Este documento describe el caso de un paciente de 20 años que llega al servicio de urgencias en estado epiléptico refractario. Tiene antecedentes de epilepsia postraumática. Los niveles de su medicamento anticonvulsivante habitual (fenitoína) estaban por debajo del rango terapéutico. A pesar de recibir varios fármacos anticonvulsivantes vía intravenosa, continuó presentando convulsiones, por lo que fue intubado y trasladado a cuidados intensivos. Finalmente, las convulsiones cedieron después

1. Epilepsia y estado
epileptico
Luis Fernando Arana Bolaños
Urgencias
Centro Médico ABC

2. Caso clínico
01.
Epilepsia
02.
Estado epileptico
03.
tratamiento
04.
Estado epileptico
refractario
05.
índice

3. Caso clínico
Llega paciente masculino de 20 años al servicio de
urgencias. Su padre llamó al 911 luego de encontrarlo
presentando convulsiones tónico-clónicas continuas.
80 minutos después llega al servicio de urgencias.
En la ambulancia se le administró oxígeno de alto
flujo por sonda nasofaringea y 10 mg de diazepam
IV.
Graham C. Status epilepticus in accident and emergency: a difficult case. Emergency Medicine Journal. 2001;18(6):492-493.

4. En su llegada al hospital, la examinación
rápida confirma estado epiléptico tónico-
clónico.
El padre menciona que paciente tiene historial
de epilepsia postraumática luego de tener una
fractura de cráneo deprimida hace 8 años.
Signos vitales:
Pulso: 140 lpm
Ritmo sinusal
Respiración: 25 rpm
TA: 130/80 mmHg
Sat. O2: 98% (con oxígeno de alto flujo)
Glucosa: 126 mg/dL
Exploración física:
Presenta trismo complicado con abundante
secreción, pero las maniobras básicas de vía
aérea, la sonda nasofaríngea y succión
fueron suficiente para mantener la vía aérea
permeable.
No había evidencia de una nueva lesión en
cráneo.
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5. Se administraron 4mg de Lorazepam IV, sin efecto y se repitió en 5 minutos, también sin
efecto.
El padre recuerda que su hijo fue llevado a urgencias hace 2 semanas en un estado idéntico.
¿Por qué está convulsionando el paciente?
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6. Se envía sangre venosa para estudios de
bioquímica básica y hematológicos
Se piden los niveles séricos de fenitoína y
su estudios pasados.
Es un cuadro idéntico al de hace 2 semanas
Hace 1 mes: Fenitoína en suero 5.3 µg/mL
Último ingreso: Fenitoína en suero 7.8 µg/mL
El rango terapéutico es de 10-20 µg/mL
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7. Se administraron 500 mg PE (phenytoin equivalent) de fosfenitoina IV en 20 minutes.
Aprox 8 mg/kg.
No tuvo efecto y continuaron las convulsiones. Se le dieron otros 500 mg, que otra
vez no tuvieron efecto, por lo cual fue llevado a la UCI y se inició la secuencia rápida
de intubación (SRI).
Fármacos utilizados durante la SRI
alfentanil 1 mg
tiopental 350 mg
suxametonio 100mg.
Se observó que las convulsiones seguían luego que pasó el efecto del
suxametonio, por lo que se procede a sedar al paciente con bolos
intermitente de tiopental
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8. Estando en la UCI se recibe el resultado de las concentraciones de fenitoína sérica: 61 µg/mL.
Se continuo el manejo de las convulsiones con fenobarbital IV y también recibió múltiples
dosis de carbón activado por sonda nasogástrica para acelerar la eliminación de la fenitoína
Las convulsiones cedieron rápidamente y posterior a 36 horas fue extubado. Fue dado de alta
a casa con monoterapia de fenitoína. En la TC no presentaba nuevas lesiones en cerebro y a
la exploración neurológica no presentaba un déficit neurológico nuevo.
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9. Es un episodio de función neurológica anormal, ocasionado por una descarga eléctrica inapropiada por las
neuronas. Una homeostasis entre la actividad del glutamato y GABA.
La convulsión es la manifestación clínica de la actividad excitatoria inadecuada.
Epilepsia es la condición clínica en la que el individuo tiene múltiples convulsiones (la aparición de al
menos dos crisis epilépticas no provocadas en más de 24 horas o la ocurrencia de al menos una crisis no
provocada y una alta probabilidad de recurrencia de crisis epilépticas)
En México, la epilepsia tiene una prevalencia de 10,8-20 casos por 1.000 habitantes, es decir, el 1,08-2%
de la población total
Convulsiones
Fisher R, Cross J, French J, Higurashi N, Hirsch E, Jansen F et al. Operational classification of seizure types by the International League Against
Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017;58(4):522-530.

