1. MANEJO DE LA
EPISTAXIS EN
ATENCION
PRIMARIA
María .A Ruiz Pérez y
Mª Isabel Liceras Fuster
C. S. San José Centro

2. Mª Isabel Liceras Fuster
María Ruiz Pérez
INDICE
INTRODUCCIÓN
FISIOLOGÍA NASAL
VASCULARIZACIÓN
TIPOS DE EPISTAXIS
ETIOLOGÍA
CONDUCTA:
 ANAMNESIS
 EXPLORACIÓN
ACTITUD TERAPEÚTICA
COMPLICACIONES DEL TAPONAMIENTO
PRINCIPALES CONSIDERACIONES
FACTORES DE REMISION A ESPECIALIZADA
TRATAMIENTO EN ORL
RECOMENDACIONES A LOS PACIENTES CON EPISTAXIS
ALGORITMO DE MANEJO
BIBLIOGRAFÍA
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María Ruiz Pérez
MANEJO DE LA EPÍXTASIS EN ATENCION PRIMARIA
INTRODUCCIÓN
 Se trata de las hemorragias que se originan en las fosas nasales.
 Más del 60% de la población ha tenido al menos un episodio
 Aunque solo el 6% precisa atención médica.
 Son más frecuentes en :
 < de 10 años
 > de 50 años
 En general se trata de un proceso banal, pero en ocasiones puede ser
signo de un proceso grave y puede llegar incluso a afectar al estado
general del paciente.
FISIOLOGÍA NASAL
Cuatro son las funciones principales de las fosas nasales:
 Función respiratoria: sirve como vía aérea, al paso del aire que va y
viene de los pulmones.
 Filtro de partículas.
 Función olfatoria.
 Función acondicionadora: humidifica y calienta el aire inspirado, para
que éste llegue en las mejores condiciones hasta los alvéolos.
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VASCULARIZACIÓN
TIPOS DE EPISTAXIS
 ANTERIOR
La hemorragia sale al exterior por los orificios nasales, corresponde al 90% de
todas las epistaxis, procede generalmente del plexo de Kiesselbach, área
formada por la anastomosis de arterias originadas en la carótida externa.
La mayoría de leve a moderada cuantía y son más frecuentes en niños y
jóvenes, fáciles de solucionar y de buen pronóstico
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 POSTERIOR
El sangrado fluye a la faringe por las coanas, presentando un control más
problemático, suele originarse en las áreas vascularizadas por la arteria
esfenopalatina y arterias etmoidales.
Es difícil de visualizar el sitio de la hemorragia. Suele ser de moderada o gran
cuantía, menos frecuente que la anterior (10%), la mayoría se presenta en
pacientes adultos y es de más difícil solución .
ETIOLOGÍA DE EPISTAXIS
LOCALES (33,5%):
o Idiopáticas
Episodios recurrentes de epístaxis idiopáticas en los niños.
o Traumatismos:
Microtraumas (hurgarse en la nariz)
Contusión nasal y/o fracturas nasales
o Rinitis alérgicas o virales
o Factores ambientales
Altitud y sequedad (calefacción y aire acondicionado
o Tumores de cavum, fosas y senos para nasales
o Sinusitis crónica
o Cuerpos extraños nasales
o Fármacos
Budesonida tópica, descongestionantes nasales, cocaina.
o Pólipo del tabique nasal, perforación septal
GENERALES (66,5%)
o Infecciosas
Coriza, gripe, etc.
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o Cardiovasculares
HTA
o Hematológicas
• Fármacos: antiagregantes/anticoagulantes orales
• Trombopatía, leucemia, hemofilia
• Telangiectasia hemorrágica familiar de Rendu-Osler
o Otras enfermedades
Nefropatías, hepatopatías
CONDUCTA
La evaluación inicial debería centrarse más en el paciente que en el sangrado.
Las alteraciones en el estado general, signos vitales o función respiratoria
señalan cuadro grave.
Es necesario realizar una anamnesis completa exhaustiva y dinámica con el
objetivo de determinar los factores desencadenantes locales o sistémicos
ANAMNESIS
 ANTECEDENTES FAMILIARES
• Discrasias sanguíneas: Trombopatías, hemofilias…
 ANTECEDENTES PERSONALES:
• Episodios previos y tratamientos: anticoagulantes orales, AAS…
• Preguntar por tumores conocidos, infecciones, enf. coronaria,
HTA, EPOC, que podrían exacerbarse por pérdidas sanguíneas.
