Caso clínico de una paciente del HTMC. Se estudio el caso y fue presentado como tutoría, puede que no este a la perfección el trabajo, pero es nada mas material de apoyo para el que necesite

1. SEMESTRE A-2018

2. BREVE RESUMEN DEL CASO
2
Paciente de 15 años con epilepsia
refractaria

3. 3
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
SALA: Neurología (HTMC)
CAMA: 43-1
SEXO: Femenino
EDAD: 15 años
ESTADO CIVIL: Soltera
OCUPACIÓN: Estudiante
LATERALIDAD: Diestro
LUGAR DE NACIMIENTO: Guayas

4. 4
 FECHA DE INGRESO
 MOTIVOS DE CONSULTA
Convulsiones consecutivas
03 de Julio del 2018

5. 5
Paciente femenino de 15 años de edad con antecedentes de epilepsia refractaria desde los
3 años de edad tratada con fenitoína 50mg, ácido valproico 500mg, levetiracetam 1000mg,
presentando refractariedad al momento de usar cada uno de estos fármacos en el orden
mencionado, refiere exacerbación de su cuadro clínico de 7 meses de evolución
caracterizado por presencia de repetidas crisis convulsivas tónico clónicas de
aproximadamente 1- 2 minutos de duración con estado postictal de merma de conciencia.
Por este motivo es ingresada en el hospital general del norte de Guayaquil Los Ceibos e
inducida a un coma medicamentoso, posteriormente es ingresada hace un mes en el
Hospital Teodoro Maldonado Carbo para correcta valoración de colocación de estimulador
del nervio vago.
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

6. 6
Infancia Adultez Quirúrgicos Traumáticos Alergias
Epilepsia refractaria - Traqueotomía (hace 6 meses) No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES:
Madre Padre Hermanos Hijos
No refiere No refiere No refiere -
ANTECEDENTES FAMILIARES:
HÁBITOS
Tabaco -
Alcohol -
Drogas -
Café o Té -
X= LEVE
XX= MODERADO
XXX= MUY FRECUENTE
- = NO REFIERE

7. 7
EXAMEN FÍSICO
Paciente de sexo femenino de 15 años de edad, no aparenta la edad que dice tener (luce
menor); de biotipo morfológico leptosómico, que descansa en decúbito dorsal al
momento de la visita se encuentra vigil orientado en tiempo, espacio, persona y
colabora con interrogatorio. Llama la atención facie pálida y cicatriz por traqueotomía.
SIGNOS VITALES
Presión arterial 82/56mmHg
Frecuencia cardiaca 58 lpm
Frecuencia respiratoria 20 rpm
Temperatura 37.5°C
INSPECCIÓN GENERAL:
Aparato
Respiratorio
Campos pulmonares normales.
Aparato
Cardiovascular
Ruidos cardiacos rítmicos normo
fonéticos
Aparato Digestivo Abdomen blando, depresible no
doloroso.

8. 8
• Vigil . Orientado T/E/P
• Comprensión auditiva sin
alteraciones
• Sin presencia de afasias ni
parafasias
Estado mental
•Sin alteraciones
Nervios craneales
EXAMEN NEUROLÓGICO

9. 9
Respuesta
Motora:
5/55/5
4/54/5
Trofismo:
Hipotrofismo en las 4 extremidades
Tono muscular: hipertonía de miembros
inferiores
Derecho Izquierdo
Miembros superiores 5/5 5/5
Miembros inferiores 4/5 4/5
Fuerza:

10. 10
NEUROLÓGICO:
REFLEJOS: Normorreflexia
SENSIBILIDAD: Sin alteración
COORDINACIÓN Y MARCHA: Sin alteración
+2
+2
+2
+2
+2
+2
+2
+2
+2
+2

11. Diagnóstico Sindrómico
 Síndrome epiléptico
11

12. Diagnóstico diferencial
12
Síncope Trastornos
motores
MetabólicasEpilepsia

13. Diagnóstico topográfico13
Corteza cerebral

14. Sospecha diagnóstica14
Crisis focales
secundariamente
generalizadas

15. Imágenes15

16. Reporte EEG
 Video electroencefalograma en vigilia y somnolencia
anormal, dado por actividad epileptiforme interictal de
puntas temporales izquierdas, actividad lenta delta
temporal izquierda y complejos polipunta onda lenta
16

17. Laboratorio
17
Eosinófilos % 3,3 0,4 – 2,9
Linfocitos % 28,6 40,5 – 45,5
Hb glicosilada 0,330 29 – 42
Glucosa 111,20 70 – 100
ALT 60 10 – 40
GST 291 8 – 55
LDL colesterol 98,4 100 – 129
4 Julio
Linfocitos % 22,4 40,5 – 45,5
AST 174 15 – 41
ALT 168 10 – 40
7 Julio
Piocitos 158,9 0 – 3
Hematíes 4,9 0 – 3
Bacterias 82639,9 0 – 1900
Cilindros hialinos 46,08 0 – 2,5
EMO

18. Diagnóstico Etiológico
 Epilepsia de origen desconocido
18

19. Diagnóstico Definitivo19
Epilepsia parcial compleja
secundariamente generalizada

20. Tratamiento
 Ac. Ascórbico 1 g +SS 0.9% 500ml+ complejo B 10 ml I.V. a 21 ml/H
 Omeprazol 40 mg I.V. al día
 Carbamazepina 400 mg V.O. c/8H
 Levetirazetam 1000 mg V.O. c/12H
 Clonazepam 2 mg V.O.
 Fórmula de nutrición c/8H
 Paracetamol 1 g I.V. PRN
 Meropenem 1 g I.V. c/8H
 Lactulosa 20 ml c/día
20

21. Pronóstico
En adolescentes
 Epilepsia focal
 Retraso mental
 Alteraciones psiquiátricas
21
Criterios de mal pronóstico
según la edad

22. Discusión
 La paciente no es candidata a cirugía de resección, pero si es candidata
para técnica de estimulación de nervio vago
 Está en espera de colocación ENV por parte de neurocirugía.
 El procedimiento fue suspendido en 2 ocasiones por no contar con tubo
endotraqueal 6.0
 El ENV es un tratamiento seguro, con pocos y transitorios efectos adversos y un
impacto favorable sobre la frecuencia, la duración de las crisis y la calidad de
vida
22

23. Discusión
 El 23 de agosto la paciente presentó episodios convulsivos focales, desconexión
con el medio y ausencia de apetito, motivo por el cual, se le agregó diazepam 5
mg IV a su tratamiento.
 ENV no es una cura para la epilepsia. La mayoría de las personas con epilepsia
no dejará de tener convulsiones ni de tomar medicamentos contra la epilepsia
después del procedimiento
23

24. Resultados de la colocación del
estimulador del nervio vago en epilepsia24
Según la CAVE un 54% de las familias encontró el
efecto del ENV como bueno o muy bueno y un 39%
como regular.
Meses Reducción de las crisis
en promedio
6 meses 38%
12 meses 43%
24 meses 42%
36 meses 54%
CAVE- escala de a calidad de vida en un niño con epilepsia