cirugía cardiovascular diagnostico tratamiento complicaciones

1. ESTENOSIS MITRAL
CIRUGIA TORACICA Y
CARDIOVASCULAR

2. Anatomía de la válvula mitral

3. Estenosis mitral
Definición
Es la obstrucción al tracto de entrada de sangre al ventrículo
izquierdo causada por una anomalía en la estructura de la
válvula mitral

4. Etiología
1.
2.
3.
4.
Reumática
Congénita
Procesos inflamatorios e infiltrativos
Tumorales

5. Etiología
Reumática

7. Etiología
Calcificaciones, procesos inflamatorios
e infiltrativos
–
–
–
–
–
–
Lupus
Artritis reumatoide
Amiloidosis
Mucopolisacaridosis
Farmacológicos
Degenerativa

8. Clasificación de la estenosis mitral
Normal
Área valvular 4 – 6 cm2, FE > 50% y presión telediastólica VI < 16
mmHg
Leve
Área valvular = > 1.5 – 2.5cm2, FE > 40 – 50% y presión
telediastólica 16 a 20 mmHg
Moderada
Área valvular = < 1.5cm2, FE 30 – 40% y presión telediastólica 21 a
25 mmHg
Severa
Área valvular = < 1 cm2, FE <30% y presión telediastólica > a 25
mmHg

9. Patogenia
La afectación valvular
reumática produce
engrosamiento, distorsión
y calcificación de velos
valvulares y aparato
subvalvular con fusión de
comisuras, cuerdas y
disminución del orificio
mitral

10. ANATOMÍA PATOLÓGICA
La fiebre reumática provoca valvulitis
reumática con fusión comisural. con el
paso del tiempo se produce fibrosis,
engrosamiento, calcificación valvular y
subvalvular.
Estos cambios provocan un estrechamiento
del orificio mitral, con la consiguiente
obstrucción al flujo en diástole.

11. Fisiopatología
La obstrucción al flujo de entrada al VI crea
un gradiente transmitral diastólico que eleva la
presión en la AI el cual se transmite a la
circulación venosa pulmonar = produciendo
una disminución crónica de la precarga =
afectación miocardica por el proceso reumático
y alteración de la motilidad septal por
sobrecarga de presión ventricular derecha y la
disfunción llevando así a la dilatación
ventricular y regurgitación tricuspidea
secundaria

12. Diagnostico clínico
Historia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antecedente de fiebre reumática
Diagnóstico previo de “soplo”
Disnea en gasto cardiaco aumentado
Ortopnea
Disnea paroxística nocturna
Tos en decúbito
Hemoptisis
Dolor torácico
Embolismo
Palpitaciones

13. Manifestaciones clínicas
Síntomas
• Disnea
– Disnea de esfuerzo
– Disnea paroxística nocturna
– Ortopnea
– Edema pulmonar franco
• Hemoptisis
– Esputo rosáceo o manchado
de sangre
– Hasta hemoptisis franca
– Dolor torácico opresivo

14. Manifestaciones clínicas
Síntomas
• Palpitaciones
– Arritmia completa por fibrilación
auricular
• Síntomas neurológicos por
embolismos
– Entumecimiento o debilidad transitoria
de las extremidades
– Dificultad en la coordinación
– Perdida súbita de la visión
• Afonía o disfonía
– Por compresión del nervio laríngeo
recurrente

15. Diagnostico clínico
Exploración física
Auscultación cardíaca
• Refuerzo del primer ruido
• Chasquido de apertura de la válvula mitral en
1ra. porción de la diástole
• Soplo diastólico en ápex y en decúbito lateral
izquierdo

16. Diagnostico clínico
Exploración física
Palpación cardíaca
• Frémito diastólico en ápex
• Latido ventricular vigoroso
en región paraesternal
izquierdo

17. Diagnostico clínico
Exploración física
• Facies Mitral
– Chapetas mitrales por rubicundez eritrocianótica de
las regiones malares.
• Pulso parvo
– Pequeño y latido de punta débil, por caída del
volumen sistólico

18. Diagnostico clínico
Exploración física
• Estertores pulmonares húmedos
– En edema pulmonar.
• Ingurgitación yugular
• Edemas
– Si existe insuficiencia cardiaca derecha

19. Diagnostico Imagenologico
•
•
•
•
Electrocardiograma
Ecocardiografía doppler bidimensional
Radiografía de tórax
Cateterismo cardíaco

20. Electrocardiograma
En ritmo sinusal
• Signos de crecimiento auricular
izquierdo onda P ancha y
mellada visible en DII, aumento
de componente final negativo en
V1
• Fibrilación auricular F. A.
• Desviación del eje eléctrico a la
derecha
• Signos de crecimiento
ventricular derecho si existe
hipertensión pulmonar
significativa

