Este documento resume el tratamiento de fracturas abiertas. Describe las fracturas abiertas como discontinuidades de piel y tejidos blandos que comunican directamente con la fractura ósea. Explica que el objetivo principal del tratamiento es restaurar la función del miembro y el paciente lo antes posible mediante la prevención de infecciones, curación de tejidos y consolidación ósea. Las principales etapas de tratamiento incluyen evaluación inicial, desbridamiento, estabilización de la fractura, reconstrucción de tejidos blandos y hueso

1. FRACTURAS ABIERTAS
Angela Margarita Cuñez Olalla
Docente:
Dr. Antonio Sánchez

2. ABIERTAS, EXPUESTAS O COMPUESTAS
• Discontinuidad de piel y partes blandas que se dirigen o comunican
directamente con la fractura y su hematoma.
• Herida ipsilateral a sitio de fractura= fxA hasta que se demuestre lo
contrario
1. Contaminación
2. Susceptibilidad de infección
3. Perdida de tejido dificulta tto Qx
y consolidación
4. Pérdida de la funcionalidad

3. ETIOLOGÍA
• Mecanismos agresivos
• Fx por torsión=común en huesos
subcutáneos
• Traumatismos de alta energía
• Lesiones múltiples asociadas
• Establecer prioridades

4. EPIDEMIOLOGÍA
• DIÁFISIS: 15,3%
• METÁFISIS: 1,2%
21,6%
12,1%
9,3%
5,7%

5. HISTORIA
• HIPÓCRATES: “Guerra forma cirujanos”
• DESAULT: Técnica de desbridamiento
• LARREY: teoría de la temporización
• TRUETA: desbridamiento, apósitos
oclusivos con antisépticos y férulas
• 1° GUERRA MUNDIAL: Amputación
• GUERRA DE COREA: practica estándar en
el tratamiento de heridas de guerra
RESUCITACIÓN INMOVILIZACIÓN PROFILAXIS ATB
DESBRIDAMIENTO
Y LAVADO
QUIRÚRGICO
DESBRIDAMIENTOS
ADICIONALES
DIFERIR CIERRE O
COBERTURA
RECOMENDACIONES ACTUALES

6. CLASIFICACIÓN:
– Tipo de lesión
• Alta o baja energía
– Localización y extensión de la lesión
• De los tejidos blandos
• Del hueso
– Grado de contaminación
– Configuración (energía absorbida)
Pre y pos desbridamiento
Gustilo-Anderson modificado
FACTORES QUE INFLUYEN EN CLASIFICACIÓN:
Fractura
segmentaria
Pérdida de
hueso
Sx
compartimental
Mecanismo de
aplastamiento
Requiere
cobertura con
colgajo

7. Heridas tipo I
• Baja energía
• Hacia exterior
• <1cm
• Contaminación baja
• Daño de TB mínimo o inexistente

8. Heridas tipo II
• Energía medianamente alta
• Hacia interior
• >1cm
• Moderada cantidad de TB lesionado
• Poco musculo necrótico (confinado?)
• TB despegado es mínimo o inexistente.

9. Heridas tipo III
• Alta energía
• >10 cm de longitud de la herida
• Desvitalización muscular
extensa
• Hacia interior
• Extensa contaminación

10. Heridas tipo IIIA
• Desprendimiento de periostio y
TB limitado
• Cobertura relativamente
conservada
• Perdida cutánea considerable
• Musculo suficiente para cobertura

11. Heridas tipo IIIB
• Desprendimiento de TB y periostio extenso
• Desvitalización o perdida de tejido requiere uso de colgajos
Claude –Stern:
(resultados)
IIIB1: Se logra una cobertura adecuada dentro
de la primera semana
IIIB2: No se logra una cobertura adecuada
dentro de la primera semana de evolución

12. Heridas tipo IIIC
• Lesión vascular grave asociada, el miembro afectado requerirá
reparación o amputación
• Frecuencia de amputaciones del 25-90%

13. OBJETIVO PRINCIPAL DEL TRATAMIENTO:
“RESTAURAR LA FUNCIÓN TANTO DEL MIEMBRO COMO DEL PACIENTE,
LO ANTES Y MAS COMPLETAMENTE POSIBLE”
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Prevención de la infección
Curación de los tejidos blandos y consolidación ósea
Restauración de la anatomía
Recuperación funcional

14. ETAPAS DE TRATAMIENTO
EVALUACIÓN
INICIAL Y
TRATAMIENTO EN
SU
INTERVENCIONES
INICIALES
• DESBRIDAMIENTO
• ESTABILIZACIÓN
INTERVENCIONES
SECUNDARIAS
• RECONSTRUCCIÓN
DE PIEL Y TB
• RECONSTRUCCIÓN
ÓSEA
REHABILITACIÓN

15. EVALUACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN
• Diagnóstico y tratamiento de eventos mortales son prioridades
• Herida cercana a fractura
• No todas son evidentes
• Buscar Fx y luxaciones
• Extracción de cuerpos extraños o residuos
• No exponer a sobremanera la herida
• Fx pélvica + laceración vaginal
• Crepitación, fluctuación por desprendimiento y lesión en guante
internas

16. ESTUDIOS DE IMAGEN

17. LAVADO
1. INICIAL: arrastre de sangre y otros residuos
2. FLUIDO DE IRRIGACIÓN: flotan restos de TB
3. LAVADO: flotan coágulos y restos de TB
4. LAVADO TISULAR: reperfusión
5. LAVADO FINAL: < riesgo de infección
LAVADO PULSÁTIL A PRESIÓN MODERADA

18. DESBRIDAMIENTO
1. Ampliación de la herida
2. Detección y extracción de cuerpos extraños y tejido no viable
3. Reducción de contaminación
4. Crear herida tolerante

19. Piel, grasa subcutánea y fascia
• No abrir innecesariamente
• Evitar separación de piel-
fascia
• Evitar heridas circulares
• Cualquier fascia inviable,
dañada o contaminada se
resecará

20. MÚSCULOS
• Fx conminutas, daño significativo
• Tejido necrótico: riesgo de infección
• “Si hay dudas, resécalo”
• 10% de v. muscular: preserva funcionalidad
• EVALUACIÓN DEL CUARTETO DE GREGORY
TENDONES
• Preservar tendones y peritenon
• Si reseca peritenon, protege
tendón

21. HUESO
• Resecar fragmentos corticales pequeños, libres y
sin adherencia a partes blandas
• Segmentos totalmente desvascularizados:
Desbridar
• Fragmentos de superficie articular mal
vascularizados: conservar
• Evaluar canal intramedular
• Desbridamiento inicial: conservador
• Evaluar viabilidad ósea
• Preservar, lavar y proteger periostio

22. ARTICULACIONES
• “Cualquier herida que penetre articulación requiere exploración”
• Artroscopía + desbridamiento
• Fuga?: Cierre de sinovial+ artroscopía
VASOS Y NERVIOS
• “Si se asocia a N tibial, amputación”
• Coagulación o ligadura de vasos pequeños
• “Isquemia de >8 h, amputación”.
• Vasos de mayor calibre: shunt temporal

23. FASCIOTOMÍA
• Método profiláctico
• Medición de presiones
de compartimentos
• No cerrar piel
CUERPOS
EXTRAÑOS
• Madera
• Tela o cuero
• Orgánico: RI

24. ANTIBIÓTICOS
• Evaluación de inmunidad tetánica del paciente : vacuna y/o
IG tetánica
• Cefalosporinas: atb de elección, fx tipo I y II
• Ppal agente etiológico: Staphilococcus Aureus
• FX tipo III, añadir aminoglucósido
• Infección anaerobia? Penicilina
• ATB durante 48-72h tras desbridamiento inicial, posteriores
y cierre de herida
• Signos de infección: Estudio con cultivo
• Rosarios impregnados de ATB: útiles en Fx tipo III,
incorporados en polimetilmetacrilato

25. Estabilización de la fractura

26. Acerca del método de fijación
No existe un método de fijación perfecto para todas las fx abiertas

27. Realizar una fijación definitiva no
es prioridad en la primera cirugía,
pero sí realizar una fijación
temporal que no obstruya a una
fijación definitiva

28. OSTEOSÍNTESIS CON PLACA
• •
•Permite la recuperación
funcional de radio y cúbito
Elección para fijación
Fx metafisiarias abiertas –Fx diáfisis antebrazo

29. CLAVO INTRAMEDULAR
Sin embargo,la fijación externa sigue siendo una opción segura para los
tejidos blandos
Se teme la pérdida de vascularización e infecciones, aun sin claridad
científica
Su uso está creciendo considerablemente a
Fx diafisiarias abiertas de toda gravedad en fémur y tibia
De eleccion en
Fx diafisiarias abiertas tipo I

30. FIJACIÓN EXTERNA
Fijación estable
poco lesiva, pero de
uso temporal
Usado cuando el
acceso quirúrgico
se contraindica
De eleccion en
heridas sucias
Los fijadores
circulares son útiles
en fx relacionadas a
articulaciones
Desventaja1. Mala
tolerancia
Desventaja2. Riesgo
a infeccion de
tornillo
Se debe convertir a
una fijacion con
clavo intramedular
o placa pinless

