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Cacuenfe gil
- 1. Dr Gilberto J. Solano Aparicio R7 Ginecología Oncológica
- 2. Cáncer cérvico uterino problema mundial de salud Tercer lugar en frecuencia entre los tumores malignos de la mujer 75% de los diagnósticos corresponde a países en vías de desarrollo 20 a 30% de los cánceres femeninos Mayores tasas de incidencia se encuentran en algunos países de África, Asia, Centro y Sudamérica Torres-Lobatón A, et al. Ginecol Obstet Mex 2013; 81:71-76.
- 4. TRES PORCIONES 1.- FONDO 2.- CUERPO 3.- CERVIX ANATOMÍA ÚTERO Moore. Anatomía con orientación clínica 3 SITUADO ENTRE LA VEJIGA Y EL RECTO MEDIDAS: LONGITUD : 7-8CM ANCHO 5-7CM ESPESOR 2-3CM SE PROYECTA EN DIRECCIÓN SUPERO ANTERIOR SOBRE LA VEJIGA
- 5. ANATOMÍA - Ligamento ancho - Ligamento redondo - Ligamento cardinal - Ligamento uterosacro - Ligamento uterovesical - Ligamento rectovaginal - Fascia pubocervical - Ligamento Útero-ovárico - Ligamento rectouterino SkandalakisSurgicalAnatomy,2004.McGraw-Hill LIGAMENTOS DE SOPORTE
- 6. Anatomía COMPARTIMENTOS Y ESPACIOS PELVICOS
- 7. Medidas Longitud 3-4cm Diámetro 2.5 cm Forma cilíndrica Labio anterior Labio posterior Canal endocervical (6-8mm) Orificio Cervical Interno Orificio Cervical Externo Moore Anatomía con orientación clínica 3 ed. Anatomía CÉRVIX
- 8. EXTRAPELVICAS: •G GLÚTEA SUPERIOR •I ISQUIATICA ( GLÚTEA INFERIOR) •P PUDENDA INTERNA •O OBTURATRIZ INTRAPELVICAS: •PARIETALES 1. ILIOLUMBAR 2. SACRA LATERAL •VISCERALES 1. UMBILICAL OBLITERADA 2. VESICAL SUPERIOR 3. UTERINA 4. VAGINAL 5. RECTAL MEDIA 6. VESICAL INFERIOR. Anatomía IRRIGACIÓN PÉLVICA/RAMAS DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA SABISTONTEXTBOOKOFSURGERY2007/SKANDALAKIS'SURGICALANATOMY.
- 9. Irrigación: - Arteria Uterina - Arteria Ovárica - Arterias Arcuatas (endometrio) Drenaje venoso: - Plexo venoso uterino - Venas iliacas internas - Vena ovárica - Plexo vesical Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill Anatomía IRRIGACIÓN Y DRENAJE VENOSO
- 10. PRIMER GRUPO GANGLIONAR: - PARA-CERVICALES - PARAMETRIALES - OBTURADORES - HIPOGÁSTRICOS - ILIACOS EXTERNOS - SACROS SEGUNDO GRUPO GANGLIONAR: - INGUINALES - ILIACOS COMUNES - PARA-AÓRTICOS - PARACAVALES - RETROCAVALES - INTERCAVOAORTICOS Anatomía DRENAJE LINFATICO / CLASIFICACIÓN HENRIKSEN SKANDALAKIS SURGICAL ANATOMY, 2004. MC GRAW-HILL / GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA .DI SAIA. 7° ED.2008
- 15. INFECCIÓN VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO El + importante. Infección por VPH de alto riesgo es necesaria pero no suficiente Detectable en el 99.7% con CaCu Persistencia** Cofactores que aumentan el riesgo y persistencia de la infección Ann Intern Med 2011; 155:698-705
- 16. INFECCIÓN VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Holowaty P, et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91:252-258
- 17. FACTORES DE RIESGO HABITOS SEXUALE S FACTORES REPRODUCTI VOS FACTORES SOCIO- ECONÓMIC OS Ann Inter Med 2001:155:698-705 INFECCION VIH /CLAMIDYA / HERPES VIRUS Raza blanca Nivel socioecómico bajo
- 19. • 1970: Dr. Harald Hausen. • Familia: Papillomaviridae. • Virus de tamaño pequeño: 45 a 55 nm de diámetro. • Estructura icosaédrica: 72 capsómeros. • Doble cadena de ADN circular • 8000 PB. • Amplia distribución. • Tropismo epitelial (piel y mucosas). • Clasificación: secuencia genómica. López -Saavedra y Li zano-Soberón, Cancerología 1 (2006): 31-55 Schiffman M, et al. Lancet 2007; 370: 890-897
- 20. 40 tipos infectan el tracto genital. 80% de las lesiones intraepiteliales se asocian a VPH (detección por métodos moleculares) International Agency for Research on Cancer (IARC) los clasifica de acuerdo al riesgo oncogénico. Schiffman M, et al. Lancet 2007; 370: 890-897 BAJO RIESGO 6, 11, 42, 43, 44, 53. ALTO RIESGO 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66.
