Este documento presenta el caso clínico de una mujer embarazada de 38 semanas que sufrió un episodio de pérdida de la conciencia y movimientos tónico-clónicos. La paciente tiene antecedentes de neurocisticercosis y epilepsia. El documento procede a definir conceptos como convulsiones, epilepsia y estatus epiléptico, clasificar los diferentes tipos, y discutir la epidemiología, fisiopatología, efectos del embarazo sobre las crisis convulsivas y viceversa. Finalmente, analiza las
EXPOSICION DE "SINDROME CONFUSIONAL AGUDO" POR DR CRISTIAN CARPIO BAZAN EN I CURSO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA DEL PACIFICO (CIMIP) (01 Y 02 DE JULIO 2022) https://www.facebook.com/CursoInternacionalDeMedicinaInternaDelPacifico/
EXPOSICION DE "SINDROME CONFUSIONAL AGUDO" POR DR CRISTIAN CARPIO BAZAN EN I CURSO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA DEL PACIFICO (CIMIP) (01 Y 02 DE JULIO 2022) https://www.facebook.com/CursoInternacionalDeMedicinaInternaDelPacifico/
El término meningitis hace referencia a la inflamación de cualquier etiología (infecciosa, inflamatoria, química) del tejido leptomeníngeo y por extensión, del líquido cefalorraquídeo contenido en el espacio subaracnoideo.
La precocidad en el diagnóstico y el inicio del tratamiento antibiótico en los casos de meningitis aguda bacteriana y encefalitis son determinantes para el pronóstico vital y funcional del paciente. Por ello nuestro objetivo es reflejar las diferencias entre patologías similares que podemos confundir, los indicios por los cuales debemos sospechar estas patologías, las etiologías más frecuentes que podemos encontrarnos, así como el algoritmo diagnóstico que debemos seguir y el tratamiento a administrar.
El término meningitis hace referencia a la inflamación de cualquier etiología (infecciosa, inflamatoria, química) del tejido leptomeníngeo y por extensión, del líquido cefalorraquídeo contenido en el espacio subaracnoideo.
La precocidad en el diagnóstico y el inicio del tratamiento antibiótico en los casos de meningitis aguda bacteriana y encefalitis son determinantes para el pronóstico vital y funcional del paciente. Por ello nuestro objetivo es reflejar las diferencias entre patologías similares que podemos confundir, los indicios por los cuales debemos sospechar estas patologías, las etiologías más frecuentes que podemos encontrarnos, así como el algoritmo diagnóstico que debemos seguir y el tratamiento a administrar.
“Epilepsia enfoque y tratamiento” por Dr. Cristian Carpio Bazán en I Congreso Internacional Médico Quirúrgico organizado por Cuerpo Médico Hospital Luis Negreiros Vega (Callao, 18 de noviembre del 2022)
1. SINDROME CONVULSIVO EN EMBARAZO E
IMPLICACIONES ANESTÉSICAS
JIMENA BOTERO ARBELÁEZ
POSTGRADO ANESTESIOLOGÍA Y MEDICINA
PERIOPERATORIA
2. ÍNDICE
1) Presentación de caso clínico
2) Definición
3) Clasificación
4) Epidemiología
5) Fisiopatología
6) Embarazo y epilepsia
7) Implicaciones anestésicas.
3. CASO CLÍNICO
• Mujer 30 años C.C: 52847362
• MC: Episodio de pérdida de la conciencia,
movimientos TCG, sialorrea y desviación de la mirada.
• EXAMEN FISÍCO: Normal
**Embarazo de 38 semanas
4. CASO CLÍNICO
• Antecedentes Patológicos:
– Neurocisticercosis desde los 8 años en manejo
con DAE hasta hace 2 años
– G3P1A1V1. Embarazo actual con 38semanas
con controles prenatales.
• Antecedentes Quirúrgicos: Cesárea (2 años)
5. CASO CLÍNICO
• En urgencias:
Nuevo episodio convulsivo TCG manejado con MDZ y Fenitoina.
Duración???
Post-ictal de 30 minutos.
• Neurología:
• Epilepsia sintomática
• Alto riesgo de estatus convulsivo
*Impregnación con fenitoina *SS TAC *Traslado a UCI
6. CASO CLÍNICO
• UCI
Estatus epiléptico
Neurocisticercosis
6 horas después: Nuevo episodio convulsivo TCG
duración 2 minutos.
Resolución espontánea y recuperación de conciencia.
No se modificó FC
Gases Arteriales: equilibrio ácido-base.
• Valoración por Ginecobstetricia: Desembarazar
7. CASO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO ??
CRISIS CONVULSIVA
Vs
ESTATUS EPILÉPTICO
8. CASO CLÍNICO
ANMNESIS ?????
CEFALEA-EMESIS-DIPLOPIA
EXAMEN FÍSICO
PUPILAS
FONDO DE OJO-
DEFICIT NEUROLÓGICO
PARACLÍNICOS
FENITOINA TAC
ÚLTIMA CONVULSIÓN 3 HOR
ASA III E
???