31. COBERTURA CUTÁNEA Y RECONSTRUCCIÓN DE
TEJIDOS BLANDOS
Reconstruccion precoz y cobertura cutánea
• Debe hacerse en menos de 7 días
Heridas grado II y IIIa
• Pueden cerrar con sutura primaria retardada sin tension
• Puede usarse colgajos y mallas para mejorar la reparacion
Heridas tipo IIIb
• Necesidad clara de colgajos de partes blandas y piel por el
hueso expuesto
• Colgajos fasciocutáneos locales son pequeños pero
limitados
• Colgajos musculares aportan más vascularizacion

32. RECONSTRUCCIÓN ÓSEA
Es más común el restado de consolidación y pseudoartrosis, y es proporcional a la gravedad lesional
La pérdida circunferencial
ósea causa pseudoartrosis
Esto se debe combatir con
intervención ósea precoz
para aprovechar
la reacción reparadora inicial
Así mismo,
usar reparación de tejidos
blandos perilesionales
Es necesario el uso de tejido
óseo esponjoso como injerto
pequeño
A partir de 6cm, requieren
injerto libre de peroné o
técnicas de transporte óseo,
como la osteogénesis por
distracción

33. REHABILITACIÓN
Se basa en el principio de la AO: El movimiento
articular es la base de la recuperacion funcional
Una fijación estable y la reconstrucción precoz
llevan a la movilización precoz
La cirugía es solo la parte inicial de la búsqueda
de la recuperacion hacia la normalidad

34. RIESGO Y COMPLICACIONES
Estrecha colaboración
entre cirujano
ortopédico y el cirujano
plástico
Mantener principios
básicos pero adaptados
a la realidad de cada
paciente (el arte del
cirujano)
Necesidad de: Grandes
recursos humanos,
experiencia y
herramientas
Una fractura abierta siempre conlleva muchos riesgos y complicaciones
Infecciones
• Sigue siendo el riesgo más común ante una mala técnica o desbridación, o un
retraso en el cierre de la herida
Síndrome compartimental
• Son comunes las fasciotomías
Pseudoartrosis
• Producidas por reconstrucción inadecuada o tardía
Anquilosis o pérdida de movilidad
• Por la inmovilización prolongada e inadecuada rehabilitación

35. SITUACIONES ESPECIALES
LESIONES VASCULARES
Las lesiones III representan
fuertes indicadores hacia una
amputación, por el daño vascular
La decisión de amputar o no un
miembro requiere de un criterio
racional, responsable
y sobretodo sensato de cirujano
El hecho de intentar conserva
una extremidad sin remedio
conlleva a cirugías infructuosa
dolor por lesión nerviosa
y afectacion psicológica por
la rehabilitacion y falta de
resultados
Además, la vía común siempre es
la amputación
Criterios para decidir
una amputacion primaria
• Lesión de nervio tibial posterior con pie
insensible
• Síndrome de aplastamiento grave + 6
horas de isquemia
Indicaciones relativas
• Asociacion con politraumatismos grave
• Lesión grave de pie asociada
a limitacion de obtencion de injertos o
colgajos

36. AMPUTACIÓN
• INDICACIÓN ABSOLUTA
• Fx A tipo IIIC con lesión severa por aplastamiento o avulsión de la
extremidad que sea irreparable
• INDICACIONES RELATIVAS
• Miembro inviable (isquemia de >8h, mínimo tejido remanente)
• Tras revascularización : Resultado de rescate < Resultado de prótesis
• Gravemente lesionados + enfermedad crónica
• Requiere varias intervenciones y tiempo prolongado
• Catástrofe masiva
• ISS >20
• Resultado de implantación < Resultado de prótesis

37. CRITERIOS DE MESS
• No aplicable si hay LO +LTB –
disrupción arterial
• FxA III, IV o FxC con
supervivencia del ≤50%
• Amputar si vida corre peligro

38. Y aún con todas estas consideraciones, las fx abiertas
de tibias terminan en amputación casi el 50%
Tendremos que realizar fasciotomía por el fenómeno
de reperfusión
Una derivacion vascular temporal nos da un valioso
tiempo extra
Es preferible realizar primero una reduccion y
fijación rápida, antes de la reparación vascular
En caso de poder realizar una cirugía reparadora, el
primer objetivo es la revascularizacion

39. GRACIAS POR SU ATENCIÓN