Tx germinales gil

ACTUALIDADES EN MANEJO
TUMORES GERMINALES Y
ESTROMA OVARIO
Dr. Gilberto J. Solano Aparicio
R7 Ginecología Oncológica IECAN

DEFINICIÓN
Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs IARC Press WHO 2003

GENERALIDADES
20-25% Neoplasias de ovario benignas y malignas
2-3 % Cancer de ovario
70% en las dos primeras décadas de la vida
Alto potencial de curabilidad
Endocr Rev. 2013 Jun;34(3):339-76

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
OMS
I. Tumores de células
germinales primitivas
II. Teratoma bifásico o
trifásico
III. Teratoma
monodérmicos y de
tipo somático
Int J Gynecol Pathol, Vol. 25, No. 4, Oct 2006

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
Int J Gynecol Pathol, Vol. 25, No. 4, Oct 2006

EPIDEMIOLOGÍA
Registro Histopatológico
de Neoplasias
frecuencia del 4.04%
Incidencia en EU
0.41 por 100,000
mujeres
Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 427– 441Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187.

EPIDEMIOLOGÍA
• 16 a 20 años
• (Rango 6-60
años)
Edad
• 15 a 19 años
Mayor
incidencia • Mujeres negras
• Mujeres
hispanas ( 10 a
19 año)
Diferencias
étnicas
Int J Gynecol Cancer. 2014 Nov;24(9 Suppl 3):S48-54

Frecuencia de Tumores Germinales
Malignos
Pectasides E, Germ Cell tumors of ovary. Cancer Treatments Reviews 2008

FACTORES DE RIESGO
Int J Gynecol Cancer. 2014 Nov;24(9 Suppl 3):S48-54.
Disgenesia gonadal
Gonadoblastoma  Disgerminoma
50%, Tumor de senos endodémicos
20%, Teratoma inmaduro 20%
Sx Swyer  30% disgermionoma
Mujeres premenárquicas y tumor
pélvico  Cariotipo

MARCADORES TUMORALES
TUMOR AFP
10-25 ng/ml
B-HCG
< 5UI
DHL
95-200 U/L
Disgerminoma Normal Puede estar
elevado
Elevado
Teratoma
inmaduro
Puede estar
elevado
Normal Normal
Tumor de senos
endodérmicos
Elevado Normal Puede estar
elevado
Carcinoma
embrionario
Elevado Puede estar
elevado
Puede estar
elevado
Coriocarcinoma Normal Elevado Normal

CUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO
NCCN Guidelines Version 2.2015

ESTADIFICACIÓN
FIGO 2014
2014
IA Afección a un ovario sin tumor en la superficie, cápsula integra, no ascitis ni líquido de lavado peritoneal
negativo
IB Afección a los dos ovario sin tumor en la superficie, cápsula integra, no ascitis ni lavado peritoneal negativo
IC Tumor en uno o amos ovarios o trompas de Falopio con las siguientes características:
• IC1 Ruptura espontanea transquirúrgica
• IC2 Cápsula rota previo a cirugía
• IC3 Células malignas en ascitis o lavado peritoneal
II A Afección del útero y/o trompas de Falopio
II B Afección de otros órganos pélvicos
III A III A1 Ganglios retroperitoneales positivos (Confirmado ya sea por citología o histología)
• III A 1 (i) Mets hasta 10 mm de dimensión mayor
• III A 1 (ii) Mets mas de 10 mm de dimensión mayor
• III A 2 Involucro peritoneal microscópico más haya de la pelvis, con o sin involucro de ganglios
retroperitoneales
III B Tumor limitado a la pelvis con o sin ganglios involucrados, pero con implantes abdominales de hasta 2 cm
de diámetro
III C Tumor limitado a la pelvis, pero con implantes abdominales mayores de 2 cm de diámetro y/o con afección
ganglionar
IV IV A Derrame pleural citológicamente positivo
IV B Metástasis parenquimatosas a órganos extra abdominales como ganglios inguinales o fuera del
abdomen
J. PRAT / INTERNATIONAL JOURNAL OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 124 (2014) 1–5

