ESTATUS EPILEPTICO.pptx

Álvaro Iván Cusba Infante
Residente de Medicina de Urgencias
Pontificia Universidad Javeriana

Clasificación
Diagnóstico
Manejo inicial
Medicamentos de primera línea
Medicamentos de segunda línea
Infusiones.
Crisis convulsivas

C. P. Vargas et al . Terapia en estado epiléptico convulsivo en Pediatría- Rev Med Chile 2016; 144: 83-93
ILAE
Crisis que no muestra síntomas
clínicos de detención después
de una duración mayor a la que
abarca la gran mayoría de crisis
de ese tipo en la mayoría de los
pacientes.
Crisis recurrentes sin
reanudación interictal de la
función base del SNC
ILAE 1981
Convulsión prolongada por
30 min, o convulsiones
recurrentes sin recuperación
de conciencia entre ellas
que duran más de 30 min
OMS
Crisis epilépticas
suficientemente
prolongadas o repetidas
como para provocar una
condición fija y duradera.
LOWENSTEIN 1999
Convulsiones mayores a 5
min (sin tener en cuenta
febriles)
Estatus epiléptico

El estatus epiléptico es una condición que resulta de la falla de los mecanismos
responsables de la terminación de la crisis o del inicio de mecanismos que
conducen a crisis anormalmente prolongadas (tiempo 1).
Es una condición que puede tener consecuencias a largo plazo (tiempo 2),
incluida la muerte neuronal, la lesión neuronal y la alteración de las redes
neuronales, según el tipo y la duración de las crisis.
Eugen Trinka, et al. A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status. Epilepticus. Epilepsia, 56(10):1515–1523, 2015
ILAE 2016

Tipo de crisis
Tiempo para definir que es probable que
una convulsión se prolongue sin
tratamiento (T1)
Tiempo en que una convulsión puede
generar consecuencias a largo plazo
(lesión neuronal, muerte neuronal, déficit
funcionales) T2
Tónico- clónica
Generalizada
5 minutos 30 minutos
Focal 10 minutos 60 minutos
Ausencia 10-15 minutos Desconocida
La definición de estado epiléptico de la Liga Internacional contra la Epilepsia indica que:
- El tratamiento de emergencia del estado epiléptico debe iniciarse en t1
- Las consecuencias a largo plazo pueden ocurrir en t2

T1: El tiempo después del cual la crisis debe considerarse “actividad ictal continua” es el momento en que el
tratamiento debe iniciarse.
T2: El tiempo después del cual hay riesgo de consecuencias a largo plazo. marca el momento el daño neuronal o
la alteración de las redes neuronales puede comenzar.
Definición operacional
Tiempo definido para
tratamiento
Intervalo en el que la
mayoría de
convulsiones ceden
espontáneamente
Intervalo óptimo para
inicio de terapia de
rescate
Tiempo definido para propósitos
epidemiologicos,patofisiologicos y pronósticos
Tiempo luego del inicio de la convulsión ( minutos)
Tiempos
clave
en
la
historia
natural
de
la
enfermedad

5 min: Estado epiléptico precoz, “crisis anormalmente prolongadas”
momento de iniciar las medidas terapéuticas.
30 min: Estado epiléptico establecido. Consecuencias a largo plazo
EE refractario (EE-R): no responde a tratamiento de 1° o 2° línea, entre
60 y 120 min, requiere anestesia general.
Estado epiléptico súper-refractario: tras 24 h de anestésicos, continua
o recurre, incluyendo recaídas durante la reducción o retiro de
anestésicos.
Vargas L CP, Varela E X, Kleinsteuber S K, et al. Revisión del estado epiléptico convulsivo pediátrico y su mnaejo antiepiléptico. Rev Med Chile. 2016;144:83-93
Etapas y tiempos