• Cirugías previas de cabeza y cuello (aneurismas)
 ENFERMEDAD ACTUAL:
• Circunstancias de aparición, duración volumen de la hemorragia y
frecuencia
 EDAD Dato esencial para establecer el diagnóstico etiológico:
o Epistaxis en la infancia:
• Inflamación de la mucosa (catarros )
• Cuerpos extraños
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• Traumatismos (rascado en la zona de Kiesselbach)
• Epistaxis esencial
o Epistaxis en la pubertad (ligados alt. Endocrinas)
• Enf. de Werlhoff
• Angiofibroma juvenil
• Desviación de tabique nasal
o Epistaxis en el adulto
 Causas generales
• HTA
• En el embarazo
 Causas locales
• Ulcera trófica y perforación del tabique nasal
• Cuerpos extraños
• Tumores (rinorrea mucopurulenta fétida con
estrías de sangre)
EXPLORACIÓN FÍSICA
o Presión arterial
o Frecuencia cardiaca
o Coloración de piel y mucosas
o Rinoscopia y faringoscopia (es importante localizar el origen e
intensidad del sangrado). Si se acompaña de descarga purulenta
descartar cuerpo extraño o sinusitis aguda y si además
obstrucción nasal pensar en un tumor nasal
o Diagnóstico diferencial
Lo más importante es darnos cuenta si la hemorragia proviene o
no de los vasos de las fosas nasales. En este sentido nos obliga a
diferenciarla de:
- Hemoptisis.
- Hematemesis.
- Tumores sangrantes: orofaringe, laringe y rinofaringe.
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
INICIALES
Ante una epistaxis simple y leve no precisa ningún examen complementario
POSTERIORES
 Si es persistente, recidivante intensa o sospecha de enf. sistémica
valorar:
• Hemograma, pruebas de coagulación
• Rx (craneal, de senos paranasales y cavum [tumores])
SI ESTO ES NECESARIO SE DIFERIRÁ A UN CENTRO
HOSPITALARIO
 Si el paciente está anticoagulado pedir el INR
ACTITUD TERAPEÚTICA
 Medidas generales
 Tranquilizar al paciente
 Paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante.
 Limpiar los coágulos mediante sonado o sonda de aspiración
 Si HTA, controlar 1º la epistaxis y posteriormente la PA
 Localizar la zona sangrante
 Compresión
Con el paciente sentado ligeramente inclinado hacia delante se efectúa
una compresión digital sobre las alas de la nariz durante 5-10´ Si no
cede se colocará algodón empapado en agua oxigenada (o tb
oximetazolina al 0,05% o lidocaína 2% o epinefrina o adrenalina 1:1000)
Si no se soluciona valorar taponamiento
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 Taponamiento anterior
Material necesario para un taponamiento anterior:
• Venda de gasa, guantes, gasas, algodón, vaselina
• Rinoscopio
• Pinzas en bayoneta o acodadas
• Linterna
• Jeringa con 10 ml de suero fisiológico
• Depresor lingual
• Agua oxigenada, anestesia, vasoconstrictores tópicos
• Tapón nasal tipo Merocel * o similares
 Taponamiento anterior
 Con gasa orillada o en su defecto tiras de gasa normal, impregnarlas
con vaselina estéril o pomada antibiótica.
 Dejar un cabo de gasa colgando en el exterior de la fosa nasal (el cual
se sujeta con la mano izquierda)
 Con unas pinzas de bayoneta se dispone la gasa del suelo al techo y de
atrás adelante (como un acordeón) lo más prieta posible rellenando la
cavidad con la mayor cantidad de gasa posible.
 El trozo sujeto con la mano izda. es el último en introducirse, evitando
así el deslizamiento de la gasa a rinofaringe.
 Por el exterior se coloca un esparadrapo (evitando la expulsión del
tapón)
 Sí se dispone de la esponja Merocel* o similar (la colocación es más
rápida)
• 1º hacer sonar cada fosa
• Insertar la esponja
• Se humedece con suero fisiológico hasta taponar totalmente la
fosa nasal a la que se amolda
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 Valorar varias veces la faringe asegurándonos de la ausencia de
sangrado posterior
 El taponamiento se retira en 48 horas, aunque en pacientes
anticoagulados se deja de 4 a 7 días.
