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Epistaxis
- 1. EPISTAXIS Dra. Jiménez GarcíaLesly Residente de primer año ORL Y CCC
- 2. Epidemiología • Urgencia común. •Se presenta en 7 a 14% de la población general cada año, • Al menos 60% de las personas tienen algún episodio de epistaxis, 6-10% requiere atención médica. • Hombres más afectados. • Picos de incidencia: <10 años, >40 años
- 3. Anatomía vascular Arteria carótida externa Arteriacarótida interna Arteria maxilar interna Arteria facial Arteria Esfenopalatin a Arteria oftálmica Arterias etmoidales anterior y posterior Arteria labial superiorArteria Palatina mayor Arteria Faringea
- 4. Plexo de Kiesselbacho de Little
- 5. Irrigación de lapared lateral nasal
- 6. Irrigación de lapared lateral nasal
- 7. Clasificación por localización •Epistaxis posterior • 10% de los casos • Plexo de Woodruff • Vasos etmoidales • Adultos mayores • Epistaxis anterior • Más frecuente (90-95%) • Plexo de Kisselbach • Generalmente en niños y adultos jóvenes
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- 9. Etiología Causas inflamatorias Infecciones respiratorias superiores Sinusitisbacteriana Enfermedades granulomatosas CAUSAS LOCALES IDIOPÁTICA
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- 11. Etiología •Deficiencias en lacoagulación •Trombocitopenia •Coagulopatias adquiridas •Coagulopatias congénitas •Deficiencia de vitaminas A, D, C, E, K •Enfermedades hepáticas •Falla renal •Alcoholismo •Malnutrición •Policitemia Vera •Mieloma múltiple •Fármacos anticoagulantes •Leucemia •Enfermedad vascular •Arteroesclerosis •Anormalidades de la colagena •Telangiectasia hemorrágica hereditaria •Condiciones vasculares que incrementan la presiónvenosa •Hipertensión CAUSAS SISTÉMICAS
- 12. Diagnóstico y Tratamiento •Evaluación visual rápida, SV • Estimar cantidad de pérdida sanguínea • Si la hemorragia es intensa la valoración inicial debe incluir el ABC con corrección de la hipovolemia. • Exploración física
- 13. Diagnóstico y Tratamiento •Rinoscopia anterior: • Aspiración y remoción de coágulos • Establecer localización del sitio de sangrado Tabla. Tratamiento de epistaxis. Observación, especialmente en pacientes pediatricos Crema antiséptica Ungüento Cauterización Taponamiento nasal: anterior, posterior, balón nasofaríngeo Bloqueo de la fosa pterigopalatina Fotocoagulación láser Farmacológico Ligadura arterial quirurgica Embolización por angiografia Reconstrucción quirúrgica
- 14. Manejo de epistaxis •Manejo médico • Cauterización • Nitrato de plata • Electrocauterización • Cauterización laser • Taponamiento nasal • Taponamiento anterior • Esponjas nasales • Gelfoam • Taponamiento posterior • Balón nasal •Manejo quirúrgico • Ligadura transantral de arteria maxilar media. • Ligadura externa de arterias etmoidales. • Ligadura endoscópica de arteria esfenopalatina. • Septoplastia • Dermoplastia septal •Embolización
- 15. Manejo médico • Aplicarpresión. • Aplicación de vasoconstrictor tópico. • Para hemorragias inactivas: humificación local y evitar trauma.
- 16. Cauterización • Hemorragia porvasos pequeños. • Bastoncillo con nitrato de plata.
- 17. Taponamiento anterior • Cuandola cauterización no es efectiva o no se identifica sitio de sangrado.
- 18. Taponamiento posterior • Encaso de sangrado posterior grave. • Sangrado que no puede ser controlado con taponamiento anterior bien colocado.