21. Radiografía de tórax
Signos de congestión pulmonar
a. Aumento de arterias pulmonares
b. Crecimiento ventricular derecho
c. Edema intersticial o alveolar
d. Líneas B y A de Kerley
Crecimiento auricular izquierdo
a. Horizontalización del bronquio
principal izquierdo
b. Rectificación del borde superior
izquierdo de la silueta cardíaca
c. Desviación posterior del esófago en
Rx. lateral de tórax

22. Diagnostico Imagenologico
Ecocardiografía doppler bidimensional
Método no invasivo sensible y específico
Permite medir
• Valorar características anatómicas de la válvula,
movilidad, engrosamiento y calcificación
• Tamaño de las cavidades
• Evaluar la función ventricular izquierda y derecha
• Valorar gradiente transmitral y regurgitación mitral
• Estimar la presión pulmonar

23. Diagnostico Imagenologico
Ecocardiografía doppler bidimensional

24. Diagnostico Imagenologico
Cateterismo cardíaco
Su indicación actualmente esta restringida a
• Realización de valvuloplastia mitral con balón
• Duda diagnostica clínica y ecocardiografíca
• Valoración del estado del árbol coronario
– Factores de riesgo
– Varones > 60 años
– Mujeres posmenopáusicas
– Sospecha clínica de
enfermedad coronaria

25. Complicaciones
• Embolismo
• Desarrollo de fibrilación auricular
• Endocarditis infecciosa

26. Tratamiento de la estenosis mitral
1. Prevención de endocarditis bacteriana
2. Prevención secundaria de fiebre reumática
– Con penicilina G. benzatinica 1.200.000 UI IM cada 4
semanas
– Eritromicina 250 mg por vía oral dos veces al día
La profilaxis se mantendrá hasta los 40 años y por lo menos
diez años después del último episodio demostrado de
fiebre reumática.
1. Prevención de embolismo.
– Anticoagulación crónica prolongada en pacientes con
valvulopatía o fibrilación auricular

27. Tratamiento médico sintomático
1. Control de frecuencia ventricular en
pacientes en fibrilación auricular
–Digital
–Calcioantagonistas
–Bloqueadores beta
2. Diuréticos para controlar los síntomas de
congestión pulmonar.
3. Bloqueadores beta en pacientes con ritmo
sinusal

28. Tratamiento quirúrgico
Valvuloplastia percutánea con balón
La decisión se basa en tres factores
1. Clínica
2. Evaluación hemodinámica (gradiente o área valvular)
3. Morfología ecocardiografíca de la válvula.

29. Indicaciones de valvuloplastia mitral con balón
• Estenosis mitral sintomática clases II, III y IV
– Área valvular < 1,5 cm2
– Morfología de la válvula mitral adecuada
– Ausencia de trombos en aurícula izquierda
– Ausencia de regurgitación mitral significativa
• Pacientes asintomáticos
– Con área valvular < 1,5 cm2 y válvula adecuada
• Pacientes sintomáticos
– Con área valvular < 1,5 cm2
– Morfología valvular inadecuada y riesgo quirúrgico
considerada inaceptable

31. Definición
Se define como aquella situación en la que la válvula
mitral no es capaz de permanecer cerrada
herméticamente durante la sístole ventricular
permitiendo un reflujo retrogrado anormal de
sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula
izquierda

32. Etiología
1. Prolapso de la válvula mitral
2. Cardiopatía reumática
3. Endocarditis infecciosa
4. Calcificación anular
5. Las miocardiopatías
6. Cardiopatía isquémica
7. Enfermedades vasculares del colágeno
8. Los traumatismos
9. El síndrome hipereosinófilo
10. El síndrome carcinoide
11. Exposición a ciertos fármacos

33. Anomalías de las valvas de la mitral
•
•
•
•
•
•
•
Cardiopatía reumática crónica
Prolapso de la válvula mitral
Dilatación del anillo mitral
Endocarditis infecciosa
Vegetaciones por mixomas
Traumatismo penetrante o no penetrante
Exposición a fármacos

34. Anomalías del anillo mitral
• Dilatación de anillo valvular
– Miocardiopatía dilatada
– Aneurisma del V.I. submitral
• Calcificación del anillo mitral
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Calcificación idiopática degenerativa del anillo mitral
Fiebre reumática
Ateroesclerosis
Hipertensión arterial sistémica
Hipercolesterolemia
Diabetes
Síndrome de Marfan y Hurler
Insuficiencia renal crónica
Hiperparatiroidismo

35. Anomalías de las cuerdas tendinosas
• Alargamiento de las cuerdas tendinosas
• Rotura de las cuerdas tendinosas
– Espontanea primaria
– Secundaria
• Infecciones
• Traumatismos
• Fiebre reumática
• Osteogenia imperfecta
• Policondritis recidivante
• Cardiopatía dilatada

36. Anomalías de los músculos papilares
Isquemia por trastornos de su perfusión
• Ateroesclerosis coronaria
• Anemia grave
• Shock
• Arteritis coronaria
• Infarto de miocardio cicatrizado
• Posición anómala de los músculos
• Ausencia congénita de los músculos
• Abscesos, granulomas, neoplasias, amiloidosis,
sarcoidosis