10. ● Primaria
○ Idiopática
○ genética
● Secundaria
○ Traumatismo
○ Hemorragia intracraneal
○ Lesión vascular
○ Efecto de masa
○ Enfermedades neurodegenerativas
○ Anormalidades congénitas
○ Meningitis/encefalitis/abscesos
○ Hipo/hiperglicemia
○ Hipo/hipernatremia
○ Estado hiperosmolar
○ Uremia
○ Insuficiencia hepática
○ Hipocalcemia, hipomagnesemia
○ Cocaína, lidocaína, antidepresivos, teofilina,
isoniazida
○ Toxicidad por hongos (Gyromitra spp.)
○ Hidracina
○ Abstinencia de alcohol o drogas de abuso
○ Eclampsia
○ Encefalopatía hipertensiva
○ IAM, hipoxemia severa
Etiología
Tintinalli J, Blengio Pinto J, Araiza Martínez M, Arias Rebatet G. Tintinalli medicina de urgencia. 9th ed. 2020. 1153-1159

11. Fisher R, Cross J, French J, Higurashi N, Hirsch E, Jansen F et al. Operational classification of seizure types by the International League Against
Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017;58(4):522-530.

12. Fisher R, Cross J, French J, Higurashi N, Hirsch E, Jansen F et al. Operational classification of seizure types by the International League Against
Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017;58(4):522-530.

13. ●
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Diagnostico clínico
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15. Si el paciente ya tiene una historia de convulsiones
● Glucosa y los niveles del medicamento anticonvulsivante que toma
Si es un adulto con un primer evento convulsivo
● Glucosa, panel metabólico básico, lactato, calcio, magnesio, prueba de
embarazo y estudio toxicológico.
Solicitamos una tomografía de cráneo
● Punción lumbar si el paciente está febril, inmunocomprometido o si se
sospecha de una hemorragia subaracnoidea.
El EEG es útil para la evaluación de pacientes con episodios persistentes, estado
mental alterado no explicado, estado epiléptico no convulsivo, estado epiléptico
sutil o durante un estado epiléptico en curso luego que se utiliza un relajante
muscular para la intubación.
Laboratorios y estudios de gabinete
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16. ● Puerto IV
● Mantener vía aérea permeable
● Oxígeno
● Glucosa
● Protección del paciente
Derívalo a neuro
Tratamiento

17. Estado epiléptico

18. Evento epiléptico que dura más de 5 minutos, puede ocurrir en pacientes con historial de
convulsiones o puede ser el primer evento. Se considera una emergencia neurológica.
Causas comunes:
● Niveles del fármaco antiepiléptico subterapéutico.
● Infecciones del SNC
● Traumatismo
● ICTUS
● Anoxia o hipoxia
● Anormalidades metabólicas
● Intoxicación/ sx de abstinencia por alcohol o drogas
Estatus epiléptico
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19. A los 5 minutos de un evento convulsivo, la expresión e internalización de los receptores
GABA disminuye y la expresión de glutamina aumenta junto con los receptores N-metil-D-
aspartato. Disminuye el umbral para las convulsiones, la barrera hemato-encefálica se ve
comprometida, produciendo que entre potasio y albúmina al SNC (tienen un efecto
hiperexcitatorio).
A los 20 minutos, hipotensión, hipoxia, acidosis metabólica, hipertermia, hipoglicemia,
arritmias cardiacas y edema pulmonar.
En los pacientes no convulsivos, pueden estar comatosos, con fluctuaciones del estado mental
anormal o confusión. Tienen actividad epiléptica en el EEG
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20. tratamiento
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21. ● Se define como la actividad convulsiva persistente a pesar de la
administración IV de dosis adecuadas de 2 agentes anticonvulsivantes y
normalmente excede los 60 minutos
● Hasta el 31% de los pacientes con estatus epiléptico desarrollan un estado
refractario
● Se maneja junto con neurología y en cuidados intensivos ya que necesita
soporte respiratorio, cardiovascular y monitorización con EEG
Estado epiléptico refractario
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