medicina

1. DRA. PATRICIA PAZ PEÑA DIAZ
UATx.

2.  La Epistaxis de localización anterior abarca hasta el 90 a 95% de todos los
casos, y la mayoría de los episodios son autolimitados.
 La Epistaxis de localización posterior ocurre entre el 5 y 10% de los casos. A
menudo requiere taponamiento.
 La Epistaxis presenta variaciones estacionales. La mayor frecuencia se
observa en invierno y primavera.

3.  Las causas más frecuentes de epistaxis son LOCALES
 1) De origen traumático, generalmente digital autoinducido.
 2) El uso de medicamentos tópicos y la inhalación de cocaína, exposición crónica
a cromo
 3) Infecciones: aguda o crónica de la mucosa nasal, rinitis, gripe, forunculosis
 4) Lesiones con desplazamiento óseo o cartilaginoso, con ulceraciones de la
mucosa nasal.
 5) trauma craneal con desarrollo de pseudoaneurismas de la carótida interna a
los 3 meses o años después.
 6) Rinitis seca anterior: por resequedad de la mucosa ,durante el invierno, clima
frio, humedad baja (10 a 15%), empleo de calefacción.
 7) Barotrauma: durante cambios de la presión atmosférica por altitud o
sumersión.
 8) Cuerpos extraños.

4.  EPISTAXIS DE LA INFANCIA
 1.Inflamación mucosa: todos los procesos inflamatorios pueden producir
hemorragia nasal.
 La gripe, el sarampión, la escarlatina y la rubeola son los más frecuentes.
 2.Cuerpos extraños: los cuerpos extraños presentes en las fosas nasales
pueden causar cuadros hemorrágicos poco abundantes, pero repetidos.
 3.Traumatismos: sobre todo maniobras de rascado de la zona de
Kiesselbach. Son sin duda, la causa de epistaxis más frecuente en la
infancia.
 4.Epistaxis esencial: crisis frecuentes de hemorragias sin causa aparente.
Sangra siempre la mancha vascular anterior. No es raro que se trate de
una predisposición familiar.

6.  EPISTAXIS DE LA PUBERTAD
 En la pubertad aparecen cuadros hemorrágicos ligados a alteraciones
endocrinas.
 1.Enfermedad de Werloff: coincide siempre con un síndrome de
metrorragias más o menos manifiesto.
 2.Nasoangiofibroma: en el género masculino cursa siempre con
hemorragias repetidas, de ubicación posterior, que llevan a graves anemias
agudas.
 La asociación de sexo masculino, edad adolescente, con epistaxis y
obstrucción nasal unilateral deben inducir la sospecha de este cuadro
clínico.

7.  EPISTAXIS EN EL ADULTO
 1.Causas generales •
 Hipertensión: es responsable de gran número de epistaxis recidivantes.
 Enfermedades endocrinas: en el embarazo, generalmente durante los primeros
meses, es frecuente la rinitis congestiva y la epistaxis también. Las crisis son
frecuentes y desaparecen espontáneamente después del parto.


8.  • PACIENTES ADULTOS – CAUSAS LOCALES
 a. Úlcera trófica y perforación del septum nasal: sangra discretamente pero
en forma repetida. Las causas más frecuentes de esta patología son: cirugía
septal, parásitos (leishmaniasis), colagenosis (granulomatosis de Wegener),
tóxicas (plomo, metales pesados), inhalantes (cocaína).
 b. Cuerpos extraños: pueden provocar secreción sanguinolenta y pequeñas
epistaxis.
 Tumores Benignos a) angiofibroma común en adolecentes- epistaxis
recurrente
 b) tumores de tipo epitelial.
 Tumores Malignos: melanoma nasal, adenocarcinoma, sarcomas. Carcinoma
epidermoide predomina Rinorrea con estrías de sangre

