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Enfoque sobre tratamiento de las fracturas abiertas y clasificación
- 1. Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento de las fracturas abiertas Robert Vander Griend (USA)
- 2. Tratamiento de las fracturas abiertas Una fractura abierta es una lesión de los tejidos blandos que también afecta al hueso
- 3. Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento de las Fracturas abiertas Valoración de una lesión abierta: • Tratamiento inmediato de la fractura abierta • Importancia de un desbridamiento quirúrgico radical • Elección de la estabilización esquelética • Elección del cierre de los tejidos blandos
- 4. Tratamiento de las fracturas abiertas Fracturas abiertas Tratamiento = amputación Mortalidad = 75% Función en “los supervivientes” mala
- 5. Tratamiento de las fracturas abiertas Objetivos del tratamiento de las fracturas abiertas – Preservación de los tejidos blandos viables – “Prevenir” la infección – Conseguir la consolidación de la fractura – Recuperar la función
- 6. Tratamiento de las fracturas abiertas Factores que afectan al resultado: – Tipo de lesión • Alta o baja energía – Localización y extensión de la lesión • De los tejidos blandos • Del hueso – Grado de contaminación – Estado de salud del paciente – Tratamiento inicial
- 7. Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento de las Fracturas abiertas - En el escenario del accidente y transporte - En la Urgencia - En el quirófano (operación de urgencia) - Tratamiento de la herida - Tratamiento del hueso - Reconstrucción secundaria y terciaria - Rehabilitación
- 8. Tratamiento de las fracturas abiertas En la Urgencia – Evaluación completa del paciente • Protocolo lesional (ATLS) – Evaluación del miembro • Evaluación tan completa como sea posible • “Sólo una mirada”, cubrimiento de la herida, férula de inmovilización • Antibióticos • “Profilaxis tetánica” – Planificación preoperatoria
- 9. Tratamiento de las fracturas abiertas Antibióticos – Extensión de la lesión y grado de contaminación – Entorno de la lesión – Protocolos clínicos + Cefalosporinas + Aminoglucósidos (o cubrimiento de los gram (-) alternativo) + Penicilina (granjas/tierra/isquemia)
- 10. Tratamiento de las fracturas abiertas Clasificación: fracturas abiertas – Gustilo y Anderson 1976, 1984 • Clasificación de las fracturas abiertas – Tscherne y Oestern 1982 • Clasificación de las fracturas abiertas y cerradas – AO – OTA
- 11. Tratamiento de las fracturas abiertas Gustilo y Anderson – Tipo I • Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida < 1cm – Tipo II • Mayor energía, laceración > 1cm contaminación mínima, – Tipo IIIA • Alta energía, cubrimiento adecuado por tejidos blandos – Tipo IIIB • Alta energía, extenso despegamiento de los tejidos blandos, hueso al descubierto, contaminación masiva – Tipo IIIC • Lesión vascular que requiere reparación
- 12. Tratamiento de las fracturas abiertas Otros factores y variables que influyen en las opciones de tratamiento Puede subestimarse la “zona de lesión” Variabilidad interobservador Acuerdo en simple o compleja Brumback & Jones. JBJS 76A:1167, 1994 Lesión de bajo grado Lesión de alto grado
- 13. Tratamiento de las fracturas abiertas Estadios del tratamiento quirúrgico – el plan 1. Amplia descontaminación 2. Desbridamiento e irrigación 3. Estabilización de la fractura 4. Inspección final y cultivo de la herida ?? 5. Cubrimiento cutáneo inicial Re-preparación con nuevos paños entre 1, 2, 3
- 14. Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento quirúrgico: “extensión de la herida" – Zona de lesión – Pueden ser necesarias incisiones atípicas – Considerar • Las opciones del tratamiento de la fractura • Opciones de la reconstrucción y cubrimiento de tejidos blandos – RECORDAR — I y D es la primera prioridad
- 15. Tratamiento de las fracturas abiertas Desbridamiento sistemático de la herida – Extirpar los detritus – Extirpar los tejidos blandos no viables – Capa por capa – Utilizar el torniquete solo si hemorragia profusa – Cirujano con experiencia! • Inexperiencia desbridamiento insuficiente
- 16. Tratamiento de las fracturas abiertas Desbridamiento de los tejidos blandos – Piel – Tejidos subcutáneos • fascia • grasa – Músculos • contractilidad • capacidad de sangrado • color • consistencia Viabilidad muscular = 4 C
- 17. Tratamiento de las fracturas abiertas Desbridamiento óseo – Extirpar los fragmentos avasculares, contaminados – Preservar las inserciones de los tejidos blandos – Conservar los fragmentos óseos esenciales ? • Superficie articular – Re-evaluar “tejidos esenciales” en 2º desbridamiento
