espero que les guste

1. ESPONDILITIS INFECCIOSA.
La raquialgia es uno de los motivos más frecuentes de consulta médica. La gran
mayoría de los pacientes que padecen dolor de espalda están afectados de
procesos, por lo general crónicos, exentos de gravedad. Probablemente por ello
ha arraigado en el clínico una peligrosa tendencia a analizar la raquialgia. No
debe olvidarse que las enfermedades neoplásicas o infecciosas pueden
manifestarse clínicamente con este síntoma.
DIAGNÓSTICO DEL DOLOR DE ESPALDA.
La interpretación del dolor de espalda es un ejercicio complejo. El diagnóstico
diferencial es amplio. Es preciso detectar los denominados síntomas y signos de
"alarma". La constatación de fiebre, de síndrome tóxico, de anomalías en los
exámenes analíticos y de dolor de características inflamatorias y de ritmo
ascendente comporta la necesidad de poner en marcha una estrategia
diagnóstica, de complejidad progresiva, encaminada a filiar etiológicamente el
proceso.
Las espondilodiscitis infecciosas, término utilizado para describir la colonización de
los cuerpos vertebrales y del espacio intervertebral por parte de un
microorganismo, sin ser frecuentes, no constituyen una circunstancia excepcional
en la práctica asistencial diaria. De hecho, en los últimos años se observa un
aumento de esta patología, probablemente por tres circunstancias:
a) la superior expectativa de vida de los pacientes afectados de enfermedades
crónicos que determinan la inmunodepresión;
b) la mayor frecuencia con que se practican maniobras diagnósticas o terapéuticas
que comportan la cateterización del árbol vascular y de las vías urinarias, y
c) el auge que ha adquirido la adicción a drogas por vía parenteral.
La sensibilización del médico frente a la patología osteoarticular infecciosa es
baja. El retraso diagnóstico suele ser notorio y, en virtud de ello, los resultados
funcionales que se obtienen no son todo los buenos que sería deseable.
A continuación se realizará una aproximación, eminentemente práctica, a las
espondilodiscitis infecciosas haciendo especial énfasis en el aspecto diagnóstico.

2. AGENTES CAUSALES. ETIOPATOGENIA
Desde un punto de vista conceptual, resulta útil dividir las espondilodiscitis
infecciosas en: piógenas, tuberculosas, brucelares y fúngicas.
En las espondilodiscitis piógenas el germen alcanza la columna a través del
torrente circulatorio. Se han postulado dos vías de llegada: la arterial sistémica y la
venosa paravertebral (plexo de Batson). Parece establecido que la vía arterial
desempeña un papel más destacado. Los pacientes afectados de procesos que
comportan una elevada incidencia de bacteriemia, en especial la endocarditis y las
infecciones urinarias, tienen un riesgo especial de sufrir una espondilodiscitis.
Ocasionalmente, el germen pueden alcanzar la columna por inoculación directa a
partir de punciones diagnósticas o anestésicas o de intervenciones quirúrgicas.
La etiología de las espondilodiscitis piógenas varía según la edad de los
pacientes y de los factores predisponentes presentes. En niños y en adolescentes
Staphylococcus aureus es el germen causal en la mayoría de las ocasiones. En
drogadictos, Staphylococcus aureus es el agente causal en la práctica totalidad de
los casos. En adultos, Staphylococcus aureus sigue siendo el microorganismo
causal más frecuente; cabe resaltar, no obstante, que los gérmenes
gramnegativos están adquiriendo importancia como agentes etiológicos, en
especial en pacientes de edad avanzada con patología crónica, sobre todo si
existe el antecedente de infección de las vías urinarias. Por otro lado, parece
constatarse un aumento de la incidencia de la infección estreptocócica.
La infección tuberculosa suele producirse por diseminación hematógena a partir
de un foco pulmonar; también es posible la extensión directa o por vía linfática a
partir de una zona vecina con tuberculosis activa. Las espondilodiscitis
representan aproximadamente el 50% de los casos de infección tuberculosa
osteoarticular. La coexistencia con otras formas, pulmonares o extrapulmonares,
de tuberculosis activa es rara.
Entre un 6-10% de los pacientes afectados de brucelosis desarrollan una
espondilodiscitis. La afección vertebral es la localización osteoarticular más
frecuente de la brucelosis, tras la sacroileítis.
La espondilodiscitis fúngica es excepcional. Candida albicans es la causante de la
práctica totalidad de los casos que se observan en nuestro medio. Esta infección
micótica aparece fundamentalmente en drogadictos.