- 21. CE • 16 (59 %) • 18 (13%) • 58 (5%) • 33 (5%) • 45 (4%) Adenocarcinoma • 16 (36 %) • 18 (37%) • 45 (5 %) • 31( 2%) • 33 (2%) Li N, et al. Int J Cancer 2011; 128:927
- 22. Cérvix normal • 60% Regresión 2-3 años Infección latente • 15% Progresión 3-4 años Lesión premaligna •30-70% Progresión 10 años Cáncer Depuración Infección Progresión Depuración Invasión Dallenbach-Hellweg G. Doeberitz M. Histopathology of the cervix uteri. 2a ed. 2006. Crosbie E, et al. Lancet. 2013.
- 24. Colposcopy. De Palo 2007 SE. Histology for pathologists. 3a ed. 2007.
- 25. Clasificación histológica del CaCu Carcinoma de células escamosas 80-85% No queratinizante Queratinizante Verrucoso Linfoepitelioma DeVita, 2011
- 26. Clasificación histológica del CaCu Adenocarcinoma 15 a 20% Mucinoso (endocervical, intestinal) Endometroide Villoglandular Adenoma maligno Células claras Seroso Mesonéfrico DeVita, 2011
- 27. Clasificación histológica del CaCu Otros Adenoescamoso Células vidriosas Adenoide quístico Células pequeñas DeVita, 2011
- 29. Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad 100% de las lesiones precursoras / Ca etapas tempranas son asintomáticas Tumores del canal endocervical también asintomáticos aun en etapas tardías DiSaia, 2007
- 30. El primer síntoma: hemorragia vaginal Flujo fétido seroso En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de miembros inferiores Síntomas generales: disminución de peso, anemia, síndrome urémico DiSaia, 2007
- 32. HC y EF • Revisión • Biopsia • Cono Patología BH, PFH, QS • Rx tórax • TAC/PET-CT • RM Imagen Cistoscopía Proctoscopía
- 33. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Examen clínico Test de Papanicolaou Colposcopía Biopsia dirigida Cono Estudio endocérvix
- 34. Sociedad colombiana de obstetricia y ginecología, 1edit, Distribuna, Colombia;2.004: 605-613 CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: definición Es el estudio de las células exfoliadas del cérvix mediante la combinación de la espátula con el cepillo endo-cervical
- 35. AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH 84 ESTUDIOS CLÍNICOS Sensibilidad y especificidad CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: generalidades APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002 51% 98 %
- 36. Espátula de Ayre Bajalenguas Cortado Espátula plástica EMPLEA: * Espátula de Ayre (J.Ernest) * Cepillo * Alcohol 95 % * Porta objetos Muestra representativa CITOLOGÍA: técnica
- 37. 1.- ESPECULOSCOPIA APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
- 38. 2.- RASPADO DE LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
- 39. Toda citología vaginal debe tener componente endo-cervical 3.- CEPILLADO ENDO-CERVICAL APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
- 40. Extendido de ZT y Endocervix en una sola placa 4.- EXTENDIDO APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
- 42. COLPOSCOPIA
- 44. COMO SE REPORTA UNA COLPOSCOPIA IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
- 57. BIOPSIA EXOCERVICAL: Guiada por colposcopia Guiada por pinza para biopsia Guiada en cuatro cuadrantes de la portio. En cono ENDOCERVICAL: Raspado canal cervical sin necrosis Examen Fraccionado del canal cervical y zona correspondiente al orificio cervical interno.
