Reumatología

1. SINDROMES
REUMATICOS DE
DOLOR REGIONAL
REUMATOLOGÍA
JOHANN GARCIA MATAMOROS
5º B

2. GENERALIDADES
• Los síndromes reumáticos de dolor regional
(SRDR) son un grupo de padecimientos que
se caracterizan por la presencia de dolor
percibido en un área circunscrita de las
extremidades y que resultan primariamente
de anomalías localizadas en estructuras
musculoesqueléticas paraarticulares, en el
cuerpo o la inserción de los tendones, en las
uniones de ligamentos a hueso, en las
bursas, o en las fascias.

6. SÍNDROME REUMÁTICOS DE
DOLOR REGIONAL DEL
MIEMBRO SUPERIOR
• HOMBRO DOLOROSO
• El dolor de hombro es uno de los motivos más comunes de
búsqueda de atención en la medicina musculoesquelética, se ha
estimado que al menos una de cada cinco personas desarrollará
algún tipo de afección dolorosa del hombro durante el transcurso
de su vida.
• El síndrome de hombro doloroso puede originarse por
padecimientos debido a lesiones de estructuras anatómicas del
hombro, o bien ser un síntoma referido por enfermedades del
cuello, tórax o abdomen, por lo que el abordaje diagnóstico debe
dirigirse inicialmente a develar si el origen del sinto-ma
corresponde a una alteración de alguna de las estructuras
musculoesqueléticas que componen el complejo articular del
hombro, o es producto de una patología referida desde el tórax,
columna cervical o el abdomen.

7. TENDINOPATÍA DEL MANGUITO ROTADOR
El extremo distal de los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular forman un
manguito tendinoso que se inserta alrededor de la epífisis humeral proximal. Su integridad funcional es
fundamental para los movimientos de rotación y la abducción del hombro, esta última debido a su papel de
fulcro (punto de apoyo) para la acción del deltoides.
La afección de este complejo tendinoso es la causa más común de hombro doloroso. El mecanismo que
más a menudo resulta en tendinopatía del manguito rotador tiene su origen en el atrapamiento (o
pinzamiento) de la porción distal del tendón durante su paso por el estrecho que forman la articulación
acromioclavicular, la parte distal del acromión y el ligamento coracoacromial en su parte superior; y la
epífisis proximal de húmero en su parte inferior, a esto se conoce con el nombre de síndrome de
pinzamiento subacromial.

8. El cuadro clínico de la tendinopatía por pinzamiento subacromial por
afección del músculo supraespinoso se caracteriza por dolor percibido en
la región lateral del hombro, el cual es de curso progresivo en días o
semanas y se acompaña de limitación funcional, fundamentalmente para la
rotación interna y la abducción.A menudo el dolor es nocturno y tiene
irradiación hacia la zona de la inserción deltoidea.
El diagnóstico puede establecerse con alta confiabilidad si la maniobra del
arco doloroso es positiva cuando el dolor aparece de manera exclusiva en
el arco de movilidad comprendido entre los 60 y 120 grados durante la
abducción pasiva

10. CAPSULITIS ADHESIVA
• Esta entidad, también conocida con el nombre de
"síndrome de hombro congelado", no encaja,
desde un punto de vista estricto en el concepto
genérico de los SRDR, ya que se origina desde
una patología intraarticular glenohumeral.
• El punto de partida etiopatogénico parece ser una
sinovitis glenohumeral que característicamente, y
por vías aún no dilucidadas por completo,
progresa hacia fibrosis y retracción capsular
severas.

11. El cuadro clínico típico es el de una mujer de edad madura con alguna de las condiciones
predisponentes previamente mencionadas que inicia con dolor y disfunción progresivos
en todos los planos de movilidad del hombro. La mayor restricción selectiva para la
rotación externa en comparación con la restricción funcional para realizar los otros
planos de movilidad del hombro parece ser una característica clínica específica del
síndrome de capsulitis adhesiva.
De manera tradicional, en la historia natural del síndrome de hombro congelado se
habían delineado tres fases consecutivas:
• I, dolor de predominio nocturno con poca limitación funcional; II, dolor y limitación funcional de la misma
intensidad, y finalmente, III, severa limitación funcional con dolor ausente o mínimo. La duración promedio del
cuadro cuando es dejado a su historia natural es de 3 años y la mayoría de los pacientes experimentan regresión
parcial de los signos y síntomas.

