Este documento describe la evolución histórica del tratamiento quirúrgico de las neoplasias ginecológicas, con un enfoque en el cáncer de endometrio. Detalla los avances desde las primeras cirugías en el siglo XVIII hasta la introducción de la laparoscopia y la robotica. También resume evidencia científica que muestra resultados quirúrgicos similares entre procedimientos abiertos y laparoscópicos, con menores complicaciones y estancia hospitalaria para la laparoscopia.

1. X Aniversario
Evolución del tratamiento quirúrgico de
las neoplasias ginecológicas.
Experiencia del Hospital Regional de
Alta Especialidad de Oaxaca.
Dr. Sergio Vasquez
Ciriaco

2. X Aniversario del Hospital Regional de Alta
Especialidad de Oaxaca
Evolución del
tratamiento quirúrgico
de las neoplasias
ginecológicas.
1.- Historia
2.- Introducción
3.- Evidencia científica
4.- Nuestra experiencia
5.- Conclusiones

3. Cirugía oncológica: evolución histórica y estado actual
Gaceta Médica de México. 2011;147:551-60
Declaración histórica
Siglo XVIII
• «Jamás se conseguirá
eliminar con el cuchillo
tumores internos, lo
mismo si se encuentran
en el útero, hígado, bazo
o intestinos; Dios ha
trazado aquí la frontera
de la cirugía, y el cirujano
que la atraviese procede
como un asesino»

4. Historia.
El milagro de la Navidad: extirpar el tumor que parecía un embarazo
Ephafraim
McDowel Jane Todd
Crawford,
McDowell aún practicaría trece
ovariotomías más, en las que sólo
perdió a una paciente.
Pero, cuando por fin envió un
artículo informando de su técnica,
nadie le hizo caso y lo tomaron como
un delirio.
Murió en 1830, muy posiblemente
de una apendicitis
15 diciembre —> 25 diciembre 1809
Thowarl J. El triunfo de la cirugia. Ediciones Especiales

5. Historia.
❖ 1825 James Jonson
❖ Director del London medical
chirurgical
❖ "nosotros consideramos que la
extirpación del utero no asociado
con protrusion o inversión previas
representa una de las operaciones
más crueles e impracticables
concebidas o ejecutadas por el
hombre. No es nuestra intención
desalentar intervenciones quirúrgicas
audaces o novedosas, pero existe
un límite que sería imprudente
sobrepasar."

6. Cirugia con dolor
Epoca del terror
Alta morbilidad y
mortalidad (54%)

7. Triunfo de la cirugía

8. William Thomas Green Morton
John Collins Warren
viernes 16 de octubre de 1846, a las 10 de la mañana
Massachusetts General Hospital

9. Triunfo de la cirugía
Narcosis, antisepsia y asepsia habían creado las
condiciones previas para la nueva era, en el curso de la cual
la cirugía había de pasar a la aplicación de sus conquistas
técnicas a todas las regiones del cuerpo humano.
Eran muy pocos los cirujanos que ya antes de la difusión de
la narcosis y de la antisepsia se atrevieron a intervenir en
el interior del cuerpo humano para eliminar afecciones de
órganos que durante milenios se habían considerado
intocables.
Thowarl J. El triunfo de la cirugia. Ediciones Especiales

10. Sebastian Prado., Surgery for cervical cancer, what's new after
Wertheim?
Medwave 2003 Oct;3(9):e1311 doi:
10.5867/medwave.2003.09.1311
Historia.
Wertheim fue el primero en describir la
técnica y publicó sus primeros 500 casos
de histerectomía radical en 1912, con un
nivel de complicaciones mayores (31%)
y mortalidad intraoperatoria (18%)
relativamente alto.
Ernst Wertheim

11. Cuello Uterino con
tumor.
Margen Vaginal .
Vejiga
Cúpula Vaginal
Linfadenectomia pélvica ( vasos iliacos,
Nervio obturador, ureter )
Recto