ETAPA Descripción
Etapa I
• Limitado a ovario (peritoneo negativo)
• Sin evidencia clínica, radiográfica o histológica de
enfermedad mas allá de los ovarios
Etapa II
• Residual microscópico o GL (<2cm)
• Evaluación peritoneal negativa; marcadores tumorales
positivos o negativos
Etapa III
• GL positivos >2cm
• Residual macroscópico o solo por biopsia
• Marcadores tumorales positivos o negativos
• Peritoneo positivo e invasión a vísceras vecinas (epiplón,
intestino y vejiga)
Etapa IV • Metástasis
ESTADIFICACIÓN
Children’s Oncology Group
Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1096–1102

ESTADIOS CLÍNICOS
I 70%
II 2.4%
III 23.6%
IV 3.3%
Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187.

FACTORES PRONÓSTICO
Etapa clínica
avanzada
• HR 5.9
Tumor residual
Grado
histológico
Teratoma
Inmaduro
Edad > 40 años
Afección
ganglionar
Radiographics. 2014 May-Jun;34(3):777-801

CIRUGÍA
Int J Gynecol Cancer 2014;24: S48YS54

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Preservación de la fertilidad
Edad de la paciente
Embarazo
Tipo histológico
Cancer ovarico Manejo quirurgico. AMOLCA. 2010

TRATAMIENTO
Manejo quirúrgico
• Abierta
• Laparoscópica
Citología peritoneal
Exploración de cavidad abdomino pélvica
Resección tumoral
ETO
Toma de biopsias
Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187

ESTUDIO TRANSOPERATORIO
 Realizar diagnóstico y determinar conducta a seguir
RANZCOG 2008 48: 438 – 441
GICOM. Rev Invest Clin 2011; 63(6): 665-702
Benignos Malignos
Sensibilidad 97.4% 91.6%
Especificidad 89.2% 96.3%
VPP 96.2% 88%
VPN 92.5% 97.5%

NCCN
Tumor maligno
de células
germinales
Cirugía inicial
Deseo de
preservar la
fertilidad
Fertilidad
satisfecha
Cirugía preserv
de fertilidad +
estadificación
Cirugía
estadificadora
completa

NCCN 2017

ASCO 2013
Citología peritoneal
Biopsias peritoneales
SOU para preserv de fertilidad
Linfadenectomía PB y PA
Omentectomía infracólica
Matei D, et al. ASCO EDUCATIONAL BOOK. 2013

ESMO 2013
Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii20-6.

2013
Estadios Tempranos
• Disgerminoma IA Qx
• Teratoma inmaduro
Estadio I G1  Qx
• Estadios IA G2-G3 y IB-IC
 Qt controversial
• Teratoma inmaduro
tratado con Qx
preservadora de fertilidad
 Qt en recurrencia
Estadios Avanzados
• Cirugía Citorreductora
• Linfadenectomía solo en
aquellos casos con
evidencia de alteración.
• BEP 3 Ciclos en
enfermedad
completamente resecada.
• BEP 4 – 5 enfermedad
residual
Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii20-6.

GICOM 2011
Recomendaciones
quirúrgicas
SOU
Linfadenectomía recomendada en
histología no quimiosensible y
muestreo ganglionar sospechoso
Citología
Revisión de cavidad abdominal
minuciosa y biopsia de lesiones
sospechosas GICOM. Rev Invest Clin 2011; 63(6): 665-702

 Preservación de la fertilidad
 60% de los tumores limitados a un ovario se recomienda
salpingooforectomía unilateral
 10-15% afección bilateral esta indicada salpingooforectomía
bilateral
 Conservación de útero
 Técnicas de reproducción asistida
 Afección a serosa  quimioterapia
Int J Gynecol Cancer 2014;24: S48YS54

 Evalúa importancia clínica entre la CSS vs cirugía
preservadora de fertilidad en el tratamiento TGMO
 Estudio multicentrico en 10 hospitales
 Septiembre 1992 – noviembre 2010
 92 casos de pacientes con diagnóstico TGMO
 50% cirugia estadificadora completa
 50% SOU + biopsia de sitios sopechosos
Gynecol Oncol. 2013 Dec;131(3):551-4

Gynecol Oncol. 2013 Dec;131(3):551-4

Int J Gynecol Cancer. 2015 Feb;25(2):203-7.