12. • El manejo del síndrome de capsulitis adhesiva incluye el control de la
enfermedad subyacente y el manejo sintomático con analgésicos,
antiinflamatorios no este-roides. Es fundamental el inicio de fisioterapia y
rehabilitación en fases tempranas. La infiltración intraarticular con
glucocorticoides de depósito en una o más ocasiones, si no hay contraindicación
metabólica, ha probado ser una medida que incrementa la posibilidad de éxito
terapéutico.

13. TENDINOPATÍA
BICIPITAL
• Aunque puede presentarse como entidad aislada
originada por sobreuso ocupacional o deportivo, o
como manifestación de una artropatía inflamatoria,
la tendinopatía de la porción larga del bíceps
braquial a menudo se asocia con la presencia de
patología del manguito rotador debido a la
proximidad anatómica entre estas estructuras.
• La tendinopatía bicipital se presenta con dolor en la
cara anterior del hombro, específicamente
localizado a nivel de la proyección cutánea de la
corredera bicipital. Al examen clínico se aprecia
hipersensibilidad al rodar el tendón bicipital con el
dedo pulgar del examinador a su paso por la
corredera bicipital.

14. EPICONDILALGIA
LATERAL
• Es una entidad relativamente común, con una
prevalencia estimada en población mexicana de
0.6%; lo que la sitúa en el tercer lugar de
frecuencia entre los SRDR que afectan a la
población mexicana.
• El sustento etiopatogénico de la epicondilalgia
lateral es una tendinopatía angiofibroblástica del
complejo tendinoso denominado tendón extensor
común, en especial de la porción correspondiente
al extensor radial corto del carpo en un sitio
cercano a, o al nivel de su inserción proximal en
el epicóndilo humeral lateral.

15. • El cuadro clínico está caracterizado por dolor en la cara lateral del codo acompañado de
disfunción, los cuales pueden llegar a ser severos. El examen clínico muestra movilidad
pasiva completa del codo y característicamente hay hipersensibilidad al presionar el
epicóndilo lateral. La realización de extensión resistida de la muñeca, de la tercera
articulación metacarpo-falángica (prueba de Maudsley), o la elevación de una silla asida por
la parte superior de su respaldo con la mano pronada (prue-ba de Gardner) producen dolor
localizado en el epicóndilo lateral.

16. • El diagnóstico del paciente estándar con epicondilalgia se puede establecer con
bases clínicas en la inmensa mayoría de pacientes, el uso de las modalidades de
imagen, como la ultrasonografía y la RM deben reservarse para pacientes
refractarios al manejo están-dar, o en quienes el diagnóstico no quede clarificado y
se desee descartar la presencia de otras patologías musculoesqueléticas que
produzcan dolor en la cara lateral del codo.
• El enfoque terapéutico es exitoso en la mayoría de pacientes si se siguen las pautas
generales para el manejo de los SRDR, sin embargo vale la pena recalcar la
importancia en este caso de la supresión o modificación del factor biomecánico
desencadenante para prevenir recaídas.

17. EPICONDILALGIA
MEDIAL
• Desde los puntos de vista histopatológico, etiopatogénico y
terapéutico la epicondilitis medial del codo, también conocida
como "codo del golfista", es una condición paralela
estrechamente a la epicondilalgia lateral, se puede considerar
como su "imagen en es-pejo".
• La diferencia entre estas condiciones estriba en el hecho de
que en la epicondilalgia medial los tendones afectados
corresponden a la inserción proximal, a nivel del epicóndilo
humeral medial, del tendón común de los músculos que
realizan la flexión de la muñeca, por lo que el dolor y la zona
hipersensible a la palpación se localizan sobre la proyección
cutánea de esa apófisis ósea y las maniobras provocativas en
los casos dudosos consisten en la reproducción del dolor
durante la flexión de la muñeca contra resistencia.

18. BURSITIS
OLEOCRANEANA
• Se debe a la presencia de derrame al interior de la
bursa olecraneana, la cual está localizada entre la piel
y la apófisis olecraneana en el ápice del codo.
• Eventos como traumatismo crónico por presión de
origen ocupacional y la sinovitis intrabursal por
artropatías inflamatorias crónicas, como la artritis
reumatoide, o una enfermedad por depósito de
cristales como la gota, son condiciones
desencadenantes frecuentes.
• En algunas ocasiones, el acceso de microorganismos a
la bursa desde abrasiones o fisuras cutáneas produce
un cuadro de bursitis séptica.