12. Cirugia abierta
Pelvis: Utero,
ovarios
Recto
EVOLUCION DE LA CIRUGIA

13. EVOLUCION DE LA CIRUGIA
Histerectomia radical conservadora de nervios … Traquelectomia radical

14. EVOLUCION DE LA CIRUGIA

15. –anónimo -
“El cirujano tiene que reunir 4 condiciones:
experiencia, conciencia, ciencia y paciencia”
Christian Albert Theodor Billroth
Emil Theodor Kocher (1841-
1917)
William Steward Halsted
1852-1922 Clemente Robles
1907- 2001

16. X Aniversario del Hospital Regional de Alta
Especialidad de Oaxaca
Evolución del
tratamiento quirúrgico
de las neoplasias
ginecológicas.
1.- Historia
2.- Introducción
3.- Evidencia científica
4.- Nuestra experiencia
5.- Conclusiones

17. Introducción.
❖ Las neoplasias ginecológicas están representadas por 3
grandes patologías: Cáncer Cérvicouterino, Cáncer de
Endometrio y Cáncer de Ovario.

18. Introducción
Tumor maligno del cuello del Utero
10 lugar incidencia (3.2%)
Tumor maligno del cuerpo uterino :
15 lugar incidencia 2.1%
Tumor maligno del ovario:
18 lugar incidencia 1.6%
3.3%
0.9%
1.9%
Mortalidad

19. Introducción
CANCER DE ENDOMETRIO
Es el cáncer más común de los órgano reproductor
femenino.
6% de todos los tumores en las mujeres.
2018 Sociedad Americana Contra El Cáncer para este
cáncer en los Estados Unidos son:
• 63,230 casos nuevos de cáncer de cuerpo uterino.
• 11,350 mujeres morirán de cánceres de cuerpo uterino.
CANCER DE ENDOMETRIO
ESGO.
2012 el numero de casos nuevos diagnosticados es de 100 000
Incidencia de 13.6 - 42 por 100 000 mujeres
42 mil muertes anuales
La supervivencia en las etapas clínicas tempranas es del 80%,
mientras que las pacientes con enfermedad avanzada tienen una
supervivencia a largo plazo menor al 50%.
Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Van Limbergen E, Vergote I. Endometrial cancer. Lancet. 2005

20. Introducción
CANCER DE ENDOMETRIO
En México, de acuerdo a los registros del
INEGI, el cáncer del cuerpo del útero
representó para el 2008 el 1.1% de
tumores malignos en la mujer y 0.8% en la
población en general
Según el registro histopatológico
de neoplasias
para el año 2003 se registraron
1552 casos nuevos con 248
muertes
29. Registro Hitopatológico de Neoplasias Malignas 2003. Compendio Morbilidad/Mortalidad
Ruvalcaba-Limón E, et al. Primer Consenso Mexicano de Cáncer de Endometrio Grupo de
Investigación en Cáncer de Ovario y Tumores Ginecológicos de México “GICOM”. Rev
Invest Clin 2010; 62(6): 585-605.

21. Introducción
CANCER DE ENDOMETRIO
3er lugar de las neoplasias ginecológicas

22. Introducción
CANCER DE ENDOMETRIO
FACTOR TIPO I TIPO 2
Edad 50 - 60 a 60 - 80a
Obesidad Frecuente Infrecuente
Est. estrogenica Frecuente Infrecuente
L. precursora Hiperplasia atipica Atrofico
Endometrio Anovulatorio Atrofica
Tipo Histologico Endometrioide Seroso, Cels. Claras
Biologia Molecular PTEN, B catenina, TP53,. STK16, P16
KRAS, PIK3Ca E cachetina, 2 Her.
Diseminación Linfatica Peritoneal
Ca de Ovario Asociación Fr. No Fr.
Pronostico Bueno Malo

23. Introducción
CANCER DE ENDOMETRIO
nnnnNNNN
CNCN
NCCN 2018
< 50%
>

24. Introducción
CANCER DE ENDOMETRIO
NCCN 2018
Cuello
Uterino

25. Introducción
CANCER DE ENDOMETRIO
NCCN 2018
Serosa
/anexos

26. Introducción
CANCER DE ENDOMETRIO
NCCN 2018
Vagina
/Parametrios

27. Introducción
CANCER DE ENDOMETRIO
Ganglios

28. Introducción
CANCER DE ENDOMETRIO
La supervivencia global
a 5 años es 75-90% para Etapas clínicas I y II.
Etapas clínicas III y IV 20 a 65%