 Ante todo taponamiento hay que pautar cobertura antibiótica para evitar
cuadros de sinusitis y otitis media:
• Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg/8 horas o
• Eritromicina 500/6 horas
 Analgesia Paracetamol o metamizol/ 6-8 horas
 Taponamiento posterior
 Aunque se realiza en medio hospitalario con sondas específicas para
ello y requiriendo ingreso, es conveniente conocer el método para su
realización ante epistaxis abundantes.
 Puede realizarse con una sonda Foley nº 14 ó nº 16 si es posible
(método más rápido sise conoce bien)
• Con el paciente acostado con una inclinación de 90º sobre la
camilla
• Se introduce suavemente la sonda con el balón no hinchado por
la ventana nasal correspondiente impregnada con vaselina estéril
hasta visualizarla en la orofaringe.
• Se introducen unos 10ml de aire en el balón
• Se retrae de forma suave el catéter contra la coana posterior
fijándolo al vestíbulo nasal
• Se comprueba si la presión del balón es suficiente valorando a su
vezsi existen signos de sangrado en faringe.
• Si ha cesado se realiza un taponamiento anterior de las dos fosas
nasales
• Pautar cobertura antibiótica
• Remitir hospital para valoración y control por ORL
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COMPLICACIONES POR EL TAPONAMIENTO NASAL
• Rinitis aguda.
• Sinusitis maxilar y frontal.
• Hemotímpano.
• Otitis media aguda.
• Bacteriemia.
• Dificultad Respiratoria.
• Necrosis del tabique y de las alas nasales.
• Intoxicación por lidocaína o tetracaína.
• Otalgia.
• Cefalea.
• Sequedad de boca y garganta.
• Edema nasal.
• Rinorrea serosanguinolenta.
• Febrícula.
• Dificultad para deglutir
Puede ser necesaria la valoración de un otorrinolaringólogo, un hematólogo u
otro especialista, según la situación del paciente, y no sólo ante un
taponamiento posterior, pues en muchos casos se ha precisado de
procedimientos más especializados, tales como: embolización arterial, ligadura
arterial quirúrgica o dermoplastia nasal, entre otros.
PRINCIPALES CONSIDERACIONES:
No tratar una epistaxis como banal.
Necesitan una mayor atención:
o Los pacientes mayores.
o Pacientes con epistaxis de repetición.
o Pacientes con factores de riesgo: hipertensión, arterioesclerosis,
coagulopatías.
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Debemos valorar el estado hemodinámico del paciente y colocar una
perfusión intravenosa de líquidos si se considera necesario.
El taponamiento debe ser el más simple posible para controlar el
sangrado.
Todo taponamiento anterior y posterior requiere una pauta antibiótica de
cobertura y analgesia (evitando en lo posible AINEs-aspirina).
Si se mantiene un taponamiento en pacientes con patología pulmonar
crónica se debe tener una mayor precaución, por el riesgo de hipoxia.
Tratar la causa que provocó la epistaxis.
Remitir a nivel hospitalario si se considera necesario
FACTORES DE REMISIÓN A URGENCIAS - ESPECIALIDADES
HOSPITALARIAS (ORL, hematología, cirugía vascular, ...)
Según valoración del sangrado y sus características: signos de
hipovolemia, duración, severidad, epistaxis recurrente o falta de control
del sangrado con tratamiento ya instaurado.
Por evaluación de los factores de riesgo asociados: edad y/o patologías
sistémicas (HTA, cardiópatas, EPOC, hepatopatías, anticoagulados,
coagulopatías, tumores nasales, trombocitopenias).
Para control de taponamiento posterior.
Por necesidad de monitorización de constantes vitales y/o estudio
hematológico
TRATAMIENTO EN ORL
Ligadura Vascular
Según el punto sangrante y solo en los casos en los que no se logra detener la
hemorragia por las medidas antes citadas.
Ligadura arterias etmoidales (anterior y posterior).
Ligadura arteria maxilar interna.
Ligadura arteria carótida externa.