Gynecologic Oncology 134 (2014) 84–89

Int J Gynecol Cancer 2013;23: 249Y255

VÍAS DE DISEMINACIÓN
Gynecologic Oncology 110 (2008) 125–132
Transcelomica Linfática Hematógena
Etapa FIGO Afección
ganglionar
I 9.6%
II 23.5%
III 37.1%
IV 42.9%

British Journal of Cancer (2011) 105(4), 493 – 497

Gynecol Oncol. 2014 Apr;133(1):124-7.

LINFADENECTOMÍA
 La incidencia de metástasis ganglionar 10%
 Buen pronóstico por la alta quimiosensibilidad
 Linfadenectomía es cuestionable para fines de estadificación
 Realizar linfadenctomía en las situaciones en las que se
puede omitir la quimioterapia:
 Disgeminoma EC IA
 Teratoma inmaduro EC IA G1
Gynecol Oncol. 2014 Apr;133(1):124-7.

Cance de ovario: 2.8-11 por cada 100 000 embarazos
TGMO representan del 18 – 26% de cancer ovario en
embarazo
Manejo multidisciplicario
Material
y
Métodos
Artículos publicados 1955 – junio 2013
77 Artículos  102 casos
M. Kodama et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 181 (2014) 145–156

Caract. Clínicas
Edad media 25.8 años
38.2% Disgerminoma
30.4 % T. Saco vitelino
Distensión abdominal
19.6%
DX incidental 21.6%
LDH 85.7% y AFP 80.8%
Qx con
Int. del embarazo
n=22
Qx con feto in útero
n=46
Qx posterior o
durante evento
obst n=13
QT con feto in
útero
n=21
QT con feto in
útero
N=1
Dx Cesarea
N=21
QT postaborto
N=8
QT postparto
N=19
QT postparto
N=9
QT postparto
N=99

Ruptura espontánea 8.8% Torsión 1% Muerte materna 2.9%
Resultados Fetales
Nacidos vivos 77.5% Muerte por prematurez 2.9% RCIU: 31.9% C/ QT 19.3% S/QT
Terminación del embarazo
Cesárea 65.8% Electiva 11.8% Aborto 2.9% MFIU 3.9%
Resultados del Embarazo
1er T 30.7% 2do T 38.6% 3er T 30.7%

56.25%
71.4%
79.5%
Unilateral 84.3%
Etapa I 76.4%
SOU 66%
LP 13.7% LPA 7.8%
HTA 28 %
QT 52%  76% BEP
Recurrencia 28.6%
Supervivencia < 20 a 46. 4%
> 20 años 90%

CIRUGÍA INCOMPLETA PREVIA

NCCN
Estadificación
quirúrgica
incompleta
Disgerminoma
EC I
Teratoma
inmaduro EC I
G1
Senos
endodérmicos
Teratoma
inmaduro ECI G2-
3 o EC II-IV
Germinales mixtos
Disgerminona EC
II-IV
Imagen +
MT +
Imagen -
MT +
Imagen -
MT -
Imagen +
MT +
Imagen -
MT +
Imagen -
MT -
Cirugía
estadificación
C/S preserv
fertilidad
Considerar
observación
Vigilancia
Cirugía
estadificación
C/S preserv
fertilidad
o QT
QT

