografía los esqueletos fetales antes de las
18 semanas no son lo suficientemente radiopacos y
tal vez no se vean bien.
Las concentraciones de b-hCG en plasma y orina en
promedio son más elevadas
Existe una concentración elevada de alfa
fetoproteina en plasma materno (mas especifico)

26. Embarazo Múltiple
DE SOSPECHA:
Antecedentes
Hallazgos exploratorios
Análisis (B-HCG, AFP)
DIAGNOSTICO
DE CERTEZA:
Auscultación fetal
Radiografía
Ecografía

27. Embarazo Múltiple
TRAS EL PARTO:
Sexos Fetales
Estudio de placenta
DIAGNOSTICO
DE
CORIONICIDAD
POSTERIORMENTE:
Grupos Sanguíneos
Características somáticas
Tolerancia a transplantes

29. Ecografía
 La tasa de complicaciones de los gemelos




varía en relación a la corionicidad
Hay un incremento en las tasa de mortalidad
perinatal y lesión neurológica en los gemelos
diamnioticos monocorionicos en
comparación con los dicorionicos
La ecografía tiene una exactitud de 96%
Dicorionicidad primer trimestre
Monocorionicidad entre 12 y 20 semanas

33. Radiografía

34. ADAPTACION MATERNA

35. Embarazo Múltiple
SOBRECARGA
MECANICA
SOBRECARGA
MATERNA
SOBRECARGA
HEMODINAMICA
SOBRECARGA
METABOLICA
SOBRECARGA
PSICOLOGICA

36. Adaptación Materna
 Existe mayor frecuencia de nauseas y vómitos por la





elevación de la B-hCG
El volumen sanguíneo aumenta de 50 a 60%, lo que lleva a
mayor prevalencia de anemia
La hemorragia después del parto es un promedio de
1000 ml
Hay mayor incidencia de polihidramnios, sobre todo en los
casos de gemelos monocigoticos, el cual se puede instaurar
lejos del término y puede tener una reacumulación rápida
después de la amniocentesis.
Cuando el polihidramnios es persistente se relaciona con
trastornos en un de los dos gemelos.
Hay mayor posibilidad de complicaciones maternas graves:
THE y otras.

37. COMPLICACIONES

38. Embarazo Múltiple
Hipertensión
 Diabetes gestacional
 Anemia
 Hemorragia posparto
 Muerte materna

Complicaciones
Maternas

39. Embarazo Múltiple
Complicaciones
Hipertensión
Embarazos Múltiples
(%)
13
Embarazo Normal
(%)
6-8
Anemia
9.4
4
Hemorragia
Post-Parto
4
1-2

40. Complicaciones Fetales
 El aborto es 3 veces más frecuente. Es mayor en
los monocorionicos (18/1)
 La frecuencia de malformaciones congenitas
está muy aumentada (alteraciones estructurales
en gemelos monocigoticos)
 Mayor incidencia de RCIU y parto pretémino ( a
mayor número de fetos ), y en los gemelos
monocigoticos es mayor el grado de RCIU
 En el tercer trimestre puede existir una
maduración acelerada de la placenta
 Se considera embarazo prolongado a partir de
las 40 semanas.

41. Complicaciones Fetales
Malformaciones
 Parto pretérmino
 RCIU
 Crecimiento discordante
 Transfusión feto-fetal

Complicaciones
Fetales

Muerte fetal

42. Complicaciones Fetales
Embarazos
Múltiples
10.1
Embarazo
Normal
3.2
RPM
15.9
3.5
Hipoxia fetal
15.1
2.6
Mortalidad
138.7
33.4
Malformaciones
Cifras dadas por 1000 NV

43. Gemelos Monoamnioticos
 Tasa de mortalidad perinatal de 17%
 La mitad de los casos se complican con
cordón umbilical enredado
 Hospitalización a partir de las 26 a 28
semanas con vigilancia electrónica una hora
diaria
 Se administra un ciclo de dexametasona para
maduración pulmonar.
 Se espera máximo hasta las 34 semanas, para
realizar la cesárea.

46. GEMELOS CONJUNTOS
(SIAMESES)

48. Embarazo Múltiple
Gemelos siameses

49. Embarazo Múltiple
Gemelos siameses
Frecuencia
1/200 monocigóticos
1/900 gemelares
1/25,000 a 100,000
nacimientos
Mas fctes en mujeres

50. Embarazo Múltiple
Gemelos siameses
Pronóstico: Malo
Nacen muertos
40%
Viven poco
35%
(MESES)
Depende de uniones oseas y organos vitales

51. Gemelos Siameses

52. Gemelos Siameses

54. Embarazo Múltiple
Gemelos siameses

55. Embarazo Múltiple
Gemelos siameses

56. GEMELOS DISCORDANTES

57. Gemelos Discordantes
 El porcentaje de discordancia es igual al peso
del gemelo más grande menos el peso del
gemelo más pequeño, dividido por el peso
del gemelo mayor
 Si la discordancia es > 25%, las
complicaciones del feto de menor peso o su
riesgo de muerte son mayores.
 Es necesaria la vigilancia fetal y para el parto
suele esperarse la madurez pulmonar.