19. • La presencia de dolor y signos cardinales de inflamación están consistentemente
presentes cuando el factor causal es una artropatía inflamatoria, o en la
enfermedad por depósito de cristales, y son muy marcados en los casos de
bursitis séptica.
• El manejo depende fundamentalmente de la etiología, los casos atribuibles a
microtraumatismo suelen responder al drenaje bursal desde la vía lateral,
vendaje compresivo y supresión del evento desencadenante. Los casos que
aparecen en el contexto de una enfermedad inflamatoria articular o depósito de
cristales responden con el tratamiento dirigido a la enfermedad subyacente

20. SÍNDROME DEL
TUNEL DEL
CARPO
• Es una neuropatía por
atrapamiento del nervio
mediano durante su paso,
adyacente a otras estructuras
vasculares y tenosinoviales,
por un túnel fibroóseo en la
cara ventral de la muñeca.

21. • El cuadro clínico típico se caracteriza por dolor parestésico,
inicialmente de predominio nocturno, que despierta al
paciente y se percibe en la distribución sensorial de las
ramas aferentes del nervio mediano que atraviesan el túnel
del carpo (primeros tres dedos y cara radial del IV dedo).
• En esta fase los síntomas son transitorios. Al inicio, la
sintomatología se alivia transitoriamente si el paciente
sacude la mano afectada durante un breve tiempo (signo de
la sacudida), el cual parece ser altamente predictivo de la
presencia del padecimiento. Con el paso del tiempo, la
sintomatología se vuelve persistente y aparece debilidad
muscular de los abductores del I dedo y atrofia de la
eminencia tenar.

22. ENFERMEDAD DE QUERVAIN
• Es causada por una lesión de tipo angiofibroblástico que afecta al retináculo que forma el techo del primer
compartimiento extensor de la muñeca el cual contiene a los tendones que conforman la tabaquera anatómica
(extensor corto y abductor largo del pulgar).
• La enfermedad de De Quervain de la muñeca produce dolor progresivo localizado en la cara radial de la muñeca
acompañado de disfunción significativa de dicha articulación. Actividades como girar el pomo de una puerta y las
llaves de una cerradura son afectadas de manera característica. La referencia por el paciente de limitación
funcional significativa, además de la ausencia de inflamación sinovial de la muñeca con flexoextensión pasiva de
la muñeca intacta son datos altamente sugestivos para el diagnóstico.

23. • En la mayoría de los pacientes el
manejo requiere la orientación del
paciente para la identificación, y
modificación o supresión del factor
biomecánico desencadenante, el uso
de AINE y férulas de inmovilización, y
si todo esto no resulta, la inyección
local con glucocorticoides. Con el
empleo de estos recursos son pocos
los pacientes que requerirán referencia
para cirugía ortopédica.

24. DEDO ENGATILLADO
En los adultos el síndrome del dedo engatillado se
origina a partir de una lesión de tipo
angiofibroblástico en la polea flexora A1, la cual
mantiene a los tendones flexores en un plano de
movilidad paralelo a la articulación
metacarpofalángica. Los factores de riesgo
identificados para el desarrollo de esta entidad son
el sobreuso laboral por empleo repetitivo de
herramientas manuales y la diabetes mellitus,
posiblemente como resultado de glucosilación de
la colágena de los tejidos conectivos en el
contexto de una queiroartropatía diabética.
La manifestación característica del síndrome es la
presencia de "dedo engatilla-do" o "dedo en
resorte". Este consiste en el bloqueo, generalmente
doloroso del dedo cuando se realiza la flexión
digital. Este fenómeno se produce por
atrapamiento compresivo del tendón flexor por la
polea A1 hipertrófica. La dificultad o imposibilidad
para extender activamente el dedo es explicado
porque los tendones extensores tienen mucha
menos fuerza que la necesaria para vencer el
atrapamiento. El dedo

25. • Tratamiento:
• La inyección local con glucocorticoides de depósito es la modalidad terapéutica
con mayor eficacia y costo-efectividad, por lo que está justificada emplearla de
primera instancia si no hay contraindicación para ello.
• La liberación quirúrgica del tendón está indicada en caso de falla o
contraindicación para recibir el tratamiento local con glucocorticoides y puede ser
realizada con técnica abierta o cerrada.