Gynecologic Oncology 52 (1994), 287 – 291
Cirugía de segunda vista no es
necesaria en pacientes
completamente resecados
inicialmente o con enfermedad
avanzada sin elementos de teratoma.
Se incluyeron pacientes de los
estudios GOG 45, 78 y 90
1979 – 1991

Se recomienda cirugía de segunda vista
en pacientes con componentes de
teratoma en el tumor primario y
anormalidades radiológicas persistentes
con MT normal al final de la QT.
Journal of Surgical Oncology 62(1996) :40-45
Septiembre 1976 a Diciembre 1992
TGMO que recibieron QT posterior a
tratamiento quirúrgico
8 años de seguimiento
22 Laparotomías de segunda vista

CIRUGÍA DE RESCATE
 Pacientes con enfermedad refractaria a QT
 Enfermedad residual sospechosa con marcadores negativos.
 Pacientes con teratoma inmaduro y no disgerminoma con
previa citorreducción no óptima.
 Pacientes sin respuesta radiológica y con persistencia de
elevación del marcador.

RECURRENCIA
 75% presentan recurrencia en el primer año
 En el segundo año se presentan hasta el 90%
 10.2% disgerminomas
 16.6 % Tumores germinales mixtos
 29.2% en Tumor de senos endodérmicos
 25.5 % teratomas inmaduros
 IA G2 25%
 IA G3 42.9%

RECURRENCIA
55%
70%
30%
45%

SEGUIMIENTO NCCN 2017
< 1 1-2 2-3 3-5 > 5
Examen
Físico
2-4 m 2-4 m Anual Anual Anual
Marcadores
tumorales
2-4 m 2-4 m No indicados No indicados No indicados
Estudios de
imagen
No Indicado
A menos que
MT normales
al inicio
No Indicado
A menos que
MT normales
al inicio
No indicados No indicados No indicados
Sospecha de
recurrencia
TAC y
Marcadores
Tumorales
TAC y
Marcadores
Tumorales
TAC y
Marcadores
Tumorales
TAC y
Marcadores
Tumorales
TAC y
Marcadores
Tumorales
NCCN practice guidelines Version 1.2017

GICOM 2011
Tiempo Marcadores
tumorales
Radiografía
de Tórax
TAC
Abdominal
Exploración
física
Primer año Mensual Trimestral o
cuatrimestral
semestral Mensual
Segundo
año
Bimestral Cuatrimestral semestral Bimestral
Tercer año Trimestral o
cuatrimestral
Semestral A criterio
médico
Trimestral o
cuatrimestral
Cuarto año Semestral Anual A criterio
médico
Semestral
Quinto año Anual Anual A criterio
médico
Anual

Preservación de la Fertilidad

 42 pacientes
 1 Mayo 1995 – 31 Diciembre 2010
 58% amenorrea durante el tratamiento
 85% menstruación normal durante el
primer año posterior al término de la
quimioterapia
 Tasas de fertilidad de 77% quimioterapia
adyuvante.
J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 40, No. 3: 797–805, March 2014

CONCLUSIONES
 Los tumores malignos de células germinales de ovario
constituyen un grupo de neoplasias poco frecuente.
 Incidencia elevada en mujeres en edad reproductiva
 La cirugía preservadora de fertilidad es factible como tratamiento
 La estadificación quirúrgica completa no mejora pronóstico
 La mayor parte de las pacientes recuperan sus ciclos
menstruales y las cifras de fertilidad son similares a la de la
población general.

Generalidades del tratamiento.
Obstet Gynecol 84:598, 1994
Siempre que sea posible considerar cirugía preservadora de
fertilidad.
Pronóstico depende de la histología, estadio, calidad
de la citorreducción y MT.
TM insensible a
la QT
Compromiso ganglionar factor independiente de
peor pronóstico,
Disgerminoma, TI >
tasas de SG
Riesgo de muerte 2.9veces

 A la fecha, el esquema bleomicina-etopósidocisplatino BEP)
es considerado el estándar en primera línea de tratamiento y
adyuvancia de TGO;
 también se han estudiado esquemas con carboplatino-
etopósido, con el objetivo de disminuir la toxicidad del
cisplatino.
Treatment of Malignant Germ Cell Tumors of the Ovary With
Bleomycin, Etoposide, and Cisplatin
David M. Gershenson.