9.  Por causas Hemorragiparas:
 1. Síndrome vasculopático: puede deberse a malformaciones congénitas, como la
angiomatosis familiar hereditaria de Osler Weber Rendu o a telangiectasias mucocutánea
de predominio facial y que abundan a nivel de la mucosa del tabique.
 2. Síndrome trombocitopénico-trombocitopático: está dominado por los cuadros de
púrpuras. Son las leucemias agudas, reticulosis, aplasias medulares, la ya mencionada
enfermedad de Werloff, y alteraciones medicamentosas (aspirina, sulfamidas, anti-
inflamatorios, etc.).
 3. Deficiencia de factores de la coagulación VIII, IX, XIII déficit de coagulación de carácter
hereditario, como la hemofilia, o adquirido por avitaminosis K, secundario a tratamientos
anticoagulantes ,leucemias, linfomas, cirrosis hepática, insuficiencia renal
 El 5 al 10% de los pacientes con epistaxis pueden tener patología sistémica subyacente
con alteraciones de la hemostasia (insuficiencia hepática)
 Debido a la disfunción plaquetaria secundaria al uso de AINE, en pacientes con epistaxis
se recomienda el ajuste o suspensión.

10.  CLASIFICACION POR LOCALIZACIÓN
 1. EPISTAXIS ANTERIOR: ocurre en el área anterior del tabique (plexo de
Kiesselbach) , por las arterias etmoidal anterior ,rama de septal de la arteria
labial superior, rama septal de la esfenopalatina y ramas de la esfenopatalina
Mayor.
 2. EPISTAXIS SUPERIOR: Cuando proviene de la arteria etmoidal anterior o
posterior o bien de la rama nasal suprior de la arteria esfenopalatina.
 3. EPISTAXIS POSTERIOR: Se origina de la arteria esfonopalatina y de las
ramas terminales de la arteria etmoidal posterior.

11.  La historia clínica completa con énfasis en antecedentes heredofamiliares y
personales patológicos (Uso prolongado de gotas nasales, ácido acetil
salicílico, anticoagulantes etc.) de hemorragia permite el diagnóstico en más
del 90%
 La exploración armada para localizar el sitio de hemorragia posibilita la
clasificación (anterior o posterior) y el establecer el manejo específico.
 En pacientes con sospecha de enfermedad hematológica se recomienda la
elaboración de exámenes de laboratorio orientados. (Biometría hemática con
cuenta de plaquetas, tiempo de sangrado y tiempos de coagulación (TP, TTPa,
TT )
 Los pacientes con sospecha de neoplasia requieren de exploración
endoscópica realizada por especialista.

12.  La presión nasal directa asociada a vasoconstrictor local (oximetazolina,
fenilefrina 0.25%, nafazolina), en pacientes no hipertensos, logra detener el
sangrado en 65 a 70%.
 La cauterización por medios eléctricos o químicos (nitrato de plata) es similar
en cuanto a su eficacia e índice de complicaciones.
 Los pacientes que no tienen respuesta a las medidas iniciales, requieren de
taponamiento nasal anterior. (1 a 5 días).

13.  EPISTAXIS ANTERIORES MANEJO
 1. Son el 90% de las epistaxis
 2. Origen en Plexo de Kiesselbach, fáciles de localizar pos rinoscopia anterior
 3. iniciar exploración con el uso de algodones humedecidos en
vasoconstrictor (fenilefrina al 2%) y anestésico local (xylocaina en aerosol al
10%).
 4. sitio pequeño de hemorragia cauterizar con sustancias químicas nitrato de
plata al 75%, y nitrato de potasio al 25%) o cauterización eléctrica.
 5. Sino se cohíbe la hemorragia taponamiento nasal anterior con gasa
impregnada en vaselina o antibiótico por 3 a 5 dias, o Gelfoan.
 6. Epistaxis recurrentes aplicación semanal de creme de triamcinolona al
0.0255 combinada con vaselina.

15.  EPISTAXIS SUPERIORES
 1. la hemorragia de la región anterosuperior provienen de las ramas media y
lateral de las entomidales anterior o posterior.
 2. Se presentan por fracturas de pirámide nasal o complicación de
rinoplastias.
 3. colocar vasoconstrictor y taponamiento nasal anterior, teniendo cuidado
en presionar porción superior y posterior del tabique nasal, en relación a los
cornetes.
 4. aplicar analgésicos o sedantes Diazepan 5mg .
 5. aplicación bilateral con gasa vaselinada impregnada en antibióticos , en
forma de acordeón de abajo y atrás hacia adelante, cubrir con micropor
haciendo compresión entre ambas fosas , si continua aplicar taponamiento
posterior con gasa o sonda Foley. Se deja por 5 a 7 dias