Freilich.E, Schreiber.J, Zelleke.T, Gaillar.W.Pediatric Sattus epilepticus: Identification and evaluation. Current Opinion. 2014, 26:655 – 661
Hombres Neonatos
Enfermedad
febril
recurrente
Deterioro del
neurodesarrollo
Tener
anomalías
estructurales.
Antecedente
familiar de
epilepsia.
Factores de riesgo

Emergencia neurológica
pediátrica.
Incidencia estimada de 18 a 23
por cada 100.000 niños por
año
Incidencia del estado
epiléptico en niños varían
según la edad.
10-40% desarrollan EE refractario.
Causas
Alteraciones hidroelectrolíticas Hemorragia intracraneal
Infección intracraneal
Lesiones que ocupan espacio
Epidemiología

Incidencia más alta en el período
neonatal y menor hasta los 5 años.
En el neonato hasta el primer año de vida
hay aprox. 135-150 por cada 100,000
personas.
30% de los que debutan con estatus tienen riesgo de epilepsia
El estado epiléptico puede ser la primera
crisis de la vida.

NEUROTRANSMISORES EXCITATORIOS DE SNC
• Glutamato
• Aspartato
NEUROTRANSMISORES INHIBITORIOS DE SNC
• GABA
• Glicina
• Taurina
Desequilibrio entre excitabilidad / inhibición neuronal con alteración
en comunicación : Hipersincronía de poblaciones neuronales.
Fisiopatología

↑Ca+ Intracel 🡪
Inhibición de síntesis
proteica, inestabilidad
de membrana
↑ uso de oxígeno
y glucosa
(inicialmente se
mantiene )
↑ tasa metabólica
cerebral: ↑ FSC
si continúa
convulsión: ↑
hipoxia: metabolismo
anaerobio :↑ lactato
Actividad motora
continua:
agotamiento
reservas de
glucógeno del
músculo
Metabolismo
anaeróbico : hipoxia
tisular, ACIDOSIS,
RABDOMIOLISIS
Deterioro del
miocardio: ↓GC
Hipoperfusión tisular: falla multiorgánica: MUERTE
Muerte neuronal
Citotoxicidad
Inhibición GABA y ↑
glutamato, aspartato,
a. colina: NMDA
descarga anormal
neuronal
Fisiopatología

La demora entre el inicio de las convulsiones y el
tratamiento : ↑riesgo de estatus refractario : > mortalidad
STATUS EPILEPTICUS IN THE PEDIATRIC EMERGENCY DEPARTMENT / KURZ AND GOLDSTEIN • VOL. 16, NO I
> Tiempo de crisis ↓ sensibilidad R de BZD
+ Internalización de receptores sinápticos GABA A
+ ↑ de los receptores excitadores : Antagonista R NMDA : ketamina

✔ Desarrollo deficiente de sistema Inhibitorio GABA
✔ Predominio de A.A. excitadores
✔ Menor numero de conexiones sinápticas
✔ Hipocampo, núcleos de la base, cerebelo y capas medias del córtex → zonas más vulnerables
STATUS EPILEPTICUS IN THE PEDIATRIC EMERGENCY DEPARTMENT / KURZ AND GOLDSTEIN • VOL. 16, NO I
Diferencia entre niños y adultos

Convulsiones prolongadas
•Pérdida de células
Convulsiones recurrentes
•Alteración del
desarrollo.
•Asocian a déficits
funcionales y
morfológicos a largo
plazo.
•> Frec: déficit cognitivo.
•Memoria visual-espacial
y aprendizaje
(estructuras límbicas)
Alteraciones en la reorganización de las sinapsis

Clasificación EC
Niños con patología
Neurológica previa /
Alt neurodesarrollo /
dimorfismo
Estructural
Displasia cortical focal
Tumor cerebral
Hidrocefalia
HTE
Desordenes neuro cutáneos
(esclerosis tuberosa,
neurofibromatosis)
Metabólico
Desordenes mitocondriales
Alteración en los
neurotransmisores
EIM
Genético
Síndromes genéticos (Sx
Angelman)
Epilepsia de difícil manejo
Iatrogénico
Reducción o cambio de manejo
anticonvulsivante

