Epistaxis es una hemorragia nasal común causada principalmente por traumas o lesiones en el plexo vascular de Kiesselbach. Se presenta con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes. El diagnóstico se realiza mediante examen físico y la localización del sangrado. El tratamiento incluye medidas médicas como cauterización, aplicación tópica de vasoconstrictores y taponamiento nasal. En casos graves o recurrentes se requiere manejo quirúrgico como ligadura de arterias etmoidales u esfenopalatina.

1. EPISTAXIS
Dra. Jiménez García Lesly
Residente de primer año ORL Y CCC

2. Epidemiología
• Urgencia común.
• Se presenta en 7 a 14% de la población general cada año,
• Al menos 60% de las personas tienen algún episodio de epistaxis, 6-10%
requiere atención médica.
• Hombres más afectados.
• Picos de incidencia: <10 años, >40 años

3. Anatomía vascular
Arteria carótida
externa
Arteria carótida
interna
Arteria
maxilar
interna
Arteria
facial
Arteria
Esfenopalatin
a
Arteria
oftálmica
Arterias
etmoidales
anterior y
posterior
Arteria
labial
superiorArteria
Palatina
mayor
Arteria
Faringea

4. Plexo de Kiesselbach o de Little

5. Irrigación de la pared lateral nasal

6. Irrigación de la pared lateral nasal

7. Clasificación por localización
• Epistaxis posterior
• 10% de los casos
• Plexo de Woodruff
• Vasos etmoidales
• Adultos mayores
• Epistaxis anterior
• Más frecuente (90-95%)
• Plexo de Kisselbach
• Generalmente en niños y
adultos jóvenes

8. Etiología
Traumátic
a
Estructura
l
CAUSAS
LOCALES
IDIOPÁTICA

9. Etiología
Causas inflamatorias
Infecciones respiratorias
superiores
Sinusitis bacteriana
Enfermedades granulomatosas
CAUSAS
LOCALES
IDIOPÁTICA

10. Etiología
CAUSAS
LOCALESNeoplasias/ malformaciones
vasculares
Nasoangiofibrom
a
Papiloma nasal
invertido
Estesioneuroblastom
a
Carcinoma adenoide
quístico

11. Etiología
•Deficiencias en la coagulación
•Trombocitopenia
•Coagulopatias adquiridas
•Coagulopatias congénitas
•Deficiencia de vitaminas A, D, C, E, K
•Enfermedades hepáticas
•Falla renal
•Alcoholismo
•Malnutrición
•Policitemia Vera
•Mieloma múltiple
•Fármacos anticoagulantes
•Leucemia
•Enfermedad vascular
•Arteroesclerosis
•Anormalidades de la colagena
•Telangiectasia hemorrágica hereditaria
•Condiciones vasculares que incrementan la presiónvenosa
•Hipertensión
CAUSAS
SISTÉMICAS

12. Diagnóstico y Tratamiento
• Evaluación visual rápida, SV
• Estimar cantidad de pérdida
sanguínea
• Si la hemorragia es intensa la
valoración inicial debe incluir el
ABC con corrección de la
hipovolemia.
• Exploración física

13. Diagnóstico y Tratamiento
• Rinoscopia anterior:
• Aspiración y remoción de
coágulos
• Establecer localización del
sitio de sangrado
Tabla. Tratamiento de epistaxis.
Observación, especialmente en pacientes
pediatricos
Crema antiséptica
Ungüento
Cauterización
Taponamiento nasal: anterior, posterior, balón
nasofaríngeo
Bloqueo de la fosa pterigopalatina
Fotocoagulación láser
Farmacológico
Ligadura arterial quirurgica
Embolización por angiografia
Reconstrucción quirúrgica

14. Manejo de epistaxis
• Manejo médico
• Cauterización
• Nitrato de plata
• Electrocauterización
• Cauterización laser
• Taponamiento nasal
• Taponamiento anterior
• Esponjas nasales
• Gelfoam
• Taponamiento posterior
• Balón nasal
•Manejo quirúrgico
• Ligadura transantral de arteria maxilar media.
• Ligadura externa de arterias etmoidales.
• Ligadura endoscópica de arteria esfenopalatina.
• Septoplastia
• Dermoplastia septal
•Embolización

15. Manejo médico
• Aplicar presión.
• Aplicación de vasoconstrictor
tópico.
• Para hemorragias inactivas:
humificación local y evitar
trauma.

16. Cauterización
• Hemorragia por vasos pequeños.
• Bastoncillo con nitrato de plata.

17. Taponamiento anterior
• Cuando la cauterización no es efectiva o no se identifica sitio de
sangrado.

18. Taponamiento posterior
• En caso de sangrado posterior grave.
• Sangrado que no puede ser controlado con taponamiento anterior
bien colocado.