3. Con menor frecuencia se observa en pacientes inmunodeprimidos sometidos a
antibioterapia de amplio espectro o a cateterizaciones prolongadas.
MANIFESTACIONES CLINICAS Y ANALITICAS
El paciente afectado de una espondilodiscitis infecciosa presenta una raquialgia de
características inflamatorias; es decir, el dolor persiste en reposo. Se constata una
limitación de la movilidad en todos los planos espaciales y dolor a la presión sobre
las apófisis espinosas del área afectada. Cualquier segmento vertebral puede
verse afectado; el lumbar es el más habitual.
La clínica puede instaurarse de forma aguda, con un rápido deterioro del estado
general y fiebre en "agujas"; no obstante, lo habitual es que el proceso curse de
forma subaguda. Con relativa frecuencia no se observa fiebre; en modo alguno la
apirexia debe llevar a desestimar el diagnóstico.
Aproximadamente un 10% de los pacientes presentan afectación neurológica que
puede manifestarse como radiculalgia, piramidalismo y paresia o incluso parálisis.
Las alteraciones neurológicas aparecen como consecuencia de la trombosis de los
vasos medulares y, esencialmente, por compresión directa de las estructuras
nerviosas por abscesos paravertebrales y/o epidurales, protrusiones discales y
colapsos o subluxaciones de los cuerpos vertebrales. Las manifestaciones
neurológicas son más frecuentes cuando se afecta el segmento cervical y cuando
existe retraso diagnóstico.
Excepcionalmente, los síntomas son atípicos. Así, una espondilodiscitis lumbar
puede presentarse en forma de abdomen agudo y una dorsal en forma de dolor
torácico. Cuando existe absceso de psoas el cuadro clínico puede simular una
artritis de cadera.
Es preciso mantener un índice de sospecha elevado al asistir a pacientes
afectados de raquialgias que determinan una importante limitación de la movilidad
y que no ceden con tratamiento analgésico y antiinflamatorio. Un diagnóstico
temprano del proceso evita en gran medida la destrucción de los cuerpos
vertebrales y la aparición de procesos supurados, circunstancias que
ensombrecen el pronóstico funcional e incluso vital del paciente.
Las manifestaciones analíticas son sumamente inespecíficas y resultan de escasa
ayuda diagnóstica. Suele observarse leucocitosis, más o menos acentuada,
anemia normocítica normocrómica y elevación, por lo general moderada, de los
reactantes de fase aguda.

4. SEMIOLOGIA COLUMNA VERTEBRAL.
La columna vertebral está formada por vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5
lumbares, 1 hueso sacro y 1 hueso coxígeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la
lumbar), y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la
persona por atrás, se deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras (más
notorias con la flexión de la columna), la musculatura paravertebral, las escápulas,
las crestas ilíacas y las espinas ilíacas posterosuperiores. Las apófisis espinosas
más prominentes son C7 y eventualmente D1. Una línea que cruce por ambas
crestas ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa de L4.
La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y
extensión ocurre principalmente entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical; la
rotación ocurre predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los
movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. El resto de
los movimientos de la columna son más difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal
es bastante rígida, y a nivel lumbar, lo que más contribuye al movimiento es la
flexión de la cadera.
La columna tiene la función de proteger la médula espinal y sus raíces. Cualquier
patología que la afecte puede generar un daño neurológico. La sintomatología
dependerá del nivel de la lesión. Por esta razón, al examinar la columna se debe
realizar un examen neurológico que incluya evaluación de fuerzas, sensibilidad y
reflejos de las extremid
Examen de Columna
Paciente de pie, con el mínimo de ropa
Inspección: evaluar curvaturas normales de la columna y alineación:
 Escoliosis: desviación lateral de la columna. Puede ser:
o Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej:
cuando una extremidad inferior es más corta). Se reconoce porque
cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una
asimetría entre ambos hemitórax.
o Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las
vértebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitórax se
ve abombado respecto al otro, con deformación de la caja torácica.
 Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal
 Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal
 Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal

5. Percusión de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor
Movilidad
 Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado
o de pie.
 Rotación: 60-90°
 Flexión: 60-90°
 Extensión:60-90°
 Flexión lateral: 30-60°
 Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado
en la camilla con los pies colgando para fijar la pelvis
 Rotación: 45-75
 Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis
 Expansión torácica: se mide con huincha a la altura del apéndice xifoides.
Debe ser mayor a 5 cms.
 Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
 Flexión: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos
debe llegar más debajo de la línea de las rodilla
 Flexión lateral: 30°
 Extensión: 30°
 ¿y rotación?
Examen neurológico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay sólo dolor
y cervicobraquialgia si hay compromiso neurológico. Las raíces frecuentemente
comprometidas y sus repercusiones son:
 C5: motor: abducción brazo (deltoides) y flexión (bíceps)
Sensibilidad en cara lateral del brazo
Reflejo: bicipital
 C6: motor: flexión brazo (bíceps) y extensión muñecas (extensor carpi
radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
Reflejo radial.
 C7: Motor: extensión brazo (tríceps), flexión muñeca (flexores muñeca) y
extensión dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano
Reflejo tricipital

6.  C8 motor: separación de dedos (interóseos) y flexión (flexores dedos)
Sensibilidad en lado cubital mano
Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo
en el plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las
parestesias e irradiación del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso
neurológico asociado.
El lumbago puede ser de dos tipos:
 Lumbago mecánico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente
secundario a trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por
el ejercicio, cede con reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta
una altura sobre las rodillas
 Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente
secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o
articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y
aumenta con reposo. Se asocia a rígidez de columna.
Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus
repercusiones son:
 L4: motor: inversión del pie (tibial anterior)
Sensibilidad en cara medial del pie
Reflejo rotuliano
 L5: motor: extensión primer ortejo (extensor hallucis longus)
Sensibilidad en cara anterior pie
Reflejos: no
 S1: motor: eversión del pie (peroneo largo y brevis)
Sensibilidad en cara lateral del pie
Reflejo aquiliano
Lumbociática: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores
siguiendo la distribución de una raíz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor
radicular). La causa más frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-
L5 o L5-S1 que comprime la raíz.

7. Signos de lumbociática:
1. Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la
extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el
dolor lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al levantar la
extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la
raíz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue, pero se
dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor
lumbociático
3. Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta la
rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresión de
L2-L3 o L3-L4
La actitud semiologica a tomar en cuenta en espondilodiscitis es:
Ante todo paciente con sospecha de espondilodiscitis piógena es obligado:
Un interrogatorio que incluya factores de riesgo como infecciones recientes,
procedimientos invasivos, adicción a drogas por vía parenteral, hospitalizaciones y
enfermedades graves concomitantes.
Una exploración general completa que incluya la búsqueda de focos infecciosos
superficiales, signos de venoclisis y una auscultación cardiopulmonar con especial
énfasis en la presencia de soplos cardíacos.
DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN
Radiología convencional
Sigue desempeñando un papel fundamental en el diagnóstico de la
espondilodiscitis y su realización es obligatoria. Establecido este hecho, cabe
considerar que la información que aporta en las fases iníciales es realmente
escasa. No se observan anomalías hasta pasadas cuando menos 2 o 3 semanas
del inicio del proceso infeccioso. La primera manifestación radiológica que se
observa es la disminución de la altura del espacio intervertebral. A continuación se
constata una rarefacción de las superficies de los cuerpos vertebrales, seguida de
la aparición de erosiones. El que las primeras manifestaciones tengan lugar en
esta zona es consecuencia de la localización inicial de los gérmenes en la región