29. Introducción
CANCER DE ENDOMETRIO
La piedra angular del tratamiento es la cirugía
Estadiaje es quirúrgico

30. Introducción
CANCER DE ENDOMETRIO
Laparoscopico Robotico
Abierto

31. X Aniversario del Hospital Regional de Alta
Especialidad de Oaxaca
Evolución del
tratamiento quirúrgico
de las neoplasias
ginecológicas.
1.- Introducción
2.- Historia
3.- Evidencia científica
4.- Nuestra experiencia
5.- Conclusiones

32. EVIDENCIA CIENTIFICA
1.- Sobrevida.
2.- Recurrencia.
3.- Etapificación exitosa.
4.- Beneficios y complicaciones derivadas de la
cirugía.
( morbi-mortalidad)
Evaluación del Cancer
de Endometrio.

33. En 1993, Childers
presentó la primera casuística mundial en cáncer
de endometrio etapificado completamente por vía
laparoscópica.
Childers JM, Brzechffa PR, Hatch KD, Surwit EA. Laparoscopic- assisted surgical staging (LASS) of endometrial cancer.
Gynecol Oncol. 1993;51:33-38.
EVIDENCIA CIENTIFICA

34. ESTUDIOS INICIALES
AUTOR
PACIENTES
Lap./ Ab.
Tiempo oper.
Lap/ Ab.
Sangrado
Lap / Ab
No. Ganglios
Lap/ Ab.
Magrina 1995 15/ 15
174 min / 142
min
272 ml/502 ml 18/23
Spirtos 1996 13/17 N/A N/A 28 / 29
Holub 11/26
153 min/127
min
130 ml/150 ml N/A
Gemignani
1999
69 / 251
214 min/ 144
min
211 ml /209 ml 7 / 6
Scribner 2001 19/17
237 min/ 157
min
350 ml/344 ml 34/30
EVIDENCIA
CIENTIFICA
Resultados quirúrgicos similares

35. Kornblith AB, Huang HQ, Walker JL, et al.
Quality of life of patients with endometrial cancer undergoing laparoscopic international federation of
gynecology and obstetrics staging compared with laparotomy: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin
Oncol 2009
Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al. Laparoscopy compared with laparotomy for
comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin
Oncol 2009;
Calidad de vida
Estadiaje quirúrgico
200
8
200
9
Mourits MJ, Bijen CB, Arts HJ, et al. Safety of laparoscopy versus laparotomy in early-stage endometrial cancer: a
randomised trial. Lancet Oncol 2010;11:763-771 Seguridad del
procedimiento
Bell MC, Torgerson J, Seshadri-Kreaden U, et al. Comparison of outcomes and cost for endometrial cancer
staging via traditional laparotomy, standard laparoscopy and robotic techniques. Gynecol Oncol 2008
201
0 201
2
Resultados y costos
Meta análisis 4
estudios clínicos

36. Palomba S, Falbo A, Mocciaro R, Russo T, Zullo F. Laparoscopic treatment for endometrial cancer: A meta-analysis of randomized controlled trials
Laparoscopic treatment for endometrial cancer: A meta-analysis of randomized controlled trials (
Author links open overlay panel
StefanoPalombaaAngelaFalboaRitaMocciaroaTizianaRussobFulvioZulloab
Conclusions
Even if limited by few RCTs with short-term follow-up, our data
suggest that laparoscopic approach should be considered an
effective and safe procedure for patients with early stage
endometrial cancer as well as laparotomic one.
Notwithstanding the longer operative time, advantages of the
laparoscopy over traditional laparotomy regard intraoperative
blood loss and postoperative complication

37. Estudio de no inferioridad.
Recurrencia.
Abordaje Abierto vs Laparoscopico
EC I a
IIA
laparoscopia (n 􏰀 1,696) vs laparotomia (n 􏰀 920)
Seguimiento de 59 meses
3 años Recaida de 11.4% vs 10.2%
5 años SVG 89.8% ambos grupos