Clasificación EC
Niños Previamente
sanos
Meningitis/Encefalitis
Bacteriana (11-20%) o
viral (VHS)
Autoinmune (Encefalitis
NMDA R)
Lesión cerebral
TCE accidental o no
Masa ocupante de espacio
o ECV, focalización 🡪10 %
casos
Metabólico
Hipoglucemia
Alteraciones electrolíticas,
6% casos , refractario a
medicamentos
Alt hepática – renal
Inestabilidad
Hemodinámica
Hipoxia
Encefalopatía hipertensiva
Desordenes
cerebrovasculares
ECV isquémico o
hemorrágico
Trombosis de senos
venoso
Vasculitis
Toxicidad
Drogas 🡪 Ingesta de
tóxicos 3.6% de los casos
(PSA)
10% idiopático
HSV1, HSV2, VZV, CMV, HHV6, HHV7, influenza A/B, VIH, sifilis,
Toxoplasma, malaria Chlamydia pneumoniae, Bartonella, Mycoplasma,
Coxiella, Shigella, Parvovirus, enteroviruses (Enterovirus, Coxsackie,
Poliovirus, Echovirus, Parechovirus), rabia, CMV. TB. Cryptococcus,
Histoplasma capsulatum
Carboxihemoglobina, acetaminofén, salicilatos,
alcohol, anfetaminas, barbitúricos,
benzodiazepinas, cocaína, opioides, fenciclidina,
éxtasis, metales pesados, cannabinoides

OBJETIVO TERAPIA
Adecuada oxigenación Oxigeno por cánula nasal- intubación
Volumen adecuado 1-2 accesos venosos
Variables vitales Monitorización Sato2 , EEG
Mantener equilibrio metabólico Glucometria, electrolitos
Evaluación etiológica Historia clínica, examen físico, laboratorios básicos
Detener la crisis Primera línea BDZ
Evitar recurrencia Segunda línea
Evitar lesión secundaria Control de T, volumen, presión, oxigenación
Manejo

Fases del manejo del Estatus
• Fase 1 o de estabilización  0-5 minutos  Monitorización de signos vitales
y toma de laboratorios.
• Fase 2 o de primera línea de tratamiento  5 a 20 minutos  Inicio de
tratamiento con benzodiazepinas.
• Fase 3 o de segunda línea de tratamiento  20 a 40 minutos 
Administración de medicamentos no benzodiazepinas.
• Fase 4 o de tercera línea de tratamiento  40 a 60 minutos 
administración de medicamentos de segunda línea o anestésicos generales.

A-B-C-D-E
Oxigenoterapia
Monitorización
Glucometria
Intentar acceso venoso
Si tª > 38˚C: antitpireticos
Si glucemia < 60 mg/dl: corrección
Laboratorios de primera fase
Anamnesis completa una vez se estabilice el paciente
Estabilice vía aérea, respiración y circulación
mientras identifica complicaciones y precipitantes.
Ojo con hiperglicemia y la hipertermia
Fase estabilización 0-5 min

Paraclínicos
✔ Hemograma
✔ Gases arteriales
✔ Glicemia
✔ Función hepática
✔ Función renal
✔ Ionograma
✔ Tamizaje toxicológico (si se sospecha intoxicación, complementar en orina)
✔ Niveles séricos de antiepiléptico ( valle )
✔ CPK (en sospecha de eventos paroxísticos no epilépticos)
Niveles bajos de antiepilépticos 32%, Anormalidades en neuroimagen 8%, Electrolitos 6%, errores
innatos del metabolismo 4% , intoxicaciones 4% , Infecciones del SNC 3% o bacteriemias 3%
Fase estabilización 0-15 min