 Esquema estandar BEP
 3 Ciclos si citorreducción optima.
 4 ciclos citorreducción suboptima y EC IV
 BEP modificado altas tasas de respuestas, toxicidad aceptable.
Adjuvant therapy of ovarian germ cell tumors with cisplatin,
etoposide, and bleomycin: a trial of the Gynecologic Oncology
Group, (GOG 78)
S Williams
Treatment of ovarian germ cell tumors with a 3-day bleomycin,
etoposide, and cisplatin regimen: a prospective multicenter study
Meletios A. Dimopoulos

A quien ofrecer Neoadyuvancia.
NCCN GUIDELINES VERSION 1.2017

Enfermedad Recurrente.
Sensible a platinos.
Refractario a platinos
EP
Docetaxel/Paclitaxel
Docetaxel+CBP
Paclitaxel +CBP
Paclitaxel +Ifosfamida.
Paclitaxel +Gemzar
NCCN GUIDELINES VERSION 1.2017
Recurrencia 4 semanas antes o después de la QT
basada en platinos.
Se recomienda QT a altas dosis con rescate de células
madres hematopoyéticas.
RT
MSM
VIP: VP-16/Ifos/CDDP
VeIP: Vinblastina/Ifos/CDDP.
VAC:
Vincristina/Dactinomicina/Ciclo
TIP: Pacli/Ifos/CDDP

Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007584
1980-2010
Objetivo: Evaluar la efectividad de la QT en etapas tempranas,
avanzada y recurrente.
Se demuestra la escasez de estudios aleatorizados siendo
identificado solo un estudio aleatorizado y un estudio retrospectivo.
Chemotherapy for malignant germ cell ovarian cancer in adult
patients with early stage, advanced and recurrent disease

Chemotherapy for malignant germ cell ovarian
cancer in adult patients with early stage,
advanced and recurrent disease.
Germa 1992. Sumi 2000
# pacientes 20 12
Tipo histológico Disg 15%, TI: 55%, SE
30%
Disg 25%, TI: 16%, SE
58%
Etapa clínica I-IV I-III
Tx previo BEP, PVB BEP, BAP

Chemotherapy for malignant germ cell ovarian
cancer in adult patients with early stage,
advanced and recurrent disease.
Conclusión
Encases de estudios aleatorizados que
evaluen el beneficio de la QT en enfermedad
recurrente.
Autores recomiendan que la evidencia debe
ser extrapolada del manejo de las neoplasias
germinales de testiculo.

J Clin Oncol 23:6549-6555, Vol 23 #25 2005 by American Society of Clinical Oncology
Combination of Paclitaxel, Ifosfamide, and Cisplatin Is an Effective
Second-Line Therapy for Patients With Relapsed Testicular Germ Cell
Tumors.
G. Varuni Kondagunta.
Prospectivo.
N: 46
Objetivo: Evaluar
la eficacia de
Paclitaxel +
Ifosfamida+CDDP.
Progresión a
primera línea de
TX.
Dosis:
Paclitaxel: 250mg/m2 IC
24h
Ifosfamida IC
1h1500mg/m2 D 2-5
+Mesna.
CDDP: 25mg/m2 IC
30mit D 2-5
4 Ciclos.