8. subcondral; se postula que mediante ramificaciones vasculares los
microorganismos pasan a afectar el disco adyacente y con posterioridad la región
subcondral de la vértebra vecina. Aproximadamente, en la octava semana
empieza a observarse esclerosis reactiva con neoformación ósea. Puede llegarse
a producir la fusión de las vértebras adyacentes, con la formación de un bloque
vertebral adquirido.
Lógicamente, la instauración de tratamiento antibiótico interrumpe esta secuencia
evolutiva que, por otro lado, es común a las distintas formas etiológicas de
espondilodiscitis. Aunque la terapéutica se instaure de forma rápida, rara vez se
consigue mantener una indemnidad morfológica. De hecho, casi siempre se
observan lesiones residuales más o menos notorias. Especialmente en la
espondilodiscitis brucelar, puede observarse la presencia de una epifisitis
marginal. Las espondilitis tuberculosas son las que con mayor frecuencia inducen
fistulización y afectación de los elementos del arco posterior.
En casos excepcionales, la osteomielitis vertebral tanto piógena como tuberculosa
se manifiesta inicialmente como aplastamiento vertebral sin signos radiológicos
indicativos de afección del espacio discal; esta circunstancia se observa sobre
todo en pacientes de edad avanzada. Para algunos, el aplastamiento sería una
consecuencia directa de la colonización infecciosa; otros consideran que la
fractura ya existiría previamente y que actuaría como factor localizador de la
infección.
La presencia de signos radiológicos de artrosis, de anomalía de transición, de
distrofia de crecimiento vertebral o de hiperostosis vertebral no debe llevar a
descartar de forma sistemática la presencia de una colonización infecciosa. De
hecho, para algunos autores estos trastornos serían un factor local favorecedor.
Estudios isotópicos
Son especialmente útiles en las fases iniciales, cuando aún no se observan
lesiones radiológicas. Ante un cuadro clínico compatible, la constatación de una
hipercaptación del trazador hará aumentar el índice de sospecha. Tiene el
inconveniente de la falta de especificidad. El 67Ga parece tener una superior
sensibilidad que el 99mTc de la detección de los focos infecciosos.

9. Radiografía.
El diagnóstico por imagen muestra una destrucción de los platillos de los cuerpos
vertebrales adyacentes y del disco intervertebral (ver Figuras 1 y 2). Esta
destrucción, genera inestabilidad en la biomecánica de la columna y es la principal
causa de dolor.
El diagnóstico se realiza con pruebas de imagen (radiología simple y RMN), a
veces se utiliza la gammagrafía como complemento ya que es una prueba
sensible pero no específica.
Tomografía axial computarizada
La tomografía axial computarizada10 evalúa de forma precisa la extensión de la
destrucción ósea y discal y permite valorar la presencia de abscesos
paravertebrales o intrarraquídeos. Es útil para guiar las punciones diagnósticas.
Resonancia magnética
La resonancia magnética ha revolucionado el diagnóstico por la imagen de
espondilodiscitis infecciosas11. Proporciona una gran información anatómica;
permite evaluar la destrucción ósea y discal y delimitar de forma precisa la
existencia de abscesos paravertebrales o raquídeos. Además, es posible valorar
de forma nítida el daño de las estructuras neurológicas. Se observan cambios de
señal en fases muy precoces. Proporciona información de dos planos espaciales y
permite evaluar la totalidad de la columna. Es la técnica más útil en la planificación
preoperatoria. Por todo ello cabe recomendar la realización sistemática de una
resonancia magnética cuando se sospeche la existencia de una espondilodiscitis
infecciosa.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.
Una vez hecho el diagnóstico sindrómico clinicorradiológico de espondilodiscitis
infecciosa, resulta imprescindible llevar a cabo una actuación sistemática
encaminada a aclarar el agente causal. La búsqueda del microorganismo
causante del proceso debe ser exhaustiva, máxime cuando no pueden
establecerse asunciones etiológicas apriorísticas ni a partir de la forma de
presentación clínica ni de los estudios de imagen.
Se practicarán de forma seriada hemocultivos, preferentemente durante una acmé
febril. También se realizarán cultivos de posibles focos infecciosos a distancia.