26. SÍNDROME REUMATICOS DE DOLOR REGIONAL
DEL MIEMBRO INFERIOR
• BURSITIS ILIOPECTÍNEA
• El cuadro se caracteriza fundamentalmente por dolor, casi siempre acompañado de masa palpable en la cara
anterior de la articulación coxofemoral. Existen reportes de casos cuya presentación clínica es el edema global
del miembro pélvico a consecuencia de compresión extrínseca de vasos femorales por una bursa iliopectínea
de gran tamaño. Hay controversia sobre el estudio de imagen con mayor eficacia diagnóstica y relación costo-
beneficio entre la ultrasonografía, la bursografía y la imagen por RM.
• El manejo inicial recomendado consiste en un curso corto de antiinflamatorios no esteroides, la identificación y
eliminación, si es posible, de algún factor predisponente (p. ej., sobreuso agudo o crónico) y apoyo
fisioterápico. En casos que no respondan a estas medidas terapéuticas se recomienda la realización de
aspiración e infiltración de la bursa con glucocorticoide de depósito, preferible mediante guía ultrasonográfica,
previa exclusión de bursitis séptica durante el acto de la bursografía.

27. SÍNDROME TROCANTÉRICO
• Este síndrome ha fallado en demostrar la presencia de derrame o inflamación de
alguna de las bursas adyacentes al trocánter mayor.
• Es frecuente el desencadenamiento del dolor cuando el paciente adopta la
posición de decúbito lateral sobre el lado afectado. Un rasgo clínico interesante
del síndrome trocantérico producido por tendinopatía de los músculos glúteo
medio y/o menor es que el paciente no presenta dolor proximal de la extremidad
inferior durante el acto de ponerse y quitarse los zapatos y calcetines.
• Tratamiento: inyeccion local con glucocorticoides

28. MERALGIA PARESTÉSICA
• Este padecimiento, cuya incidencia anual se ha establecido en 4.3/10 000 es una neuropatía por atrapamiento del
nervio cutáneo lateral del muslo, el cual es un nervio exclusivamente sensorial derivado de las raíces L1 a L3.
• El sitio más común de atrapamien-to es cuando el nervio perfora el arco crural para distribuirse y aportar la
sensibilidad de la cara anterolateral o lateral del muslo.
• El cuadro de la meralgia parestésica está caracterizado por la presencia de dolor de tipo urente, continuo, que es
más intenso por la noche, que se percibe en la cara lateral (73% de pacientes) o anterolateral (27% de pacientes)
del muslo y se acompaña de déficit sensorial en dicha zona. En algunos sujetos se percibe una sensación de
vibración, similar a la producida por la activación de un teléfono celular en la zona afectada.

29. SÍNDROME DEL PIRIFORME
• Para definir al síndrome del piriforme como una neuropatía por atrapamiento del nervio ciático, además de la
compresión de otras estructuras neurovasculares, a nivel de la escotadura ciática mayor por un músculo piriforme
que ha desarrollado alteraciones morfológicas o funcionales, como contracción excesiva o prolongada.
• El cuadro clínico se caracteriza por dolor y síntomas neuropáticos (parestesia, disestesia) en la región glútea (97%),
irradiado a la cara posterior del muslo (82%) y pantorrilla (59%). Sitios sintomáticos menos frecuentes son: la ingle,
cara lateral de la cadera, espalda baja y región coccígea.
• Usualmente el dolor aparece o se incrementa durante la posiciones sedente, en cuclillas, o al defecar.
• El manejo del paciente con síndrome del piriforme es multidisciplinario y mul-timodal. Las intervenciones
conservadoras iniciales incluyen fisioterapia, modificaciones del estilo de vida y terapia farmacológica mixta
(analgésicos, AINE, relajantes musculares y fármacos gabaérgicos). En pacientes refractarios a las medidas
conservadoras, la inyección local del nervio piriforme es una medida de gran utilidad.

30. TENDINOPATÍA PATELAR
• Esta condición clínica, que es el SRDR que más a menudo produce dolor en la región anterior de la rodilla, se caracteriza
por la presencia específica de dolor en el polo rotuliano inferior o distal. La causa está condicionada por la generación de
una tendinopatía angiofibroblástica inducida por sobreuso musculoesquelético que por lo general tiene su origen en los
haces tendinosos profundos del origen del tendón en el borde rotuliano distal.
• El cuadro clínico se caracteriza por dolor en la cara anterior de la rodilla, específicamente localizado en el borde rotuliano
inferior, el cual puede llegar a irradiarse a todo el tendón rotuliano hasta su inserción en la espina tibial anterior.
• El manejo de las tendinopatías por sobreuso en el contexto atlético: inicia con medidas conservadoras como identificación
y corrección de la técnica del salto, analgésicos y AINE, fisioterapia (como crioterapia), rehabilitación basada en ejercicios
excéntricos y el uso de vendajes neuromusculares (kinesiotape). En casos