Fracturas abiertas

1. FRACTURAS
ABIERTAS
VIII semestre.
Medicina.

2. GENERALIDADES
• Constituyen una urgencia traumatológica por
su alto riesgo de complicaciones, entre la cual
la principal es la INFECCIÓN.
• Hay que considerar que el foco lesional
además de abarcar las partes blandas y hueso,
incluye vasos y nervios.
• Puede estar asociada a perdida de la
extremidad.

3. DEFINICIÓN
• Una fractura abierta (FA) es toda aquella en la
que su foco fracturario queda expuesto al
exterior.
• Son lesiones complejas que afectan tanto al
hueso como a las partes blandas circundantes.

4. EPIDEMIOLOGÍA
• El 39% de los pacientes con fractura abierta
son víctimas de politrauma.
• El 90% de las fracturas expuestas son por
accidentes de tránsito.
• El 30% tienen lesiones en otros sistemas.
• Entre el 60 y el 70% de estas heridas muestran
crecimiento bacteriano a su ingreso.

5. MECANISMO DE FRACTURA
• DIRECTO: sobre un miembro fijo contra un
plano detenido o en movimiento (contusión
apoyada) con magullamientos, aplastamientos
de las partes blandas, tejidos avascularizados,
sucios con cuerpos extraños y con mayor
riesgo de infección.
• INDIRECTO: en que la punta ósea perfora la
piel de adentro hacia afuera, dando lugar a
una herida pequeña, sin contusión local y
poca suciedad, de menor gravedad.

6. • Según el tiempo transcurrido y lugar donde se
produjo.
– Fracturas expuestas recientes o contaminadas:
menos de 6 horas.
– Fracturas expuestas tardías o infectadas.
• Según el grado de lesión de partes blandas
(clasificación de Gustilo).
CLASIFICACIÓN

8. CUADRO CLÍNICO
• Impotencia funcional.
– Absoluta
– Relativa
• Dolor.
• Crepitación.
• Datos: Cómo?, cuándo, etc.

9. EXPLORACIÓN
• Inspección y palpación.
• Evaluación de la movilidad y estado neuro-
vascular.
• Exploración radiológica:
– Dos proyecciones
– Dos art. Adyacentes.

10. DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
• Datos clínicos y radiológicos.

11. OBJETIVOS TRATAMIENTO
• Evitar o prevenir la infección.
• Alinear los ejes del segmento e idealmente
reducirlos en forma estable.
• Inmovilizar los fragmentos.
• Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la
piel se debe hacer sólo en condiciones
óptimas, sin tensión.

12. TRATAMIENTO
• Las fases del tratamiento pueden resumirse en:
– Reducción
– Contención
– Rehabilitación
• Reducir la fractura. (cerrado- abierto)
• Inmovilizar la fractura. (inmovilizar, contener,
estabilizar)
• Reducir el dolor-Procurar una consolidación en
buena posición- Impedir la movilidad del foco

13. FASE HOSPITALARIA
• CABDE
• Resucitación: no detenerla, solo cubrir la
fractura.
• Antibioterapia precoz
• Aseo quirúrgico precoz
• Toda fractura expuesta es una URGENCIA
• Cierre oportuno de la herida
• Decisión rápida del manejo del paciente
• Rehabilitación

14. • Cubrir la lesión con una compresa estéril e inmovilizar
la extremidad. Si la fractura se encuentra severamente
contaminada, lavar con 1000 cc de solución salina
normal para remover tierra, pasto, hojas, etc.
• Interconsulta a ortopedia y cirugía plástica.
• Líquidos intravenosos: de acuerdo a la severidad de la
lesión.
• Analgésicos IV.
• Antibióticos
• Profilaxis antitetánica
• Lavado y desbridamiento URGENTES (primeras 6
horas) en salas de cirugía y estabilización de la fractura
(criterio ortopedista)

15. LAVADO
Grado I: mínimo 3 litros.
Grado II: 6 Litros.
Grado III: 9 Litros
Solución salina
Normal.

16. ANTIBIOTICOTERAPIA
• Objetivos:
1. Los antibióticos reducen la incidencia de
infección.
2. El riesgo de infección es proporcional a la
severidad del traumatismo.
3. La mayoría de las infecciones están causadas por
patógenos adquiridos intrahospitalariamente.

17. • Tipo I:
– Cefazolina: 2g IV al ingreso, después 1g/6-8h/2-3
días.
• Tipo II y III:
– Cefazolina 2g IV + 3-5mg aminoglucósido.
– Luego durante 3 días.
• Clostriduim: penicilina.
• Alergia a la penicilina: aminoglucósido y
Clindamicina.