19. Taponamiento posterior

20. Taponamiento nasal
• Colocación por 3 a 5 días.
• El paciente debe ser ingresado.
• Emplear antibióticos sistémicos
Tabla 3. Complicaciones del manejo de la epistaxis
Complicación Prevención
Perforación septal,
reabsorción
Limitar cauterio, tamaño apropiado del tapón/ inflado del
balón
Necrosis alar o de
columnela
Tamaño del tapón y estabilización de catéter de balón sin
contacto con ala o columnela
Apnea, hipoxia Tamaño y colocación adecuada del taponamiento posterior,
monitorizar saturación de oxígeno, evitar paquetes
bilaterales debido a la hemorragia suele ser unilateral
Choque hipovolémico Fluidos intravenosos
Aspiración de taponamiento Colocación adecuada y fijación de tapones nasales
Sangrado refractario Identifique el sitio de la hemorragia, paquete inadecuada o
errores diagnósticos
Infección Antibióticos orales y tópicos profilácticos
Daño neurovascular La evaluación cuidadosa de la etiología y la técnica
cautelosa

21. Manejo quirúrgico
• En caso de sangrado incontrolable o recurrente.
• Epistaxis posterior que ha fallado a taponamiento.
• Reanimación con líquidos vía IV
Tabla 4. Emergencia epistaxis exanguinante.
Paso 1 Vía aérea, apoyo circulatorio y anestesia general.
Paso 2 La anestesista reduce la presión arterial para permitir localizar el sitio de sangrado. Si la
hemorragia no se controla, se hace una incisión en el cuello y la carótida externa se sujeta
con una pinza vascular. Si el sangrado continúa, la carótida interna se sujeta con una pinza
vascular durante un corto período de tiempo para establecer el sitio de sangrado en la nariz.
Paso 3 Si el sangrado es superior el paquete local se sitúa seguido de ligadura de arteria etmoidal
anterior. Si es posterior, establecer si es de la zona de esfenoides o esfenopalatina. Si el es
esfenopalatina, se realiza la ligadura esfenopalatina. Si es desde esfenoides, un
taponamiento de gasa se ​​coloca en el esfenoides (si es necesario puede necesitar una
esfenoidotomia), el músculo se recoge desde el músculo esternocleidomastoideo, se retira el
paquete nasal, el músculo embalado en el esfenoides seguido por otro paquete de cinta de
gasa. Los vasos del cuello son despinzados. Si se consigue un control, el anestesista
normaliza la presión arterial del paciente.
Paso 4 El paciente es llevado a la sala de radiología intervencionista y se realiza un angiograma. Si
es posible, un stent endovascular se coloca sobre el lugar de la lesión; si esto no es posible,
habrá que considerar la oclusión de la carótida interna en el sitio de la lesión.

22. Manejo quirúrgico
• CAUTERIZACIÓN/LIGADURA ENDOSCÓPICA
• Diatermia monopolar
• Clips de titanio a arterias esfenopalatina y sus ramas o arterias
etmoidales.

23. Manejo quirúrgico
• LIGADURA ARTERIAL
• Ligadura de arterias etmoidales anterior y posterior.
• Epistaxis superiores
• Incisión de Lynch que se continúa en el hueso
• Plano subperióstico, indentificar cresta lagrimal anterior
• Disección posterior, se refleja saco lagrimal
• Entre lámina papirácea y periostio orbital
• Complicaciones: lesión del conducto lagrimal, deformidad
estética, equimosis, infección, diplopia, enoftalmos, hipoestesias,
ceguera.
• Riesgo de lesión al nervio óptico con
• cauterización de a. etmoidal posterior.

24. Manejo quirúrgico
• LIGADURA ARTERIAL
• Ligadura de arteria esfenopalatina
• Elección para epistaxis posterior no controlada
• Anestesia local o general
• Inyección pterigopalatina de 2 ml de lidocaína al 2% y 1: 80.000 adrenalina a través del
conducto palatino mayor
• Unión de a fontanela posterior y hueso palatino, una incisión en forma de U vertical se
realiza debajo de la porción horizontal del cornete medio de la inserción del cornete
inferior en la pared lateral nasal
• Elevar mucosa de hueso subyacente
• Disección
• Exito 90-100%
• Bajo índice de complicaciones

25. Manejo quirúrgico
• LIGADURA ARTERIAL
• Ligadura transantral de ramas de la a. maxilar interna
• Epistaxis posteriores no controladas.
• Se expone la cara anterior del seno maxilar a través de abordaje
Cadwell-Luc y se remueve la pared posterior para exponer fosa
pterigomaxilar.

26. Manejo quirúrgico
• LIGADURA ARTERIAL
• Ligadura transantral de ramas de la a. maxilar interna
• Exito 80-90%
• Complicaciones: 14-20%
• Parestesia facial
• Dolor facial
• Dolor dental
• Hematoma
• Oftalmoplejia
• Ceguera

27. Embolización
• Arteria maxilar y sus ramas terminales
• Epistaxis intratable
• Tasa de control 67-86%
• Complicaciones 14-28%
• Complicaciones:
• EVC
• Parálisis facial
• Ceguera
• Muerte

28. Manejo de Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria
• Láser regular. Epistaxis intratable
• Fosfato de potasio titanilo (KTP), neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd: -
YAG), argón, argón plasma coagulación con láser y más recientemente el
láser de colorante pulsadoComplicaciones 14-28%
• Impulsos absorbidos selectivamente por la microvasculatura subyacente, la
ablación y coagulación con una cantidad mínima de daños a la superficie
del epitelio.
• Perforación septal asociada —-> férulas septales de silastic durante 1 a 2
semanas
• Septodermoplastia
• Aplicación tópica de ácido tranexámico

29. Bibliografia
•Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 4th ed. Ed. Elselvier Mosby, 2004.
•Bailey, Byron J.; Johnson, Jonas T.; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 4th Edition.
Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
•Prado, H. Práctica de la otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Editorial Médica
Panamericana, 2012.