19. COMPLICACIONES DEL TAPONAMIENTO NASAL
1. Rinitis aguda
2. Sinusitis maxilar y frontal
3. Hemotímpano
4. Otitis media aguda
5. Bacteriemia
6. Dificultad Respiratoria
7. Necrosis del tabique y de las alas nasales
8. Intoxicación por lidocaína o tetracaina
9. Intoxicación por cocaína

20. Cont. COMPLICACIONES DEL TAPONAMIENTO NASAL
10. Otalgia
11. Cefalea
12. Sequedad de boca y garganta
13. Epífora
14. Edema nasal
15. Rinorrea serosanguinolenta
16. Febrícula
17. Dificultad para deglutir

21.  MANEJO DE EPISTAXIS POSTERIORES:
 1. A menudo graves y de dificil control, hemorragia importante por fosas
nasales y pared posterior de faringe.
 2. Iniciar con medidas básicas como aplicación de vasoconstrictor y
analgésico, canalizar al paciente, requiere sedación.
 3. Difícil de localizar el sitio se requiere taponamiento posterior.
 Métodos:
 Método con gasa
 Método con sonda Foley

22.  TAPONAMIENTO POSTERIOR
 Método con gasa: 1. Se pasa inicialmente una sonda nelaton por la fosa
nasal y se toma con piza de Kelly por nasofaringe extrayéndola por la boca.
 2. se doblen 1 o 2 gasas de 8 a10cm a las que se aplico vaselina y se
colocaron hilos de seda 2ceros que atraviesan el centro y se anudan a la
gasa., se lleva uno de los extremos a la porción de la sonda nelaton que se
saco por la boca y se fija, al tirar la sonda por la nariz trae la seda y la gasa.
 3. la gasa se introduce en la nasofaringe dirigiéndose con el índice para evitar
posición inadecuada o lesión de estructuras.
 4. posteriormente aplicar los 2 taponamientos anteriores , se fijan los hilos de
seda sin lesionar la columnella.

23.  TAPONAMIENTO POSTERIOR CON SONDA FOLEY
 1.utilización de sonda foley 14fr. Más rápida y menos traumática , se
introduce por la fosa con hemorragia y cuando alcanza la parte
superior de la úvula se infla el globo 7 a 8 ml con aire y se retira para
impáctalo sobre la coana, cuidar no ejercer tracción fuerte.
 2. Aplicar posteriormente los dos taponamientos anteriores, se coloca
cinta adhesiva alrededor de la sonda para mantener la tracción y se
fija a la mejilla del paciente.
 3. se sugiere dejan los taponamientos anteriores 5 a 7 días
controlando la hemorragia en el 90% de los casos.
 4. Agregar antibióticos sistémicos

25.  Epistaxis grave
 En pacientes con hemorragia de difícil control, el taponamiento nasal con
gasa lubricada, material expansible (Merocel o esponjas kennedy) y sondas
inflables (Foley, Epistat, Rush) es la primera opción de manejo, con
porcentajes de respuesta del 60 al 80% .
 La aplicación de hemostáticos locales (Gelatina bovina con trombina
humana) disminuye la tasa de recurrencia del sangrado, comparada con
otros materiales (14 vs. 40%) .
 Se recomienda, en caso de no contar con materiales complejos, utilizar
taponamiento posterior de gasa lubricada.

27.  Los procedimientos quirúrgicos utilizados en el manejo de la epistaxis grave
incluyen:
 La ligadura microscópica transnasal de la arteria esfenopalatina, (93% de éxito).
 La ligadura de la carótida externa (93%).
 La ligadura de la Maxilar Interna vía transnasal (91%).
 La embolización percutánea de la arteria maxilar interna (88%), y la cauterización
endoscópica (83%).
 La tasa de éxito de los procedimientos de embolización o ligadura es similar, sin
embargo este último tiene menor riesgo de tromboembolismo de las arterias carótida
y oftálmica.
 En pacientes con epistaxis grave y de localización posterior se recomienda,
preferentemente, efectuar procedimiento de ligadura endoscópica de la arteria esfeno
palatina.