• RMN cerebral (Anormalidades del parénquima)
• Punción lumbar: fiebre y EC de nueva aparición.<2 AÑOS. La infección del SNC está
documentada en hasta el 12% de los niños con estado epiléptico
• Test hepático, tiempos de coagulación.
Considerar según la clínica

BDZ son la terapia inicial
de elección- de
preferencia IV.
BDZ: VO, Intranasal, IM,
Rectal  si IV no ha sido
establecido.
3 opciones igualmente
efectivas (American
Epilepsy Society- AES):
Lorazepam IV 0,1 mg/kg/dosis.
Diazepam IV 0,15- 0,2
mg/kg/dosis.
Midazolam IM 10 mg en > 40
Kg; 5 mg en 13- 40 Kg. 1 a 4 h
Primera Línea (“de emergencia”):
Se unen al receptor GABA A,
subunidad alfa1 y facilitan la unión
del GABA a su sitio de unión en el
receptor.
Aumento en la frecuencia de
apertura de los canales de cloro.
Manejo

Chamberlain, J.M.; Okada, P.; Holsti, M.; Mahajan, P.; Brown, K.M.; Vance, C.; Gonzalez, V.; Lichenstein, R.; Stanley, R.; Brousseau, D.C.; et al. Lorazepam vs. diazepam for pediatric status
epilepticus: A randomized clinical trial. JAMA 2014, 311, 1652–1660

27
Conclusión: No hay evidencia que soporte un uso preferencial del lorazepam sobre el
diazepam.
Chamberlain, J.M.; Okada, P.; Holsti, M.; Mahajan, P.; Brown, K.M.; Vance, C.; Gonzalez, V.; Lichenstein, R.; Stanley, R.; Brousseau, D.C.; et al. Lorazepam vs. diazepam for pediatric status
epilepticus: A randomized clinical trial. JAMA 2014, 311, 1652–1660

Riesgos:
Depresión respiratoria
Hipotensión
Monitoreo
contínuo
y estabilización
Evento adverso más frecuente de las BDZ.
No hay diferencias entre midazolam, lorazepam y diazepam por cualquiera de las rutas
de administración.
Chamberlain, J.M.; Okada, P.; Holsti, M.; Mahajan, P.; Brown, K.M.; Vance, C.; Gonzalez, V.; Lichenstein, R.; Stanley, R.; Brousseau, D.C.; et al. Lorazepam vs. diazepam for pediatric
status epilepticus: A randomized clinical trial. JAMA 2014, 311, 1652–1660

Fármaco Dosis Efectos adversos Consideraciones
Manejo de Primera Fase
(emergencia)
Lorazepam
IV: 0.1mg/kg hasta 4mg/dosis.
Posible repetición 5-10min
Hipotensión
Diluir 1:1 con SSN
IV contiene propilen glicol
Diazepam
IV: 0.15-0.2mg/kg hasta
10mg/dosis . Posible repetición
en 5 min
Rectal: 0.2-0.5 mg/kg hasta
20mg
Hipotensión
Corta duración, metabolito
activo
IV contiene propilen glicol
Midazolam
Adulto IM: 0.2mg /kg hasta
10mg
Ped IM: 5mg si 13-40kg, 10mg si
>40kg. 0.3mg/kg hasta 10mg
Intranasal: 0.2mg/kg
Oral: 0.5mg/kg
Hipotensión
Metabolito activo, eliminación
renal , corta duración
Para vía intranasal y oral usar
formulación IV ( 5mg/mL )