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- 20. Taponamiento nasal • Colocaciónpor 3 a 5 días. • El paciente debe ser ingresado. • Emplear antibióticos sistémicos Tabla 3. Complicaciones del manejo de la epistaxis Complicación Prevención Perforación septal, reabsorción Limitar cauterio, tamaño apropiado del tapón/ inflado del balón Necrosis alar o de columnela Tamaño del tapón y estabilización de catéter de balón sin contacto con ala o columnela Apnea, hipoxia Tamaño y colocación adecuada del taponamiento posterior, monitorizar saturación de oxígeno, evitar paquetes bilaterales debido a la hemorragia suele ser unilateral Choque hipovolémico Fluidos intravenosos Aspiración de taponamiento Colocación adecuada y fijación de tapones nasales Sangrado refractario Identifique el sitio de la hemorragia, paquete inadecuada o errores diagnósticos Infección Antibióticos orales y tópicos profilácticos Daño neurovascular La evaluación cuidadosa de la etiología y la técnica cautelosa
- 21. Manejo quirúrgico • Encaso de sangrado incontrolable o recurrente. • Epistaxis posterior que ha fallado a taponamiento. • Reanimación con líquidos vía IV Tabla 4. Emergencia epistaxis exanguinante. Paso 1 Vía aérea, apoyo circulatorio y anestesia general. Paso 2 La anestesista reduce la presión arterial para permitir localizar el sitio de sangrado. Si la hemorragia no se controla, se hace una incisión en el cuello y la carótida externa se sujeta con una pinza vascular. Si el sangrado continúa, la carótida interna se sujeta con una pinza vascular durante un corto período de tiempo para establecer el sitio de sangrado en la nariz. Paso 3 Si el sangrado es superior el paquete local se sitúa seguido de ligadura de arteria etmoidal anterior. Si es posterior, establecer si es de la zona de esfenoides o esfenopalatina. Si el es esfenopalatina, se realiza la ligadura esfenopalatina. Si es desde esfenoides, un taponamiento de gasa se coloca en el esfenoides (si es necesario puede necesitar una esfenoidotomia), el músculo se recoge desde el músculo esternocleidomastoideo, se retira el paquete nasal, el músculo embalado en el esfenoides seguido por otro paquete de cinta de gasa. Los vasos del cuello son despinzados. Si se consigue un control, el anestesista normaliza la presión arterial del paciente. Paso 4 El paciente es llevado a la sala de radiología intervencionista y se realiza un angiograma. Si es posible, un stent endovascular se coloca sobre el lugar de la lesión; si esto no es posible, habrá que considerar la oclusión de la carótida interna en el sitio de la lesión.
- 22. Manejo quirúrgico • CAUTERIZACIÓN/LIGADURAENDOSCÓPICA • Diatermia monopolar • Clips de titanio a arterias esfenopalatina y sus ramas o arterias etmoidales.
- 23. Manejo quirúrgico • LIGADURAARTERIAL • Ligadura de arterias etmoidales anterior y posterior. • Epistaxis superiores • Incisión de Lynch que se continúa en el hueso • Plano subperióstico, indentificar cresta lagrimal anterior • Disección posterior, se refleja saco lagrimal • Entre lámina papirácea y periostio orbital • Complicaciones: lesión del conducto lagrimal, deformidad estética, equimosis, infección, diplopia, enoftalmos, hipoestesias, ceguera. • Riesgo de lesión al nervio óptico con • cauterización de a. etmoidal posterior.
- 24. Manejo quirúrgico • LIGADURAARTERIAL • Ligadura de arteria esfenopalatina • Elección para epistaxis posterior no controlada • Anestesia local o general • Inyección pterigopalatina de 2 ml de lidocaína al 2% y 1: 80.000 adrenalina a través del conducto palatino mayor • Unión de a fontanela posterior y hueso palatino, una incisión en forma de U vertical se realiza debajo de la porción horizontal del cornete medio de la inserción del cornete inferior en la pared lateral nasal • Elevar mucosa de hueso subyacente • Disección • Exito 90-100% • Bajo índice de complicaciones
- 25. Manejo quirúrgico • LIGADURAARTERIAL • Ligadura transantral de ramas de la a. maxilar interna • Epistaxis posteriores no controladas. • Se expone la cara anterior del seno maxilar a través de abordaje Cadwell-Luc y se remueve la pared posterior para exponer fosa pterigomaxilar.
- 26. Manejo quirúrgico • LIGADURAARTERIAL • Ligadura transantral de ramas de la a. maxilar interna • Exito 80-90% • Complicaciones: 14-20% • Parestesia facial • Dolor facial • Dolor dental • Hematoma • Oftalmoplejia • Ceguera
- 27. Embolización • Arteria maxilary sus ramas terminales • Epistaxis intratable • Tasa de control 67-86% • Complicaciones 14-28% • Complicaciones: • EVC • Parálisis facial • Ceguera • Muerte
- 28. Manejo de TelangiectasiaHemorrágica Hereditaria • Láser regular. Epistaxis intratable • Fosfato de potasio titanilo (KTP), neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd: - YAG), argón, argón plasma coagulación con láser y más recientemente el láser de colorante pulsadoComplicaciones 14-28% • Impulsos absorbidos selectivamente por la microvasculatura subyacente, la ablación y coagulación con una cantidad mínima de daños a la superficie del epitelio. • Perforación septal asociada —-> férulas septales de silastic durante 1 a 2 semanas • Septodermoplastia • Aplicación tópica de ácido tranexámico
- 29. Bibliografia •Cummings: Otolaryngology: Head& Neck Surgery, 4th ed. Ed. Elselvier Mosby, 2004. •Bailey, Byron J.; Johnson, Jonas T.; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 4th Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. •Prado, H. Práctica de la otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Editorial Médica Panamericana, 2012.