- 18. Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento quirúrgico: irrigación – Irrigación por gravedad – Mínimo 6 litros
- 19. Tratamiento de las fracturas abiertas Estabilización inicial de la fractura – ¿Temporal o definitiva ? – Fijación Externa o Interna, o combinación de ambos? • Localización anatómica de la lesión • Grado de contaminación • Estado de la herida y de los tejidos blandos • Otras lesiones asociadas y su tratamiento • Experiencia del cirujano y equipo quirúrgico • Disponibilidad de los implantes
- 20. Tratamiento de las fracturas abiertas Fijación Externa – Tratamiento de los tejidos blandos – Grave contaminación – Pérdida ósea extensa – Lesión vascular – Inestabilidad • Luxación o fractura luxación – Fractura compleja peri-articular – Politraumatizado Imagen de C. Turen MD
- 21. Tratamiento de las fracturas abiertas Objetivo de la Fijación Externa – ¿Tratamiento definitivo de la fractura ? – ¿temporal ? • Hasta la estabilización de los tejidos blandos • Después cambiar a otro método de fijación – ¿ Consolidación rápida ? • Cambiar a otro método de fijación Fijación Externa en puente
- 22. Tratamiento de las fracturas abiertas Enclavado intramedular – Literatura • Apoya su utilización en fracturas abiertas • IM “mejor” que la Fij. Ext. para el tratamiento definitivo • Momento • Fresado o no fresado
- 23. Tratamiento de las fracturas abiertas Fijación con placa – Fx. intra-articulares y metafisarias – Extremidad superior (antebrazo-húmero) – Fémur in SDRA – Técnicas • Estándar • MIPO • LISS • LCP con tornillos bloqueados • Peri-articular
- 24. Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento inicial de la herida Objetivos: cubrir los nervios, vasos, tendones, hueso Evitar: tejidos necróticos y espacios muertos, sutura a tensión – Aproximación sin tensión de la piel o colgajos cutáneos – Relleno con bolas con antibióticos – Cura con el sistema VAC – Curas “biológicas”
- 25. Tratamiento de las fracturas abiertas Relleno con bolas con antibióticos – Bolas de PMMA con antibióticos – Cura oclusiva – Útil en heridas grandes • Controla los espacios muertos • Alta concentración antibiótica local • Sella la herida contra la contaminación exterior
- 26. Tratamiento de las fracturas abiertas – Sistema cerrado – Desbridamiento contínuo – < el tamaño de la herida – < edema tisular – Excelente para el cubrimiento por etapas Cura con el sistema VAC Imagen de C. Turen MD
- 27. Tratamiento de las fracturas abiertas Curas biológicas – Películas semipermeables – Epigard – Alloinjerto y Xenoinjertos
- 28. Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento en un segundo tiempo – Antibióticos 24-48 horas – Repetir el desbridamiento a las 48-72 horas – Repetir los antibióticos 24-48 horas cuando se realice otra operación?
- 29. Tratamiento de las fracturas abiertas Cubrimiento de los tejidos blandos – Estado de la herida – Localización – Tamaño del defecto – Tejidos disponibles – Otras reconstrucciones • hueso • articulaciones • tejidos blandos – Factores del paciente • edad y general estado general • fumador • enfermedad vascular asociada – Competencia del equipo quirúrgico
- 30. Tratamiento de las fracturas abiertas – Cierre primario o secundario – Injerto de piel – Colgajos fascio-cutáneos muscular pediculado – Transplantes a distancia Objetivo: Cubrimiento < 5-7 días Opciones de cubrimiento de los tejidos blandos
- 31. Tratamiento de las fracturas abiertas Cubrimiento precoz con un colgajo – < 72 horas • Fracaso del colgajo 1/134 • Infección 2/134 (1.5%) – 72 horas a 90 días • Fracaso del colgajo 20/167 • Infección 29/167 (17%) Godina, M: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Recon Surg
- 32. Tratamiento de las fracturas abiertas Reconstrucción por etapas – Fijación definitiva – Procedimientos óseos secundarios • Injerto óseo • Cambio de la fijación/enclavado • Reconstrucción de defectos óseos • Reconstrucción y salvación articular – Reconstrucción secundaria de los tejidos blandos • tendón • nervio
- 33. Tratamiento de las fracturas abiertas Rehabilitación – De la extremidad – De la lesión – Del paciente – De la familia
- 34. Tratamiento de las fracturas abiertas Resumen: fracturas abiertas – Evaluación del paciente y la lesión – Desbridamiento inicial! – Tratamiento de los tejidos blandos! – Estabilización de la fractura – Cierre o cubrimiento cutáneo precoz – Reconstrucción ósea y de los tejidos blandos – Rehabilitación