37. Fisiopatología
La sangre que regurgita en sístole del VI a la AI =
produce sobrecarga de volumen en la AI el cual
se transmite al lecho vascular pulmonar =
produciendo edema pulmonar
En diástole se produce mayor llenado de sangre el
normal + el regurgitado = produciendo
sobrecarga de volumen del VI que lleva a
dilatación del VI y del anillo mitral = llevando al
fallo de contracción = mayor dilatación >
regurgitación = el cual va producir sobrecarga
de presión del VD y aparece la ICD

38. Diagnostico de la insuficiencia mitral
• Diagnostico clínico
• Diagnostico imagenologico
– Ecocardiografía trans esofágica
– Ecocardiografía trans torácica
– Radiografía de tórax
– Electrocardiograma
– Resonancia magnética cardiaca
– Angiografía ventricular izquierda

39. Examen clínico
Permanecen asintomático por décadas
Síntomas
•
•
•
•
•
•
•
•
Astenia
Fatiga creciente por descenso volumen minuto
Disnea
Ortopnea
Disnea paroxística nocturna
Edema agudo de pulmon
Palpitaciones con o sin fibrilación auricular
Insuficiencia cardiaca congestiva en las formas
avanzadas

40. Exploración física
• Latido de punta desplazado hacía la izquierda, abajo,
amplio y poco sostenido
• Puede palparse thrill sistólico apical
• Pulso arterial normal, amplio y celer
Auscultación (foco mitral)
– Primer ruido apagado
– Soplo holosistólico y propagado hacia la axila, puede
ser meso ó telesistolico

41. Diagnostico imagenologico
Ecocardiografía
• Aumento de tamaño de la aurícula izquierda
• Aumento de tamaño del ventrículo izquierdo
• Movimiento sistólico aumentado de las dos
cámaras
• Morfología y estructura de las valvas
• Chorro de alta velocidad en la aurícula
izquierda

42. Imagenología
ECG:
Onda P mitral, signos de
crecimiento
ventricular izquierdo
con R altas

43. Imagenología
Rx. Tórax
• Cardiomegalia
• Aumento de tamaño del
ventrículo izquierdo
• Aumento de tamaño de la
aurícula izquierda
• Líneas de B Kerley
• Rectificación de la silueta
cardiaca izquierda
• Calcificación del anillo mitral

44. Tratamiento de la insuficiencia mitral
• Tratamiento medico
• Tratamiento quirúrgico

45. Tratamiento medico
• Limitación de actividad física
• Restricción de sal y líquidos
• Diuréticos y nitratos
En Fibrilación auricular
Se usa digitales, antagonistas del calcio (diltiazen,
verapamil), bloqueadores beta o amiodarona
El riesgo de embolismo
Insuficiencia Mitral y fibrilación auricular es más
bajo se aconseja anticoagulación con
dicumarínicos, con control del INR entre 2 y 3
Profilaxis antibiótica

46. Tratamiento de resincronización con
estimulación ventricular dual
• Miocardiopatía dilatada
• Miocardiopatía isquémica

47. Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral
Indicaciones
• Incapacidad funcional, asintomáticos, o síntomas
leves, pero con deterioro progresivo de la función
del V.I., o aumento progresivo de su diámetro.
• Insuficiencia mitral crónica sintomática
• Edad menor a 60 años
• Clases II - III - IV de la NYHA
• Pacientes con F.A. o hipertensión pulmonar

48. Tratamiento quirúrgico
a) Reparación valvular tiene mayor éxito en:
1. Niños y adolecentes con válvulas flexibles
2. Adultos con I.M. degenerativa secundaria a
P.V.M.
3. Dilatación anular
4. Disfunción del musculo papilar
5. Rotura de las cuerdas tendinosas
6. Perforación de una válvula mitral
b) Reparación valvular tiene menor éxito en:
1. Mayor edad y válvulas rígidas
2. Válvulas calcificadas y deformadas
3. Engrosamiento acentuado subvalvular de las
cuerdas tendinosas

49. Tratamiento quirúrgico
• Reparación valvular
–Válvula degenerativa
• Reconstrucción de la válvula mas
anuloplastia con prótesis de anillo rígido o
flexible
–Válvula prolapsada
• Resección del segmento prolapsado
plegado y refuerzo del anillo
–La IM. Secundaria a isquemia del VI.
• Anuloplastia

50. Tratamiento quirúrgico
La cirugía puede ser:
1. Sustitución valvular con resección
completa del aparato mitral
2. Prótesis valvular mecánica o
biológica.

51. Complicaciones
Depende de:
•
•
•
•
•
•
– Estado clínico y hemodinámico del paciente
– Edad del paciente
– Presencia de patologías asociadas
– Habilidad y experiencia del equipo quirúrgico
Deterioro de la función del VI.
Mortalidad temprana o tardía
Tromboembolias
Sangrado
Deterioro tardío de las prótesis biológica
Endocarditis infecciosa