- 58. TIPOS DE BIOPSIA Apgar. Colposcopy principles and practice.
- 59. BIOPSIAS Apgar. Colposcopy principles and practice.
- 60. Apgar. Colposcopy principles and practice.
- 61. CONIZACION Proceso quirúrgico en donde se extirpa un cono de tejido que incluyen la lesión, con bisturí, laser o un asaApgar. Colposcopy principles and practice.
- 62. INDICACIONES Apgar. Colposcopy principles and practice.
- 63. CONIZACION La profundidad del tejido escindido alcanza entre 6 y 8 mm por debajo del epitelio superficial. | Apgar. Colposcopy principles and practice.
- 64. Apgar. Colposcopy principles and practice.
- 65. LEEP/LLETZ En EE.UU., este procedimiento de escisión se denomina LEEP (procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa), mientras que en Europa se emplea el término LLETZ (escisión de la ZT con un asa de gran tamaño). método muy eficaz para extirpar toda la ZT con una tasa de morbilidad aceptable. Apgar. Colposcopy principles and practice.
- 66. Principal ventaja Vs crioterapia es que extirpa el epitelio afectado • Menos del 2% presentan hemorragia postoperatoria • La tasa de fracaso es aproximada del 10% •EL cono es idealmente iniciado con el electrodo no en contacto con el tejido Apgar. Colposcopy principles and practice.
- 67. Apgar. Colposcopy principles and practice.
- 68. •Etapas tempranas: Inspección general normal. •Etapas intermedias * Lesión palpable / visible en cervix y avanzadas: exofítica, infiltrante, ulcerativa * Afección loco regional * diseminación linfática EXPLORACION FISICA
- 69. ESTADIFICACIÓN
- 70. FIGO 2009 Sistema de clasificación clínica del CaCU Incluye la inspección, la palpación (si es necesario bajo anestesia), colposcopia, histeroscopia, cistoscopia, proctoscopia, urografía intravenosa, y evaluación Rx Tasa de error de 24 a 39 % Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104
- 71. FIGO 2009 Afección Ganglios Linfáticos Factor de mal pronóstico independiente para extensión de la enfermedad Métodos quirúrgicos Métodos de imagen La estadificación debe ser clínica Cambios: • Tamaño del tumor • Etapa 0 Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104. American Joint Committee on Cancer , 2010.
- 72. ESTADIO IA INTERNATIONAL JOURNAL GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 2009; 105:103-104 Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104 Ostor: 1995:Metastasis en ganglios linfaticos, recurrencias y muertes en estadio Ia de carcinoma de cervix. Profundidad de invasion(mm ) Numero de pacientes. Recurrencia invasora Muerte por cancer. CLSI Numero con ganglios positivos 0-3 5007 35(0.7%) 10(0.2%) 182(3,6%) 8/666(1,2%) 3-5 674 25(4,0%) 13(2,0%) 124(18,4%) 14/221(6,3% )
- 74. ESTADIO IB INTERNATIONAL JOURNAL GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 2009; 105:103-104 ≤4 cm > 4cm Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104
- 75. ESTADIO IIA – IIB INTERNATIONAL JOURNAL GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 2009; 105:103-104 Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104
- 76. ESTADIO IIIA - IIIB INTERNATIONAL JOURNAL GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 2009; 105:103-104 Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104
- 77. ESTADIO IV Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104
- 79. JOE VINCENT MEIGS HARVARD 1955 INDICACIONES DE HISTERECTOMÍA RADICAL HISTERECTOMIA PIVER - RUTLEDGE CÁNCER CERVICOUTERINO CÁNCER DE ENDOMETRIO I IA1 ** II IA2 II III IB1 y IB2 IIA1 ENFERMEDAD LOCAL SIN METS APARENTES ** IV RECURRENCIA CENTRAL <2CM POST RT ** V RECURRENCIA CENTRAL INVOLUCRA URETERO DISTAL Y VEJIGA **
- 81. PATRONES DE DISEMINACIÓN Invasión directa •A través de los ligamentos de fijación •Hacia conducto endocervical Diseminación ganglionar •Relación con la invasión estromal •De modo secuencial Diseminación hematógena •Etapas avanzadas •Pulmón,hueso e hígado Herrera y Granados , 2013DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012
- 82. Invasión directa •A través de los ligamentos de fijación •Hacia conducto endocervical Diseminación ganglionar •Relación con la invasión estromal •De modo secuencial Diseminación hematógena •Etapas avanzadas •Pulmón,hueso e hígado Herrera y Granados , 2013
- 84. ESTADIO AFECCIÓN GANGLIONAR TAMAÑO TUMOR PROFUNDIAD DE INVASIÓN AL ESTROMA CERVIAL INVASIÓN LINFOVASCULAR TIPO HISTOLOGICO GRADO Cancer 1991; 67 (11): 2776-85.
