clasificacion de gustilo y anderson

1. FRACTURAS EXPUESTAS
Ricardo Muñoz R1 TYO

2. Definición
● Las fracturas expuestas son fracturas con
comunicación directa al ambiente externo.
● El diagnóstico se realiza clínicamente mediante la
evaluación del tamaño y la naturaleza de la herida
externa, así como la obtención de radiografías del
hueso en el lugar de la lesión de los tejidos
blandos.
● El tratamiento depende de la ubicación de la
fractura, pero generalmente requiere antibióticos
intravenosos inmediatos e irrigación y
desbridamiento urgentes seguidos de fijación

3. Epidemiología
○ Incidencia
■ común
■ 30,7 por 100.000 personas por año
○ Demografía
■ la edad promedio es de 45 años
○ Ubicación anatómica
■ la tibia y la falange de los dedos son los más comunes

4. Clasificación Gustilo y Anderson

8. Principios de la atención quirúrgica de las fracturas
abiertas
 diagnóstico rápido
 antibióticos intravenosos apropiados
 escisión meticulosa de la zona lesionada (desbridamiento) *
 estabilización de fracturas
 segundo vistazo
 cobertura temprana de tejido blando después de la recuperación de tejido blando
* Dicha cirugía se denomina con frecuencia desbridamiento. Este término está abierto a interpretación y
denota diferentes procedimientos en diferentes contextos quirúrgicos.
El desbridamiento, como se usa en esta discusión, significa la exposición quirúrgica de toda la zona de
lesión patológica y la eliminación de todo el tejido necrótico, contaminado y/o dañado, ya sea óseo o
tejido blando.

9. Antibióticos intravenosos para fracturas abiertas
Los antibióticos para las fracturas abiertas son un
complemento del desbridamiento meticuloso de la herida.
La contaminación bacteriana siempre está presente en las
fracturas abiertas. El recuento bacteriano y la tasa de
infección pueden reducirse significativamente mediante la
administración inmediata de antibióticos intravenosos, en
combinación con el desbridamiento quirúrgico.
La mayoría de las bacterias infectantes, excepto en heridas
muy sucias, son flora típica de la piel.

10. ESQUEMAS ANTIBIOTICOTERAPIA
Table 2 Authors’ Institutional Policy for Antibiotic Prophylaxis in the Setting of Open Fractures Type
Details
I and II Cefazolin 2 g IV immediately and q8 hours · 3 total doses
Penicillin allergic: Clindamycin 900 mg IV immediately and q8 hours · 3 total doses
III Ceftriaxone 2 g IV immediately · 1 total dose Vancomycin 1 g IV immediately and q12 hours ·
2 total doses
Penicillin allergic: Aztreonam 2 g IV immediately and q8 hours · 3 total doses Vancomycin 1 g IV
immediately and q12 hours · 2 total doses

11. Desbridamiento
La escisión de la zona lesionada debe ser completa, minuciosa y radical.
El desbridamiento temprano de la herida es el componente más importante del cuidado de
cualquier fractura abierta.
El sitio quirúrgico debe irrigarse a fondo (varios litros de líquido; de manera óptima, una
solución salina balanceada, como Ringer-lactato, para reducir la población bacteriana) El
epíteto “la dilución es la solución a la contaminación” tiene cierto mérito en este contexto.
En casos con cantidades significativas de tejido contaminado, muerto o posiblemente
isquémico, a menudo es necesaria una escisión adicional de la herida 48 horas más tarde
(segundo examen); en caso de duda, vuelva a examinar.

12. En primer lugar, agrande la herida traumática para
exponer adecuadamente toda la zona lesionada. Solo
es necesario extirpar los márgenes mínimos de la herida
no viable.
Explore las profundidades de la zona lesionada y
examínela minuciosamente.
Proteja y conserve los principales vasos sanguíneos y
nervios, las vainas de los tendones, el periostio saludable
y el tejido blando adherido al hueso.