38. EVIDENCIA CIENTIFICA
Galaal K, Bryant A, Fisher AD, et al. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage
endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012

39. EVIDENCIA CIENTIFICA
Galaal K, Bryant A, Fisher AD, et al. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage
endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012

40. Evidencia
cientifica
Eight RCTs comparing laparoscopy with laparotomy for
the surgical management of early stage endometrial
cancer were identified.
3644 women
This review has found evidence to support the role of
laparoscopy for the management of early
endometrial cancer.
For presumed early stage primary endometrioid
adenocarcinoma of the endometrium, laparoscopy is
associated with similar overall and disease‐free
survival.
Laparoscopy is associated with reduced operative
morbidity and hospital stay. There is no significant
difference in severe post‐operative morbidity between
the two modalities.
Cochrane Database of Systematic Reviews
Laparoscopy versus laparotomy for the
management of early stage endometrial
cancer 2012…
Galaal K, Bryant A, Fisher AD, et al. Laparoscopy
versus laparotomy for the management of early stage
endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012
8 estudios clínicos
controlados
3644
PLE / SG similar
Morbilidad y
EIH

41. EVIDENCIA CIENTIFICA
4. Van den Bosch T, Coosemans A, Morina M, et al. Screening for
uterine tumours. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22078749.
5. Kitchener HC, Trimble EL. Endometrial cancer state of the
science meeting. Int J Gynecol Cancer 2009;19:134-140. Available
Tasa de Infeccion del sitio
operatorio
Transfusion sanguinea
Tromboembolismo venoso
Estancia hospitalaria
Costo hospitalario
Sin afectar el resultado
oncológico

42. EVIDENCIA CIENTIFICA

44. Evidencia cientifica
Conclusiones
1.- La factibilidad del procedimiento.
2.- Disminución de complicaciones
graves (14% vs. 21%)
3.- Disminución del tiempo de
hospitalización postquirúrgico en 50% (de
4 a 2 días).
5.- Menor sangrado intraoperatorio
6.- Iguales complicaciones
postoperatorias
7.- Igual recurrencia y sobrevida global
8.- Mayor tiempo operatorio
9.- Curva de aprendizaje 30
procedimientos.
10.- Infraestructura

45. Evidencia cientifica
Cancer de
endometrio
A diferencia de lo que ocurrió con la
laparoscopia y el cancer
cérvicouterino…..

46. H T A R A D I C A L L A P E S T E C N I C A Q X F A C T I B L E ,
S E G U R A , C O N R E S U L T A D O S Q U I R U R G I C O S
C O M P A R A B L E S ( G A N G L I O S
B O R D E S Q X S Y R E C U R R E N C I A ) A L A C I R U G I A
A B I E R T A .
P E L L E G R I N O E J S O 2 0 0 9

47. M E D I A N F O L L O W - U P W A S 7 8 M O N T H S F O R T H E L R H
G R O U P A N D 7 5 M O N T H S F O R T H E R A H G R O U P .
T H E R E W A S N O S I G N I F I C A N T D I F F E R E N C E I N T H E 5 -
Y E A R D I S E A S E - F R E E S U R V I V A L R A T E B E T W E E N T H E
G R O U P S ( 9 0 . 5 % A N D 9 3 . 3 % F O R L R H A N D R A H ,
R E S P E C T I V E L Y ; P = 0 . 9 1 8 ) .
S O B R E V I D A
L I B R E D E
E N F E R M E D A D

48. Evidencia Cientifica

49. Evidencia cientifica
However, before accepting the results of the
LACC trial, we must go through a lot of important
things that were not considered and controlled,
and thus biased the results in the LACC trial and
the analysis using NCI's SEER data in the US.
1.- El % de supervivencia en
el grupo abierto es muy alto
comparado con el histórico 7
de 312 (2.2%) —> 10%
2.- La recaída se debe a mala técnica
quirúrgica, descuido del cirujano, no al
abordaje laparoscopico perse
3.-La curva de aprendizaje de los cirujanos fue de 10 casos y
lo mínimo es de 30 a 40 casos
4.- No se ha hecho el análisis intermedio de la causa de la recaída
5.- La experiencia no suficiente de los centros hospitalarios participantes
.