TÉCNICA ANESTÉSICA??
9. CASO CLÍNICO
ANMNESIS ?????
CEFALEA-EMESIS-DIPLOPIA
EXAMEN FÍSICO
INDUCTOR??
PUPILAS
RELAJANTE DE OJO-
FONDO NM??
DEFICIT NEUROLÓGICO
PARACLÍNICOS
FENITOINA TAC
ÚLTIMA CONVULSIÓN 3 HOR
ASA III E
???
TÉCNICA ANESTÉSICA??
10.
11. DEFINICIONES
CONVULSIONES: “Manifestaciones clínicas
de una excesiva actividad de la corteza
cerebral”
EPILEPSIA “Desorden clínico paroxístico con
convulsiones, que puede ser causado
por múltiples procesos patológicos
Newfield, Philippa; Cottrell, James E.
Title: Handbook of Neuroanesthesia, 4th Edition
12. CLASIFICACIÓN
CONVULSIONES
PARCIALES GENERALIZADAS
SIMPLES COMPLEJAS NO CONVULSIVAS EXITATORIAS
Newfield, Philippa; Cottrell, James E.Neuroanesthesia, 4th Edition
13. DEFINICIONES
ESTATUS EPILÉPTICO:
– Convulsiones que duran más de 30 minutos
– Convulsiones intermitentes (30’) sin recuperar conciencia
Lowenstein : 1999 : Al menos 5 minutos de:
1. Convulsiones continuas
2. ≥ 2 convulsiones sin recuperación total de la conciencia
14. TIPOS DE STATUS EPILÉPTICO
• Estatus Epiléptico Generalizado
• Estatus Epiléptico Motor Focal: 25%
• Estatus Epiléptico no Convulsivo : 4-26%
• *Estatus Refractario
15. EPIDEMIOLOGÍA
EPILEPSIA
Incidencia Mundial de Epilepsia: 0.5-2%
25-30% de epilépticos al menos 1 convulsión por mes
ESTATUS EPILEPTICO:
3-5% en urgencias y 2-16% en epiléticos
EEUU: 125 -195 mil /año. Europa: GCSE: 3,6 A 6,6 por 100 mil
EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults H. Meierkorda, European Journal of
Neurology 2010
16. EPIDEMIOLOGÍA
Asociado con alta morbimortalidad.
Emergencia neurológica causa Muerte o Lesión permanente
Mortalidad: 3-33%.
Relacionada con:
• Edad Ventilación mecánica
• ECV Sexo femenino
EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults H. Meierkorda, European Journal of
Neurology 2010
17. CAUSAS DE STATUS EPILÉPTICO
DeLorenzo RJ, Hauser WA: A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in
Richmond, Virginia. Neurology 1996, 46:1029–1035.
18. FISIOPATOLOGÍA
MECANISMOS INHIBITORIOS
MECANISMOS EXCITATORIOS
DeLorenzo RJ, Hauser WA: A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in
Richmond, Virginia. Neurology 1996, 46:1029–1035.
19. FISIOPATOLOGÍA DE STATUS
EPILÉPTICO
MECANISMOS INHIBITORIOS MECANISMOS EXCITATORIOS
• Disminución de GABA
•Excesivo de receptores NMDA- Glutamato
• Disminución de expresión de Rec. GABA
•Aumento de expresión P-glicoproteínas
DESPOLARIZACIÓN
ENTRADA DE CALCIO
ACTIVACIÓN DE PROTEASAS
EXCITOTOXIDAD LESIÓN NEURONAL
DeLorenzo RJ, Hauser WA: A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996,
20. FISIOPATOLOGÍA DE STATUS
CAMBIOS SISTÉMICOS
EPILÉPTICO
FASE 1: <30 minutos FASE 2: > 30 minutos
Aumento de FSC Hipotensión
Aumento de Catecolaminas Falla cardiaca. Arritmias
Hiperglicemia- Hipertermia Edema pulmonar
IRA
Hipertensión-Taquicardia
Trastornos electrolitos
Acidosis Mixta
Coagulopatia e Hipetermia
DeLorenzo RJ, Hauser WA: A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in
Richmond, Virginia. Neurology 1996, 46:1029–1035.
21. EPILEPSIA Y EMBARAZO
• 0,3-0,4% (0,7%) de embarazos
• Afecta 3 millones de personas
en EU
• Trastorno más frecuente
• Curso benigno sin
complicaciones
Management issues for women with epilepsy-Focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009
22. EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE
CRISIS CONVULSIVAS
• Hipervolemia • Malabsorción intestinal
• Aumento de estrógenos • Disminución de fijación
• Alcalosis por proteica
hiperventilación • Aumento de aclaramiento
• Ansiedad--deprivación del renal
sueño • Incumplimiento terapéutico
NIVELES SUBTERAPEUTICOS DE ANTICONVULSIVANTES
Y AUMENTO DE CRISIS CONVULSIVAS
Epilepsia y embarazo. M. Domínguez, M.C. Díaz, Obregón. REV NEUROL 2001; 33: 1179-1185
23. EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE
CRISIS CONVULSIVAS
¿¿EVIDENCIA??
