Clase del Curso de Emergencia 2014

1. FRACTURAS EXPUESTAS

2. Fracturas expuestas
Definición
• Fracturas en las que se produce una
solución de continuidad de partes blandas
que determinan que el foco fracturario y su
hematoma se encuentren en relación con el
exterior.

3. Lesiones
• Hechos anatómicosy fisiopatológicos
Lesión de partes blandas
Desvascularización
Riesgo de necrosis
Contaminación ---- Riesgo de infeccion

4. Mecanismo de fractura
INDIRECTO: en que la punta ósea perfora la
piel de adentro hacia afuera, dando lugar a
una
• herida pequeña, sin contusión local y poca
suciedad, de menor gravedad.
• Ej: torsión de la pierna por caída de esquí

5. • DIRECTO: sobre un miembro fijo contra un plano
detenido o en movimiento (contusión
• apoyada) con magullamientos, aplastamientos de
las partes blandas, tejidos avascularizados,
• sucios con cuerpos extraños (ropa, suciedad, etc.)
y con mayor riesgo de infección.
• Ej: Herida de arma de fuego, accidente
automovilístico

6. CLASIFICACION DE GUSTILO
ANDERSON

7. Gustilo I
• Herida cutánea limpia
• < 1 cm
• De adentro hacia fuera
• Mínima contusión muscular
• Fx espiroideas u oblicuas cortas

8. Gustilo II
• Herida >1 cm y <10cm.
• Leve lesión de partes blandas
• Fx transversas simples u oblicuas cortas
• Mínima contusión

9. Gustilo III
• Amplia lesión de partes blandas, incluídos
músculos, piel y estructuras
neurovasculares
• Alta energía con gran componente de
astricción

10. III A
• Amplia lesión de partes blandas
• Cobertura ósea adecuada
• Fx segmentarias
• Lesiones por armas de fuego
• Poca desperiostización

11. III B
• Amplia lesión de partes blandas
• Desperiostización
• No se logra cobertura del foco oseo
• Gran contaminación

12. III C
• Lesión vasculo – nerviosa asociada que
requiere reparación

13. Objetivos del tratamiento
• Prevenir infección
• Alinear segmento
• Inmovilizar fractura
• Cubrir el hueso con tejidos blandos
• Lograr consolidación ósea
• Suturar piel solo en condiciones óptimas y
sin tensión

14. Tratamiento
• Prehospitalario
• CBA
Compromiso vascular
prevenir shock
compresión de heridas
inmovilizar
• Dolor

15. Tratamiento
• Internacion
• Interconsultas: cg vascular – cg plastica -
anestesiologia
Toilette (desbridamiento) mecanico
quirúrgica
ATB

16. Toilette
• Tiempo sucio
• Campos quirurgicos esteriles
Lavado y cepillado de todo el miembro
cubriendo la herida
Lavado y cepillado de herida
Nunca reducir antes del tiempo sucio

19. Desbridamiento y reseccion
• Objetivos:
Preservación de la vida y la extremidad
Valoración definitiva de la lesión
Desbridamiento sistematizado de la herida
Estabilización de la fractura

20. Debridamiento y reseción
• Escisión de tejido desvitalizado o necrosado
• Resecar bordes contusos y desvitalizados
• Por planos superficial---profundo
• Ampliar herida (distal y proximal)
• fasciotomia
• Realizar irrigación pulsátil
• Buscar y extraer cuerpos extraños (proyectiles,
contaminantes)

21. • Prevención de la infección
• Curación de los tejidos blandos y
consolidación ósea
• Restauración de la anatomía
• Recuperación funcional

22. Criterios de Scully (Reseccion)
• Consistencia (friabilidad)
• Contractilidad (estimulo lectrico)
• Color (tcs-amarillo, musculo-rojo)
• Sangrado (tejido desvitalizado no sangra)

23. Estabilización
• Yeso
• Tracción
• Fijación externa
• Enclavado endomedular

24. ATB terapia
• Gustilo I y II: cefalosporina de 1 generación
• Gustilo III: añadir aminoglucósido
• Anaerobios: metronidazol o penicilina
(pozo septico, zanjas, rios contaminados)

25. ATB terapia
• Al ingreso:
cefalotina o cefazolina 2 gr.
gentamicina 1.5 mg/kg (GIII)
Posterior:
cefalotina o cefazolina 1 gr. / 6 hs.
gentamicina 3 mg/kg/día (GIII)

26. Objetivos
• Ampliar herida e identificar lesión
• Extracción de cuerpos extraños
• Extracción de tejidos no viables
• Reducción de contaminación

27. Piel y TCS
• Ampliación de herida
• Exponer: músculo, fascia, estructuras
neurovasculares y extremos óseos
• Extensión: exponer foco de fractura y
debridar hasta tejido sano
• Resección de bordes contaminados hasta 2
mm

28. Músculo
• Tejido necrótico principal reservorio para
desarrollo bacteriano
• Hasta 10% de masa se conserva gran parte
de la función
• Criterios de Scully

29. Tendones
• Deben conservarse
• No implican reservorio de infección
• Bien vascularizados

30. Hueso
• Resección de fragmentos libres
• Mal vascularizado
• Sin periostio rápida necrosis
• Segmentos desvascularizados deben
resecarse
• Superficies articulares mal vascularizadas
deben conservarse.

31. ¿Cuándo amputar?
• Indicaciones absolutas
Fx IIIC o avulsión irreparable de extremidad
Isquemia por aplastamiento > a 6 hs.
Tibia: IIIC + lesión vascular + sección
completa del N. tibial post.

32. Estabilización ósea
• Objetivos:
• Restaurar longitud y alinear
• Restaurar superficie articular
• Permitir acceso a herida traumática
• Facilitar futuras reconstrucciones
• Movilización temprana
• Facilitar consolidación y función

33. Tipos
• Yeso

34. Tracción esquelética

35. Fijación externa
• Ventajas
Aplicación rápida
Alta estabilidad
Rápida movilización
Poco traumatismo de partes blandas
Posibilidad de reorientar en posteriores
debridamientos

37. Indicaciones

38. Fijación interna
•Periarticular
Tibia distal / proximal
Fémur distal / proximal
Humero distal / proximal placa + tornillo
Cubito y radio proximal
Acetábulo / pelvis
•Diafisarias
Fémur, tibia, humero, cubito y radio EIM

39. Tratamiento de la herida
• Cierre primario
Herida en entornos poco contaminados
Sin restos necróticos ni cuerpos extraños
Buen relleno capilar
Buen estado general del paciente

40. Cierre primario diferido
• Cierre primario diferido
Antes de los primeros 5 días (tiempo que
dura el proceso de cicatrización)
Reduce probabilidad de infección por
anaerobios

41. Mediante vacío

42. Cobertura mediante colgajo
•Tipos:
Fasciocutaneos locales
Musculares locales pediculados
Musculares a distancia pediculados
Musculares microvascularizados libres
•No suelen realizarse en el momento del lavado
•Tibia  colgajos musculares locales de gemelos,
soleo, tibial anterior, flexor común de los dedos y
propios del hallux

47. Fin