50. X Aniversario del Hospital Regional de Alta
Especialidad de Oaxaca
Evolución del
tratamiento quirúrgico
de las neoplasias
ginecológicas.
1.- Introducción
2.- Historia
3.- Evidencia científica
4.- Nuestra experiencia
5.- Conclusiones

51. Nuestra Experiencia
HRAEO
❖ Agosto 2013 se inicio el
programa de cirugía gineco-
oncologica
❖ Se realizaron los primeros
procedimientos bajo
supervision de un cirujano
oncólogo con experiencia en
laparoscopia.

52. Nuestra
Experiencia
❖ 44 casos en forma
consecutiva fueron evaluados
inicialmente.
❖ Material y metodos: Edad,
Peso, Talla, IMC, Dx
preoperatorio, Estancia
Hospitalaria, Tiempo
quirúrgico, Sangrado,
Tamaño del utero, % de
conversion y causa de la
misma.

53. Procedimiento
supervisados
Patologia Benigna
Masa anexial
Hiperplasia endometrial
Miomatosis Uterina
Cancer Insitu
Cancer Invasor
CaCu
Endometrio
Ovario ( *)
(*) estadificación laparoscopica
Nuestra
Experiencia

54. Nuestra Experiencia
HREAO
❖ 12 casos Salpingooforectomia
50 años, 29 kg/m2, 30 ml, 77 min. pT 9.5 cm EIH 1.No complicaciones mayores

55. Nuestra experiencia
HRAEO
11 casos de histerectomia tipo I por patologia Benigna
El grupo de mayores complicaciones con un promedio de 4.4.%

56. Nuestra experiencia
HRAEO
9 casos de histerectomia tipo C ( radical ) por patologia maligna
No hubo mayores complicaciones mayores.
(lesion vesical, recto, ureter, vasos iliacos )

57. Nuestra experiencia
HRAEO
3 casos de rutina de endometrio por patologia maligna

58. Nuestra experiencia
HRAEO
Presentación oral en el Congreso ESGO Viena 2017.
49 a. IMC 29. pT 10.1 cm. 240 min. 183 ml. Perforación
Uterina

59. Nuestra experiencia
HRAEO
15 casos
7 casos Bajo Riesgo
4 casos Alto riesgo
3 casos riesgo intermedio
1 Sarcoma uterino
No complicaciones
mayores transoperatorias.
1 conversion por ruptura
uterina sec a manipulador
uterino.
No mortalidad.
Seguimiento……

60. X Aniversario del Hospital Regional de Alta
Especialidad de Oaxaca
Evolución del
tratamiento quirúrgico
de las neoplasias
ginecológicas.
1.- Introducción
2.- Historia
3.- Evidencia científica
4.- Nuestra experiencia
5.- Conclusiones

61. Conclusiones
❖ 1.- La cirugia laparoscopica para patologia benigna
anexial o del cuerpo uterino es una opción segura con
los beneficios de la mínima invasión .
❖ 2.- La cirugia de minima invasión para patología
maligno del endometrio ( temprana ) es una realidad
validada científicamente y es una opción segura en
pacientes bien seleccionados y con una infraestructura
adecuada.

62. Conclusiones
❖ 3.- El éxito de todo procedimiento quirúrgico depende en gran
parte de la indicación (conciencia, ciencia )
❖ 4.- Hoy en día esta en debate, si se debe abandonar o no la
cirugía de minima invasion en T. M. Cuello uterino.
❖ 5.- En nuestra serie de casos se debe continuar con el
seguimiento oncológico para ser autocriticos de nuestros
resultados.
❖ 6.- En cirugia laparoscopica o robotica para obtener mejores
resultados se debe tener una curva de aprendizaje adecuada (
paciencia - experiencia ).

63. Hospital Regional de alta especialidad de Oaxaca.
Gracias sergiovc10@hotmail.com