Si el EE está establecido, las BZD por si solas controlan la crisis en >50%.
En estos casos, luego de administración de BZD administrar segunda línea.
Manejo de Segunda
Fase (urgencia)
Fenitoina
/fosfofenitoina
20mg/kg/IV . Posible
dosis adicional de 5-
10mg/kg
Hipotensión
Arritmias
Síndrome del guante
púrpura
Únicamente
administrar con NaCl.
Contiene propilen glicol
Fosfofenitoina: NaCl,
dextrosa y Lactato de
Ringer
Levetiracetam 20-60mg/kg/IV Agresividad
Mínima interacción
farmacológica, no
metabolismo hepático
Fenobarbital
15-20mg/kg IV . Posible
dosis adicional 5-
10mg/kg
Hipotensión
IV contiene
propilenglicol
Ácido valproico
20-40mg/kg/IV, posible
dosis adicional de
20mg/kg
Hiperamonemia
Pancreatitis
Trombocitopenia
Hepatotoxicidad
Preferencia en
epilepsia generalizada
Evitar en enfermedad
hepática, metabólica,
<2años con etiología
desconocida,
pancreatitis,
trombocitopenia
Segunda línea

Protocolo de investigación: Established Status Epilepticus Treatment Trial (ESETT)
comparación de medicamentos de segunda línea.
En curso

Metanálisis (2014): menor efectividad que otros medicamentos “urgentes”.
Mecanismo de acción: bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje 
< excitabilidad.
Puede ser inefectivo o empeorar convulsiones en pacientes con epilepsia
generalizada.
Fenitoína: Efectivo en epilepsia focal.
Fosfenitoína: profármaco con mejor tolerancia (< Arritmias cardiacas y
reacciones cutáneas severas).
Fuerte inductor enzimático: reduce niveles plasmáticos de otros fármacos.

Aumenta la inactivación de los canales de sodio
dependientes de voltaje.
Prolongando el periodo refractario absoluto
Control 60 -80% de las crisis
Se pasa en infusión de 20 minutos
Arritmias (menos fosfofenitoina)
Bradicardia
Hipotensión
Bloqueo de los canales de Na+ dependientes de voltaje
Inhibe GABA transaminasa, aumentando las
concentraciones de GABA.
Eficacia similar a fenitoina
No tiene efecto cardiorespiratorio.
Hepatotoxicidad, aumenta el apetito.
Ac valproico
Fenitoina

Medicamento de amplio
espectro: modula canales
Na+, Ca++ y metabolismo
GABA.
Efectivo: generalizada y
focal.
Más efectivo en el EE en
niños.
Hepatotoxicidad: <2 años
polimedicados con
anticonvulsivantes o con
sospecha de enfermedades
mitocondriales.
Fuerte inhibidor enzimático
hepático: aumenta niveles
de otros fármacos.
Ac valproico

Mecanismo de
acción: modulador
alostérico positivo de
receptores GABAA.
Estar preparado para
intubar si se
considera iniciar su
infusión.
Fuerte inductor
enzimático: reduce
niveles plasmáticos
de otros fármacos.
Vida media: 72 h.
Más larga en
pacientes con
disfunción hepática.
Fenobarbital

Mecanismo de acción poco claro.
Unión a glucoproteína de vesícula pre
sináptica  reduce liberación
neurotransmisores
Anteriormente utilizado sólo en EE
súper refractario.
Facil dosificación y carencia de
interacciones medicamentosas.
Disfunción renal: requiere ajuste de
dosis.
Somnolencia, Alteraciones del
comportamiento
Letargia CefaleaDiscinesia.
Levetiracetam

• Inhibe los canales presinápticos de calcio - disminuye la liberación de neurotransmisores,
actuando como neuromodulador.
• No es metabolizado por el hígado, tiene baja unión a proteínas, se excreta vía renal.
• Igual biodisponibilidad IV :Oral

Duración de semanas a meses a pesar de múltipes medicamentos EE refractario
maligno.
Neurocritical Care Society- NCS): convulsión clínica o EEG que persiste luego de dosis adecuadas de
una BZD inicial seguida de un medicamento de segunda línea a dosis adecuadas.
Ocurre en 10- 40% de niños con EE.
>1 hora: 26- 45%
>2 h: 17- 25%
>4 h: 10%.
Manejo refractario

