manejo medico vs quirurgico

1. Espondilodicitis
Manejo Medico Vs
Quirúrgico
Dr. William Gutiérrez
Neurocirujano
Jefe de Servicio de Neurocirugía
H.U.P.E.C

2. • La espondilodiscitis (ED) u osteomielitis vertebral es una infección de la columna vertebral,
infrecuente, que ha afectado a la humanidad desde la Edad del Hierro.
• Últimamente su incidencia está aumentando por el incremento de la población susceptible y la mayor
sospecha diagnóstica.
• La columna vertebral, por su amplia vascularización, esa siento frecuente de focos secundarios de
sepsis, y es la localización del 2-7% de todas las osteomielitis
• Si el disco intervertebral está infectado, se denomina discitis; si es el platillo epifisario, osteomielitis o
espondilitis, aunque lo habitual es que, en el momento del diagnóstico, ambos estén infectados, por lo
que se emplea el término de espondilo-discitis.
• Además, pueden desarrollarse abscesos epidurales y pre vertebrales. En el 95% de los casos, la
espondilodiscitis afecta al cuerpo vertebral, y en el 5% restante a los elementos posteriores

3. Prevalencia y Epidemiología
• La incidencia anual de ED en los países desarrollados es de 0,5-2,5 casos/100.000
habitantes.
• Su prevalencia está aumentando por la mayor expectativa de vida de la población, el
aumento de las enfermedades inmunodepresoras y debilitantes, y el uso de técnicas
invasivas que generan bacteriemia.
• La mortalidad estimada es del 2-4% en los países desarrollados.
• La distribución por edad es bimodal. El primer pico se produce en los menores de 20 años,
sobre todo en infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) e
inmigrantes, sin diferencias según sexo.
• El segundo pico, a los 50-70 años de edad, con más casos, representa el 3-5%de todas las
osteomielitis.

4. Los factores predisponentes
Que se asocian al desarrollo de ED son:
infección
por
VIH/sida,
diabetes
mellitus,
Portadores
de catéteres
epidurales
o vasculares
antecedentes
de cirurgia
vertebral o de
neoplasias
trasplante
renal
hemodiálisis
foco
infeccioso o
bacteriemia
previa
alcoholismo
tratamiento
crónico con
esteroides
fibrosis
pulmonar
obesidad con
un índice de
masa
corporal > 30

5. Vía diseminación
La ED es el resultado de
una infección que alcanza
el hueso por vía
hematógena, inoculación
directa o desde un foco
contiguo.
La diseminación
hematógena es la más
frecuente, tanto en la
infancia como en la edad
adulta: en los adultos
supone el 60-75% de los
casos y en los niños el 65-
80%. Puede ser arterial o
venosa

6. Etiología
• Las ED pueden estar ocasionadas por diferentes microorganismos: bacterias, que producen
espondilitis piógenas; micobacterias, Brucella spp. y hongos, causantes de las espondilitis
granulomatosas.
• Actualmente, la mayoría de las ED son piógenas (62-78%),ocasionadas sobre todo por
Staphylococcus aureus (30-80%de los casos) y bacterias gramnegativas como
Escherichiacoli (>25%).
• Otros microorganismos causales son Strepto-coccus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas
aeruginosa, Brucella spp., Candida albicans, Salmonella spp. y otros estafilococos.
• La mayor ED tuberculosa es del 21-24% de los casos, y es muy frecuente en pacientes
infectados por el VIH, en quienes más del 60% de las ED están causadas por M.
tuberculosis

7. Factores de riesgo
Factores Etiología
ADVP, VIH Bacilos gramnegativos y Pseudomonas spp.
Micobacterias
Anemia Falciforme, DM, hemodiálisis cirugía
espinal
Salmonella spp. Anaerobios Staphylococcus
aureus Staphylococcuse pidermidis Haemophilus
spp. Streptococcus spp.
Meningitis Endocarditis Staphylococcus Haemophilus spp.Streptococcus
spp.
Trauma espinal Anaerobios
Infeciones del tracto urinario Escherichia coli, Proteusspp.

8. Las manifestaciones clínicas
de la ED son muy
inespecíficas, con un inicio
insidioso y una evolución
indolente, de modo que el
diagnóstico puede
retrasarse, sobre todo en la
ED tuberculosa, lo que
empeora el pronóstico.
Presentación clínica
Este retraso diagnóstico favorece la
progresión de la infección, con
destrucción de la vértebra y del
disco, ocasionando colapso
vertebral, cifosis, inestabilidad
espinal y compresión neural.
También puede organizarse un
absceso epidural (que comprime el
cordón medular) y en el psoas
(ocasionando dolor y contractura
de la pierna y la cadera).