58. Gemelos Discordantes
Crecimiento discordante
-
Definición: Diferencia de peso > 15 % con
respecto al feto más grande
Afecta entre el 15 al 29 % de gemelos
Puede clasificarse
- Grado I : Diferencia entre 15 a 25 %
- Grado II : Diferencia > 25 %

62. ANASTOMOSIS VASCULARES
ENTRE LOS FETOS

63. GEMELO ACARDIACO
(TRAP)
TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION:PERFUSION ARTERIAL REVERSA EN GEMELOS

68. SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN
FETO-FETO (STFF)

74. TRATAMIENTO

75. Embarazo Múltiple
MANEJO
EXPECTANTE
INDUCCION DE
PARTO
PROGRAMAR
LA
CESAREA

76. Tratamiento
Objetivos:
 Prevenir el nacimiento de neonatos muy




prematuros
Identificar la existencia de RCIU
Que los fetos que presenten complicaciones
nazcan antes de hallarse moribundos
Evitar el traumatismo fetal durante el trabajo
de parto y el parto
Disponer de una asistencia neonatal experta

77. Tratamiento
 Dieta: Se incrementan las necesidades de calorías
( aumentan 300 kcal/día), proteínas, minerales (100
mg de hierro), vitaminas (1 mg de ácido fólico)y
ácidos grasos esenciales .
 Reposo en cama: Con hospitalización no se prolonga
la gestación, pero se optimiza el crecimiento fetal
 Tratamiento tocolítico: No hay pruebas válidas que
indiquen una mejora en los resultados neonatales
 Corticoesteroides: Su empleo para la maduración
pulmonar es el mismo que para los fetos únicos. Esta
maduración se produce antes que en los fetos únicos
(36 semanas vs 32 semanas). Índice L/E > 2

78. Tratamiento
 Reducción selectiva: Se realiza entre las 10 y 13 semanas. Se
inyecta cloruro de potasio en el corazón de cada feto afectado.
 Se utiliza cuando la gestación es multifetal
 Aborto selectivo: Se realiza a partir del segundo trimestre
 Se utiliza cuando el feto anómalo puede poner en peligro al
normal.
 Solo se realiza en embarazos multicorionicos para evitar
lesionar a los fetos sobrevivientes.
 La edad gestacional cuando se realiza el procedimiento no
parece modificar la perdida de la gestación
 Para realizar estos procedimientos siempre se debe obtener
los consentimientos informados

79. STFF:Tratamiento
 Feticida : Inyección de una sustancia oclusiva en la vena





umbilical del gemelo seleccionado, coagulación con
láser, ligadura fetoscopica de un cordón umbilical.
LASER: Ablación (separación) de las anastomosis
vasculares. Fotocoagulación con Láser Argón. Tasa de
supervivencia de los tratados antes de las 28 semanas es
de 7 a 75%
Amnioreducción
Septostomía: Creación intencional de una comunicación en
la membrana amniótica divisoria
Cuando sobrevive un feto, se recomienda el tratamiento
conservador del mismo
Siempre hay que tratar de salvar a los dos fetos

82. Parto Vaginal

Parto vaginal: Solo es recomendable cuando la presentación es cefalocefálica.

Parto vaginal del segundo gemelo:
Si la cabeza se presenta inmediatamente sobre el estrecho pélvico, pero no se fija en
el conducto del parto, es posible guiarla hacia la pelvis con una mano insertada en la
vagina, mientras que con la otra se ejerce presión caudal moderada sobre el fondo
uterino
Si la cabeza fetal o las nalgas están fijas en el conducto del parto, se aplica presión
moderada en el fondo uterino y se rompen las membranas. Inmediatamente después
el tacto del cuello uterino se repite para descartar el prolapso del cordón umbilical.
Se deja reanudar el parto
Si las contracciones no se reinician en 10 minutos, se utiliza oxitocina para estimular
las contracciones
Cuando el parto vaginal del segundo gemelo no es posible, hay que proceder a la
cesárea de inmediato.

En todas la demás presentaciones y en embarazos de trillizos o de orden superior se
recomienda la cesárea