18. INDICACIÓN DE FIJADORES
EXTERNOS
• Pacientes poli traumatizados, en quienes la fijación
precoz de sus fracturas facilita su manejo en UCI.
• Lesiones que comprometen la superficie articular del
hueso.
• Fracturas con compromiso vascular.
• Pacientes con lesiones severas de los miembros y alto
riesgo de amputación, los cuales necesitan fijación
interna para reimplantarlos

19. YESOS Y SIMILARES
• Criolina con yeso de parís.
• Yeso: Almohadillado, suave, con tres puntos
de fijación.
• Instruir al paciente sobre signos de
compresión.
• Dolor.
• Dedos fríos y cianóticos.
• Perdida de la sensibilidad.
• Llenado capilar lento o ausente.
• Pulsos radial o cubitales lentos o
ausentes.
• No le "encuentra bajo ninguna forma
acomodo al yeso".

20. FIJACIÓN QUIRURGICA
• Fracaso de la reducción cerrada
• Fracturas en las que la reducción anatómica y la
movilización precoz son requisitos
imprescindibles
• Epifisiólisis tipo III y IV de Salter y Harris para
evitar alteraciones del crecimiento.
• Lesión vascular asociada.
• Fracturas patológicas
• Necesidad de movilización precoz.

21. COMPLICACIONES
• Shock postraumático( hipovolémico,
cardiogénico, neurogénico o séptico).
• Trombosis venosa profunda y sus complicaciones
especialmente la embolia pulmonar.
• Coagulación intravascular diseminada.
• Síndrome de embolia grasa.
• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
• Fracasos multiorgánicos y multisistémico.
• Tétanos.
• Complicaciones psiquiátricas.

22. • Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas
• Síndrome compartimental.
• Infección de partes blandas, osteomielitis y artritis
sépticas.
• Alteración del proceso de consolidación.
• Consolidación en mala posición.
• Alteración del crecimiento en longitud de los huesos
por lesión fisaria.
• Necrosis avascular.
• Rigidez articular.
• Artrosis postraumática.
• Osificación periarticular postraumática (miosistis
osificante).

23. TIPOS DE LESIONES –
TEJIDOS BLANDOS

24. TIPOS DE HERIDAS

25. Espectro de energía
- Cuanto mayor sea la energía disipada al
producirse la fractura, más graves serán las
lesiones asociadas de los tejidos blandos.
- El tipo de fractura es una buena guía para saber
la magnitud de la energía aplicada.
- Oponerse a la infección: facilitando la curación,
promoviendo la recuperación de la función

26. ABORDAJE Y MANEJO
• El primer paso de abordaje es hacer una
buena clasificación. (varios métodos)
• Operador dependiente
• Recordar que irrigación de Hueso:
- Arteria intramedular 33%
- Tejidos blandos, vascularización
perióstica 66%

27. • Comprender extensiones e implicaciones.
• Cuantificación independiente del
compromiso.
• Difícil de clasificar los daños.
• Inflamación es indicador de lesión.
• Perdida de pliegues cutáneos.
• Ampollas sanguinolentas son criterio de
complicación.

28. CLASIFICACIÓN(ES)
• GUSTILO
• AO
• Tscherne y Oestern

29. Tegumentos cerrados IC
(Integuments Closed)
IC1 = Sin lesión de la piel
IC2 = Contusión sin erosión de la piel
IC3 = Despegamiento local
IC4 = Desguantado
IC5 = Necrosis causada por contusión profunda

30. Tegumentos abiertos IO
(Integuments Open)
IO1 = Piel perforada desde dentro
IO2 = Perforación de la piel desde fuera < 5 cm.
IO3 = Despegamiento local, contusión > 5 cm.
IO4 = Pérdida de piel, contusión profunda
IO5 = Desguantado abierto

31. Lesión neurovascular NV
NV1 = Sin lesión
NV2 = Lesión nervio aislado
NV3 = Lesión vascular local
NV4 = Lesión neurovascular combinada
NV5 = Amputación sub-total o total

32. Lesiones de Músculo o Tendón
MT
MT1 = Sin lesión
MT2 = Aislada (un compartimiento)
MT3 = Dos o más compartimientos
MT4 = Pérdida de masas musculares, tendón
MT5 = Síndrome compartimental

33. TSCHERNE Y OESTERN

34. Objetivos del tratamiento
- Mantener la perfusión de los tejidos
- Prevenir la necrosis
- Evitar la infección
- Cierre:
Ø Primario diferido: opción ideal en los
primeros 7 d.
Ø Segunda intención: aceptado solo en zonas
cruentas pequeñas.

35. Síndrome compartimental
- Aumento de volumen
del compartimiento
- Aumento de presión >
presión arteriolar
- Hipoxia
- Necrosis muscular
- Disminución de la
diferencia arterio-venosa

36. Dx- sd. compartimental
- Dolor permanente insoportable
- Que no mejora con los analgésicos
- Inflamación del compartimiento
- Dolor al estiramiento pasivo de los músculos
- ¿Déficit sensorial?
- Pulsos siempre palpables

37. Tratamiento del síndrome
compartimental
- Quitar todo vendaje que
comprima
- Dejar la extremidad horizontal
- Dermatofasciotomía > 30mm Hg
- Externa periperonéa
- Bilateral
- Abrir los cuatro compartimientos

38. Evaluación de la viabilidad
muscular- Color
- Contractilidad
- Consistencia
- Sangrado capilar