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Inyección pterigopalatina
Un método que no requiere taponamiento nasal para detener la hemorragia
nasal posteriorconsiste en inyectar en la fosa pterigopalatina, a través del
conducto pterigopalatino, 3 ml de lidocaína con adrenalina 1:100 000 a los
efectos de bloquear la rama esferopalatina de la arteria maxilar interna
Embolización
La embolización terapéutica consiste en depositar en el lumen arterial, un
material destinado a provocar su obstrucción. Para obtener éxito en este
procedimiento se requiere de un radiólogo intervencionista, con acabados
conocimientos de anatomía vascular y que esté familiarizado con las técnicas
de cateterismo y punción.Además, se debe contar con un lugar adecuado, un
buen equipamiento radiológico, equipos de monitores, reanimación y personal
entrenado en el manejo de reacciones adversas
A través de una arteriografía superselectiva de la arteria carótida externa o la
maxilar interna se introduce un émbolo de espongostán (gelfoam) o materias
plásticas que trombosan el vaso. Aunque con el tiempo se restablece la
circulación, solucionamos el problema en ese instante. Hoy en día se emboliza
sólo la rama terminal de la maxilar interna (esferopalatina) que es mejor
tolerado por el enfermo sin edema, ni dolor.De no ser realizado este método
por personal altamente especializado con medios sofisticados existen grandes
riesgos de que el trombo tome la vía de la carótida interna y llegar a producir
complicaciones.
Técnicas quirúrgicas
En grandes várices a nivel de la mancha vascular se puede practicar una
resección subpericondrial del tabique nasal de Killiam, pues con la técnica se
contactan las dos mucosas y se producen una adherencia y una fibrosis que
colapsan dichos vasos. En la enfermedad de Rendu-Osler-Weber se usa la
Dermoplastia Nasal, técnica descrita por Saunders en 1959, que consiste en
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una incisión a nivel del ala nasal, paralateronasal, mediante la cual se extirpa la
mucosa enferma de laparte anterior del tabique, del cornete inferior y del meato
medio, sustituyéndose por delgados injertos de piel, uno para la pared externa
nasal y otro para el tabique.
Hoy en día se usa con mayor éxito en esta enfermedad la embolización de la
Arteria Esfenopalatina y de la Facial
RECOMENDACIONES A LOS PACIENTES CON EPISTAXIS
Intentar estar sentado o en cama semi-incorporado.
Dieta blanda y fría.
Evitar consumo de aspirina, tabaco y alcohol.
Prescindir de realización de ejercicio físico durante unos días.
Evitar estornudos enérgicos y si se estornuda hacerlo con la boca
abierta.
No limpiarse la nariz en un par de días. Al hacerlo utilizar
preferentemente irrigaciones nasales salinas o una solución salina
doméstica (una cucharadita de sal en un litro de agua, mezclarlo, hervir
y aplicar el agua, ya tibia).
Valorar uso de humidificadores de ambiente.
En niños, cortar las uñas con frecuencia.
En caso de hábito tabáquico, dejarlo: fumar seca e irrita las fosas
nasales.
Ante una epistaxis colocarse hielo protegido con un paño en la nuca o
masticar hielo (produce una vasoconstricción refleja) y una gasa o
algodón impregnados en agua oxigenada en la fosa nasal,
comprimiendo digitalmente las alas nasales durante unos 5 a 10
minutos, de forma firme y constante.
Si el sangrado no cede, existe algún problema respiratorio o hay un
cuerpo extraño en la nariz debe acudir al médico de manera urgente.
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ALGORITMO DEL MANEJO
ANAMNESIS Y EXPLORACION CLÍNICA
• Tranquilizar al paciente
• Colocarlo sentado con la cabeza inclinada hacia delante y abajo
• Valorar fosas nasales y orofaringe para localizar el punto sangrante y tipo
de epistaxis
• Valorar estado hemodinámico (control TA y frecuencia cardiaca)
MEDIDAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPEÚTICAS
• Valorar la necesidad de perfusión intravenosa de liquidos
• Si es necesario hemograma y/o coagulación ---> HOSPITAL
• Limpieza de fosas nasales y compresión digital externa de 5-10´(gasa
impregnada en agua oxigenada o vasoconstrictores tópicos9
• Retirar a los 15´ y valorar orofaringe
SI NO CEDE
Taponamiento anterior Taponamiento posterior
• Gasa orillada con vaselina o • Ante epistaxis abundantes o
pomada antibiótica “ en situaciones urgentes:
acordeón” Taponamiento posterior con sonda Foley
• Si se dispone aplicar Merocel* nº 14 ó 16 seguido de taponamiento
• Informar sobre las molestias anterior bilateral
• Retirar en 2 días • Remitir al hospital
(anticoagulados 4-7 días)
Administrar analgesia y cobertura antibiótica:
• Amoxicilina/clavulánico 500/8horas ó
• Cefalexina 250mg/6 horas ó
• Eritromicina 500/6 horas
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16. Mª Isabel Liceras Fuster
María Ruiz Pérez
BIBLIOGRAFÍA
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28642005000100009&script=sci_arttext
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