NCS: bolo de medicamento
“urgente” no usado. Si persiste
convulsión  coma inducido.
Midazolam:
Dosis de carga 0,2 mg/Kg seguido de
infusión de 0,05- 2 mg/Kg/hora
titulado para supresión de
convulsión clínica y EEG.
Fentobarbital:
Dosis de carga 5-15mg/Kg (si es
necesario repetir dosis de carga)
Infusión de 0,5- 5 mg/Kg/hora
titulado para supresión de
convulsión clínica y EEG.
Si la convulsión persiste con Midazolam o Pentobarbital aumentar dosis a través de bolos adicionales.
Manejo refractario

Isofluorano: efectivo pero a
menudo genera hipotensión y hay
pocos datos sobre su uso.
• Falla cardiaca rápidamente progresiva,
rabdomiólisis e hiperkalemia
Propofol: efectivo, síndrome de
infusión de propofol.
Tiempo de coma:
Expertos 24 horas.
NCS 24- 48 h de control EEG antes de destete de infusiones contínuas.
Manejo refractario

Otras opciones terapéuticas incluyendo terapias experimentales:
• Topiramato
• Lacosamida
• Fenobarbital
• Ketamina
• Piridoxina
• Neurosteroides
• Lidocaina
• Dieta cetogénica
• Hipotermia terapéutica
• Inmunomodulación
• Manejo quirúrgico de la epilepsia
• Estimulación del nervio vago
• Terapia electroconvulsiva
Manejo refractario

Epilepsy Currents 16 (1), 2016 , pp.48-61

Status epilepticus Der-Nigoghossian et al. Curr Opin Crit Care 2019, 25:638 – 646

Manejo refractario
OPCIONES TERAPEUTICAS:
Anestésicos  Isofluorano 0,5 a 3 %  Potenciación de receptores gaba
post sinápticos inhibitorios (atrofia hipocampal).
Anticonvulsivantes no anestésicos  topiramato  Neuroprotector
(dosis 3-10 mg/kg/día hasta 25 mg/kg/día).
Magnesio  trabaja con cationes divalentes para mantener la estabilidad
eléctrica de la membrana neuronal.
Dieta cetogénica Resolucion de estatus en 79% asociado a múltiples
anticonvulsivantes. Tiene efectos adversos.

Manejo superrefractario
Cirugía resectiva: Mejoría de crisis en 56% en una serie de casos de manejo en pacientes con estatus
epiléptico superrefractario.
Estimulador del nervio vago  remisión completa del 5 %, mejoría de la frecuencia  68%
Terapia electroconvulsiva: Realiza la transmisión presináptica de GABA y prolonga el periodo
refractario (alteración de la memoria a largo plazo).
Estimulación magnética transcraneal y estimulación cerebral profunda: Tasas de éxito hasta del
80%.
Hipotermia (32-35C) x 24 a 48 horas: En el ensayo HYBERNATUS no mejoría en resultados
funcionales a los 90 días y mas eventos adversos.
Terapias inmunomoduladoras (corticoides, ACTH, inmunoglobulina, plasmaferesis): Encefalitis
autoinmunes, de Rasmussen y Hashimoto.

La monitorización continua con VEEG debe hacerse en pacientes con:
INDICACIONES DE EEG
• EE - duración mayor a una hora
• Sospecha de EE no convulsivo
• EE refractario
• EE superrefractario
• Deterioro del estado de conciencia
• Sospecha de recaída
• Persistencia de crisis
• Evaluación de la eficacia al tratamiento
La monitorización del paciente con EE se debe iniciar, a partir de la primera hora si este no ha sido controlado o no
recupera por completo el estado de conciencia.
EEG

ESTATUS EPILEPTICO.pptx

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a ESTATUS EPILEPTICO.pptx

Similar a ESTATUS EPILEPTICO.pptx (20)

Más de Álvaro Iván Cusba I

Más de Álvaro Iván Cusba I (20)

Último

Último (20)

ESTATUS EPILEPTICO.pptx