- 85. En etapas tempranas Enfermedad ganglionar Invasión del espacio vascular y linfático Tamaño desarrollado del tumor Profundidad de la penetración del estroma cervical Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216
- 86. En estadios localmente avanzados Enfermedad ganglionar Tamaño del tumor Hb Estado funcional Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216
- 87. ESTADIO GANGLIOS LINFATICOS PELVICOS POSITIVOS (%) GANGLIOS LINFATICOS PARAAORTICOS POSITIVOS (%) Ca In Situ 0 0 IA1 0.6 O IA2 4.8 <1 IB 15.9 2.2 IIA 24.5 11 IIB 31.4 19 III 44.8 30 IVA 55 40 M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000 Badder A, et al. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:678.
- 88. Etapa Clínica GG Pélvicos GG PA IA1 0 % 0 % IA1 + PVL 2 - 4 % 0 %. IA2 5 - 6% 1 % IA2 + PVL 10 - 11 % 1 – 3 % IB 20 % 5 % IIA 25 % 11 % IIB 31 % 19 % III 45 % 30 % IV 55 % 40 % DISEMINACIÓN GANGLIONAR DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012
- 89. Factor de riesgo importante En estadios tempranos Se relaciona con el volumen tumoral, la profundidad de invasión en milímetros absolutos y la fracción de penetración al estroma Int J Gynecol Cancer 2001; 11(3)
- 90. Profundidad de invasión PLE Permeación vascular y linfática Supervivencia a 5ª Gynecol Oncol 1990; 39:127
- 91. PATRONES DE RECURRENCIA Mets (15-61%) Pelvis (28-37%) Central (25-56%) Bajo riesgo •Tumores menores a 4cm •Ganglios negativos •PVL •Afección estromal máxima 1/3 Riesgo intermedio •Tumor mayores a 4cm •Con o sin PVL •Invasión de uno o dos tercios del cérvix •Invasión hasta el 1/3 externo de cérvix •PVL Riesgo alto •Ganglios positivos •Márgenes positivos •Afección parametrial Int J Gynecol Cancer 2004; 14(2) Surgical Oncology 2012; 21: e59-66 • Pulmón – 21 % • Hueso –16 % • G. paraaórticos –11 % • Cavidad abdominal – 8 % • G. supraclaviculares – 7 % EC RECURRENCIA IB 10% IIA 17% IIB 23% III 42% IVA 74%
- 93. Vigilancia post tratamiento HC + EF 3-6 MESES POR 2 AÑOS 6-12 MEESES POR 3 A 5 AÑOS POSTERIORMENTE ANUAL EDUCACIÓN DE LA PACIENTE PAP SUSPENDER TABAQUISMO ESTUDIOS DE IMAGEN SOLO EN PACIENTES EN QUIENES SE SOSPECHE RECURRENCIA**
- 95. Problema de salud pública Prevención: Vacunación Educación Programas de tamizaje Diagnóstico temprano,
- 96. TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS EN FUNCION DEL ESTADIO Y TIPO HISTOLOGICO ESTADIO I EPIDERMOIDE 65%-90% ADENOCARCINOMA 70%-75% ESTADIOII EPIDERMOIDE 45%-80% ADENOCARCINOMA 30-40% ESTADIOIII EPIDERMOIDE 60% ADENOCARCINOMA 20-30% ESTADIO IV EPIDERMOIDE Y ADENOCARCINOMO <15%
- 97. GRACIAS