10. Los hemocultivos son positivos en un 50-60% de los casos de espondilodiscitis
inducida por gérmenes piógenos. Puede asumirse prácticamente sin reservas que
el microorganismo aislado es el agente causal del proceso infeccioso vertebral.
Los gérmenes aislados a partir de un foco a distancia tienen valor orientativo, pero
no pueden considerarse como los agentes etiológicos definitivos.
La práctica de pruebas serológicas para descartar brucelosis es obligada.
Especialmente útil resulta el rosa de Bengala ya que permite confirmar o descartar
la etiología brucelar a la cabecera de la cama del enfermo.
Se practicará la prueba del PPD. El valor de su positividad no debe magnificarse,
en especial en pacientes de edad avanzada. En todo caso, nunca se asumirá una
etiología tuberculosa de la espondilodiscitis sólo a partir de un resultado positivo
de la prueba del PPD. De forma contraria, la negatividad de la prueba, en especial
en pacientes inmunodeprimidos, no debe llevar a descartar la existencia de una
espondilodiscitis tuberculosa. La presencia en la radiografía de tórax de lesiones
residuales de tuberculosis no debe comportar la asunción de una etiología
específica del proceso vertebral.
La negatividad de los hemocultivos y de las pruebas serológicas para descartar
brucelosis obliga a practicar una punción-biopsia o una biopsia a cielo abierto. La
biopsia a cielo abierto tiene una superior rentabilidad pero a expensas de una
mayor morbilidad. El material obtenido debe ser procesado para estudios
microbiológicos y anatomopatológicos. Deben practicarse cultivos en medios
adecuados para gérmenes aeróbicos, anaeróbicos, micobacterias y hongos. La
observación de granulomas caseificantes permite establecer una etiología
tuberculosa del proceso, aunque no se observe crecimiento de Mycobacterium
tuberculosis.
Cribado de endocarditis
Es importante por su potencial gravedad3 . Esta complicación es más frecuente
cuando en el paciente se aprecia: Cardiopatía previa, Insuficiencia cardíaca,
Hemocultivos positivos, Infección causada por microorganismos grampositivos. En
cualquiera de estas circunstancias y siempre que se ausculte un soplo cardíaco,
debe realizarse sistemáticamente una ecocardiografía.

11. TRATAMIENTO
En las espondilodiscitis piógenas, la elección del agente terapéutico variará en
virtud del antibiograma del germen causal. El tratamiento por vía intravenosa debe
mantenerse como mínimo durante 4-6 semanas; ocasionalmente es preciso
prolongar la terapéutica por vía oral.
En las espondilodiscitis tuberculosas suelen utilizarse la pauta habitual de
tratamiento de 6 meses por vía oral. El tratamiento "clásico" de la espondilodiscitis
brucelar con doxiciclina oral durante 45 días junto con estreptomicina por vía
intramuscular los primeros 15 días es aún el más recomendable.
Existe poca experiencia acerca del tratamiento de la espondilodiscitis
candidiásica; tradicionalmente se ha postulado la anfotericina B, aunque ya se
empiezan a publicar casos de buena respuesta a fluconazol y a itraconazol.
El reposo del paciente en cama es obligado a lo largo de las primeras semanas de
tratamiento, y es imprescindible para conseguir una buena estabilidad ulterior de la
columna vertebral. Posteriormente ser permitirá el inicio de la deambulación,
inmovilizando la columna con un corsé ortopédico.
El desbridamiento quirúrgico se practicará cuando se constate afección medular
como consecuencia de la compresión ejercida por los abscesos epidurales. Los
abscesos paravertebrales suelen curar con tratamiento médico; se valorará la
posibilidad de drenarlos cuando determinen fenómenos compresivos radiculares o
cuando tengan un gran tamaño. La cirugía ortopédica tiene un papel clave en la
corrección de las secuelas.
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