J Clin Oncol 23:6549-6555, Vol 23 #25 2005 by American Society of Clinical Oncology
Combination of Paclitaxel, Ifosfamide, and Cisplatin Is an Effective
Second-Line Therapy for Patients With Relapsed Testicular Germ Cell
Tumors.
G. Varuni Kondagunta.
Supervivencia libre de progresion.
29 pacientes libres de enfermedad.
Supervivencia
34 pacientes vivos
70% RC
Principal toxicidad
hematologica:
Neutropenia,
trombocitopenia.
TIP X4c como segunda línea de tratamiento en
enfermedad recurrente produce tasas de RC
duraderas en una alta proporción de pacientes

Onkologie 2011;34:410–411
Paclitaxel, Ifosfamide and Cisplatin (TIP) Beyond
Its Original Indication for Salvage Treatment
of Germ Cell Tumors.
 20-30% pacientes experimentarán recurrencia.
Los esquemas más utilizados son: VeIP Vinblastine,
Ifosfamida, Cisplatino, TIP Paclitaxel, Ifosfamida,
Cisplatino.
TIP RC: 70%, SLE:63%
VeIP: RC 50%, SLE 24%
Se recomienda de no se posible manejar las pacientes
con altas dosis de quimioterapia se opte por TIP.

Remisión completa o parcial consolidación con VP-16 50mg al día
durante 21 dias consecutivos cada 4 semanas por 3c
N Engl J Med 357; 340 July 26, 2007
High-Dose Chemotherapy and Stem-Cell Rescue for Metastatic Germ-
Cell Tumors
Lawrence H. Einhorn.
Feb 1996-Dic
2004
N: 184
Objetivo:
Evaluar la eficacia de HDQT en
pacientes refractarios al platino.
HDQT x2c:
CBP 700mg/m2
VP-16 750mg/m2
+
1 millon cel madres/KG CD34+
Toxicidad:
Mielodepresión,
mucosistis,
nauseas, vómitos,
deshidratacion,
neuropatía
periférica,
ototoxicidad

N Engl J Med 357; 340 July 26, 2007
High-Dose Chemotherapy and Stem-Cell Rescue for Metastatic Germ-
Cell Tumors
Lawrence H. Einhorn.
Supervivencia Global.
Mediana de seguimiento 48m
116 pacientes libres de enfermedad.
6 pacientes remisión completa.
4 pacientes tercera línea(Paclitaxel + Gemzar).
3 pacientes desarrollarón leucemia.
Conclusión:
Cancer germinal es una
neoplasia altamente curable con
quimioterapia.
Altas dosis de QT se
recomiendan como segunda
línea o en pacientes refractarios
al platino.

Conclusiones Enfermedad Recurrente:
J Clin Oncol 25:2792-2797., Vol 25, # 19, 2007 by American Society of Clinical Oncology
Enfermedad recurrente: No existe esquema
estandar.
QT HD, Paclitaxel, gemcitabine.
Beneficio conroversial
TIP RC: 70%, SLE:63%
VeIP: RC 50%, SLE 24%

Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Conclusiones Generales:
Cáncer gérminal de ovario: Enfermedad
agresiva , altamente quimiosensible,
excelente pronóstico con supervivenvia a
5a cercana a 100%
Disgerminoma
Teratoma inmaduro
EC I, GI
Observación
Esquema estandar BEP.
3 Ciclos si citorreducción optima.
4 ciclos citorreducción suboptima y EC IV
BEP modificado altas tasas de respuestas,
toxicidad aceptable.

Conclusiones Generales
Carboplatino no sustituye al Cisplatino
y solo debe ser considerado cuando
existen comorbilidades o
contraindicación para uso de
Cisplatino.
EP se considera un regimen eficaz en
pacientes tanto de riesgo intermedio
como alto.
En enfermedad recurrente no exixte
esquema estandar.
Enfermedad refractaria: Paclitaxel,
gemcitabine, QT HD, TIP, VeIP
Beneficio conroversial.
Terapias blancos hasta el momento no se ha
demostrado beneficio.

Conclusiones Generales
Más de 80% de las pacientes tratadas con
cirugía conservadora más quimioterapia
recuperán función menstrual y consiguen
embarazarse.

Tx germinales gil

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Tx germinales gil

Similar a Tx germinales gil (20)

Más de gsa14solano

Más de gsa14solano (20)

Último

Último (20)

Tx germinales gil

Notas del editor