13. A continuación, todo el tejido muerto o cuestionablemente viable se extirpa sistemáticamente
de cada capa de tejido:
 tejidos subcutáneos
 fascia profunda
 músculo
 hueso
En cada nivel, deje solo tejido obviamente viable.
Cualquier fragmento óseo desprovisto de inserción de tejido blando debe eliminarse. Las
superficies óseas contaminadas o no viables también necesitarán escisión con instrumentos
manuales, como cinceles y gubias.
La irrigación copiosa con una solución salina equilibrada (como Ringer-lactato) ayuda a
eliminar bacterias, fragmentos de tejido muerto y coágulos de sangre, y mejora la capacidad
del cirujano para examinar la herida.

14. Fijación de fracturas expuestas
Las fracturas abiertas necesitan
 estabilización quirúrgica, generalmente externa
 ORIF definitivo
La estabilidad ósea en las fracturas abiertas ayuda a que se recuperen las heridas asociadas
de los tejidos blandos, proporcionando el mejor escenario posible para la curación de los
tejidos blandos y la resistencia a la infección.

15. La fijación quirúrgica, externa o interna, es la mejor manera de estabilizar una fractura
abierta. Esto se hace solo después de un desbridamiento completo de la zona lesionada.
Para fracturas abiertas de menor grado, use la fijación que sería apropiada para lesiones
cerradas similares. Para fracturas abiertas más graves, o heridas que necesitan escisiones
repetidas, suele ser preferible la fijación externa.

16. Cuidado de heridas abiertas
● Evitar la contaminación
● Evitar la desecación
● Considere apósitos especiales
● Cubrir con prontitud
Cualquier herida abierta debe protegerse de la contaminación secundaria. Se
puede usar un vendaje sellado (p. ej., bolsa de microesferas de antibiótico o cierre
de heridas asistido por vacío [VAC]). Los VAC ayudan a reducir el tamaño de una
herida abierta y promueven la formación de tejido de granulación. Puede permitir el
cierre temprano del injerto de piel de espesor parcial.
Es importante cerrar una herida compleja, especialmente en una articulación, tan
pronto como la herida parezca sana (preferiblemente a los 5-7 días), en lugar de
dejarla abierta y correr el riesgo de infección hospitalaria.

17. Segundo vistazo
Cuarenta y ocho horas después del desbridamiento original, generalmente se recomienda
volver a inspeccionar la zona de la lesión bajo anestesia, lo que se denomina "segundo
examen".
Esto brinda la oportunidad:
 Para evaluar la viabilidad de los tejidos blandos
 Para realizar cualquier escisión de tejido adicional necesaria
 Para lavar cualquier coágulo de sangre acumulado, coágulo de líquido tisular o
material extraño restante

18. COMPLICACIONES
● Surgical site infection
○ incidence
■ fracture-related infection ranges from <1% in type I open fractures to 30% in type III fractures
● Osteomyelitis
○ incidence
■ ranges between 1.8% to 27% depending on the bone involved and fracture characteristics.
■ the tibia is the most common site of post-surgical osteomyelitis following surgical treatment of
open fractures
■ risk factors include:
■ blast mechanism of injury
■ acute surgical amputation
■ delay in defintive soft tissue coverage greater than 7 days
■ more severe Gustillo-Anderson classification.
● Neurovascular injury
● Compartment syndrome

19. Factores de riesgo modificables
Nutrición pobre
En los desnutridos, los suplementos dietéticos, las vitaminas y otras formas de apoyo nutricional deben
instituirse lo antes posible después de la cirugía de emergencia. Los pacientes desnutridos tienen
dificultad para curar heridas y resistir infecciones. Las pruebas de detección simples, como el recuento
total de linfocitos (<1,2 x 109 / L) o el nivel de albúmina sérica (<3,4 - 5,4 g/dL), junto con un historial
dietético y un examen físico cuidadosos, ayudan a identificar a los pacientes con una nutrición
inadecuada.
Control de temperatura
Si la temperatura central de un paciente cae durante la cirugía, el riesgo de retraso en la cicatrización
de los tejidos blandos y de infección aumenta. Por esta razón, se debe hacer todo lo posible para
minimizar la pérdida de calor intraoperatoria, utilizando cubiertas adecuadas y dispositivos externos de
calentamiento.