9. Diagnostico
El diagnóstico se
basa en criterios
clínicos, de
laboratorio,
microbiológicos,
histopatológicos y
radiológicos.
La biopsia
percutánea guiada
con tomografía
computarizada (TC)
o con fluoroscopia es
superior a los
hemocultivos en la
detección del
microorganismo
Los parámetros de
laboratorio más útiles para el
diagnóstico y el seguimiento
de la respuesta al
tratamiento son la velocidad
de sedimentación globular
(VSG) y la proteína C
reactiva (PCR). La VSG
(medida en mm/h) está
elevada en más del 90% de
los pacientes.

10. Técnicas de imagen
El papel de las técnicas de imagen en el estudio de las ED es localizar el área
infectada y su extensión vertebral y para-vertebral, identificar la zona más
adecuada para tomar una biopsia.
• Radiografía simple
• Técnicas con radionúclidos
• Tomografía computarizada
• Resonancia magnética

11. Paciente con espondilodiscitis tuberculosa
cervical y mielopatía compresiva residual.
A) Sagital FSE T1 con supresión de
la grasa tras la administración de gadolinio
(Gd). Se observa destrucción de C7,
infección de C6, D1 y D4, y abscesos
prevertebral
y epidural con compresión medular.
B) Sagital FSE T2. Se observa una
mielopatía cervical tras descompresión
cervical urgente y
fijación anterior.
C) Sagital FSE T1 con supresión de la
grasa tras administrar Gd. Se observa la
captación medular del contraste.

12. En la resonancia magnética se aprecia, en
sagital FSE T1 (A) y STIR (B), un edema
medular en L5 y S1, erosiones de los
platillos vertebrales con absceso intraóseo
en L5, disminución de la altura discal y
secuestro
óseo.
En sagital y axial FSE T1 con saturación
grasa tras administrar gadolinio (C y D) se
observa mejor el absceso intraóseo de L5,
el realce epifisario y discal, y las
colecciones del espacio paravertebral y
epidural.
En la tomografía computarizada axial (E)
se ve el secuestro óseo (flecha roja). En la
muestra conseguida por biopsia
percutánea creció Staphylococcus aureus.

16. Tratamiento Medico o
Quirúrgico?
La ED se basa en tres pilares:
antibióticos para eliminar la
infección, fijación del segmento
infectado para evitar la
inestabilidad y desbridamiento
en caso de déficits neurológicos
o presencia de abscesos en el
canal medular

17. Tratamiento Medico
El tratamiento antibiótico está indicado si no hay déficit neurológico,
inestabilidad espinal ni dolor intratable. Se inicia tras tener un
diagnóstico microbiológico definitivo, con cultivo. Sin embargo, en caso
sepsis o cuadros fulminantes se inicia un tratamiento empírico que
cubra S. aureus y E. coli.
Además del tratamiento antibiótico, se intenta estabilizar el segmento
afecto con inmovilización, sobre todo si hay dolor sin riesgo de
inestabilidad. En la columna cervical se utilizan collarines, y en la
columna dorsal y lumbar, corsés.

18. Tratamiento Quirúrgico
Se realiza en caso de déficits neurológicos, inestabilidad, cifosis, lesiones
compresivas en el canal, sepsis o fallo del tratamiento médico.
La finalidad es descomprimir y estabilizar el canal medular, desbridar los tejidos
infectados, los abscesos paravertebrales y epidurales, y tomar muestras para su
estudio histológico y microbiológico.
En la columna cervical, el abordaje suele ser anterolateral y se estabiliza realizando
corpectomía e injerto óseo.
La dorsal, el abordaje anterior a veces es complementado con uno posterior
secundario o secuencial.
La lumbar suele hacerse un abordaje posterior. Para evitar la sobreinfección del
material de fijación empleado, tras el desbridamiento se aplican antibióticos local

19. Pronostico
En los países desarrollados, la
mortalidad por infección
vertebral es menor del 5%. Sin
embargo, las secuelas
neurológicas permanentes, que
son infrecuentes, resultan
devastadoras. Determinadas
situaciones empeoran el pro-
nóstico, como la edad avanzada,
la infección cervical o dorsal, la
diabetes y las cardiopatías
crónicas.
El tratamiento suele ser
conservador, con antibióticos
específicos e inmovilización. La
cirugía queda relegada a los
casos en que hay inestabilidad
espinal, déficits neurológicos,
sepsis, deformidad o fallo del
tratamiento médico. El
pronóstico es bueno, con una
mortalidad baja, aunque con
importantes y escasas secuelas
neurológicas, que pueden ser
permanentes.

20. GRACIAS POR SU ATENCION!!
“La operación es la parte fácil, ya sabes —
dijo—. A mi edad te das cuenta de que las
dificultades están todas en la toma de
decisiones.”
Dr. Henry Marsh