• No hay estudios que comparen frecuencia de Convulsiones en
embarazo y no embarazo
• Todos los estudios son evidencia IV
• Frecuencia de convulsiones
– 54 a 80% no cambió la frecuencia
– 3- 24% disminuyó
– 14- 32% aumento
Management issues for women with epilepsy-Focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009
24. EFECTOS DE LA EPILEPSIA SOBRE
EMBARAZO
Cesárea: Posible aumento de incidencia (Evidencia III)
Preeclampsia- HTIE: Evidencia insuficiente
Parto pretérmino: no aumenta incidencia (Evidencia I)
Hemorragia: HTIE: No aumenta, pero no se descarta
Aborto: No hay evidencia
Management issues for women with epilepsy-Focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009
25. EFECTOS DE LA EPILEPSIA SOBRE
EMBARAZO
• Aumento de cesáreas • Crisis
• Aumento de THIE • Trauma por caídas
• Aumento de PPT • Asfixia Transitoria
• Hemorragias • EFI
MORTALIDAD FETAL > 3 VECES
Epilepsia y embarazo. M. Domínguez, M.C. Díaz, Obregón. REV NEUROL 2001; 33: 1179-1185
26. MALFORMACIONES FETALES
• Entre 5-7%. Mayor incidencia con crisis en el 1 trimestre.
• Mayor riesgo con dosis altas y poli-terapia
• No existe consenso sobre el fármaco más teratogénico.
• Principalmente defecto de:
– Tubo neural
– Cardiovasculares
– Orofaciales
– Atresia intestinal
Epilepsia y embarazo. M. Domínguez, M.C. Díaz, Obregón. REV NEUROL 2001; 33: 1179-1185
27. EMBARAZO Y ESTATUS CONVULSIVO
“Estudios Grado Evidencia IV: establecen que el embarazo
no aumenta el riesgo de presentar Estatus, sin embargo
la ausencia de grupo control hace imposible estimar el
riesgo”.
Management issues for women with epilepsy-Focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009
28. DIAGNÓSTICO EN EMBARAZO
• Clínico.
• Diagnóstico diferencial:
– Convulsiones de tipo eclámptico,
– Epilepsia idiopática
– Lesión ocupativa cerebral,
– Enfermedad infecciosa tipo encefalitis o meningitis,
– Intoxicación o abstinencia farmacológica
– Afecciones cerebro vasculares
Management issues for women with epilepsy-Focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009
29. MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS
EN EMBARAZO
• Los principios terapéuticos
– Detenerlas a la mayor
brevedad
– Mantener vía aérea
permeable
– Prevenir la broncoaspiración
– Asegurar oxigenación y
ventilación del
binomio madre producto.
Management issues for women with epilepsy-Focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009
30. MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS
EN EMBARAZO
• Investigar el origen
solicitando TAC o RNM,
así como una valoración
neurológica materna y
fetal
Management issues for women with epilepsy-Focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009
31. MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS
EN EMBARAZO
• CRISIS CONVULSIVAS • CRISIS CONVULSIVAS
• Benzodiacepinas POR ECLAMPSIA
– RN se observan después • Sulfato de Magnesio
del uso: hipotensión – 3-4 gramos IV bolo y
arterial, hipotermia, continuarlo a 1-2 gr/ Hora
letargo y apnea. – Suspender 24 horas
posterior a la ultima
• Fenitoina: 15 mg/kg convulsión
32. MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS
EN EMBARAZO
• LORACEPAM 0,1 MG/KILO (NIVEL A)
• DIACEPAM 10 MG/IV SEGUIDO DE FENITOINA 18 MG/KILO
(NIVEL A)
33. IMPLICACIONES ANESTÉSICAS Y DAE
IMPLICACIONES ANESTÉSICAS
ANTICONVULSIVANTES
Primera generación Segunda generación
Fenitoina- Benzodiacepinas Felbamato-lamptrignina
Minima fijación a proteínas
Carbamazepina Vigabatrin-topiramato
Mejor biodisponibilidad V.O
Ácido valproico Tiempo de vida media: 12-24 h
Gabapentín-pregabalina
Fenobarbital-Primidone oxcarbamazepina
Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:391–399
34. IMPLICACIONES ANESTÉSICAS Y DAE
IMPLICACIONES ANESTÉSICAS
1. Habilidad de los anestésicos para modular o potenciar
actividad convulsiva
2. Efectos e interacciones de anticonvulsivantes
3. Problemas médicos asociados a Epilepsia
Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:391–399