Este documento trata sobre el cáncer de cuello uterino. Resume la epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico, estadificación y tratamiento de esta enfermedad. Explica que el cáncer de cuello uterino es un problema de salud pública y la cuarta causa de muerte por cáncer en Perú. Los factores de riesgo incluyen infecciones por VPH, número de parejas sexuales, edad y tabaquismo. El diagnóstico se realiza mediante Papanicolaou y colposcopía. Existen

1. UNIVERSIDAD NACIONAL MAYORDE SAN MARCOS CANCER DEL CUELLO UTERINO DR: FEDERICO SOLIDORO C CIRUJANO ONCOLOGO RNE: 6046 GINECOLOGO OBSTETRA RNE: 8697 2010

2. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

3. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Introducción: Problema de salud pública Accesibilidad del Cuello Uterino. - Tumor muy estudiado. - Detección temprana . 80% de casos en países pobres. Morbi-mortalidad factible de disminuir.

4. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Epidemiología: Tumores malignos son la cuarta causa de muerte en Perú (1989) . Enfermedades de aparato circulatorio 21% Neumonia e influenza 20% Enfermedades infecciosas intestinales 14% Tumores malignos 13% Enfermedades del aparato digestivo 8 % Fuente: Estudio de la mortalidad en el Perú. Prog. Nacional de planificación familiar. Para el grupo de 45 a 64 años, la primera causa de muerte son los tumores malignos.

5. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Incidencia de cáncer en Lima Metropolitana (1990-1991) Fuente: Registro de cáncer de Lima Metropolitana . Centro de investigación Maes Heller. INEN 1. Cuello uterino 1630 casos 32.8 x 100.000 2. Mama 1543 casos 32.8 x 100.000 3. Estómago 655 casos 14.3 x 100.000 4. Ovario 298 casos 6.1 x 100.000 5. Pulmón 285 casos 6.0 x 100.00 0

6. Tumores malignos en mujeres INEN 2009 Fuente: MINSA Tumores malignos en mujeres - cuello uterino - mama - estómago - piel - bronquios - pulmón - leucemia linfoide.

7. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Mortalidad por cáncer en mujeres de Lima Metropolitana (1990-1991) Fuente: Registro de cáncer de Lima Metropolitana . Centro de investigación Maes Heller. INEN 1. Mama 511 casos 11.1 x 100.000 2. Estómago 493 casos 10.5 x 100.000 3. Cuello uterino 486 casos 10.2 x 100.000 4. Pulmón 228 casos 5.0 x 100.000 5. T. Hematopoy éticos 196 casos 3.7 x 100.000

8. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO La incidencia ha disminuido de 51.1 x 100.000 a 32.8 x 100.000, esto debido a: -Difusión -Detección temprana -Toma de conciencia de: Coitarquia precóz Promiscuidad Causas de E.T.S. PVH

9. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Cáncer ginecológico en Lima Metropolitana (1990-1991) Centro de investigación Maes Heller. INEN 1995. 1. Cuello uterino 1630 casos 73% 2. Ovario 298 casos 13% 3. Cuerpo uterino 187 casos 9% 4. Vulva, vagina y trompa 71 casos 3% 5. Placenta 45 casos 2%

10. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Historia Natural

11. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Historia Natural PVH Célula normal Célula displasica

12. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Lesiones pre invasivas NIC Displasia leve NIC I Displasia moderada NIC II Displasia severa y carcinoma in situ NIC III Característica de las NIC: -Localización intra-epitelial -Membrana basal respetada

13. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Primera fase de invasión carcinoma micro-invasivo Estadío IA Invasión hasta 3mm. Estadío IA1 Invasión entre 3 a 5mm. Estadío IA2 Infiltración mayor de 5mm.

14. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Factores de riesgo Relaciones Sexuales : Infección por PVH . - Inexistentes en vírgenes. - Más frecuente con poliandria o compañero promiscuo. Edad - Tejido inmaduro, metaplasia escamosa, vulnerables por cancerígenos. Factor masculino - Áreas de alto riesgo para cáncer de pene y cuello uterino. - Mujeres de viudo por ca. de cervix con riesgo doble. - Maridos de pacientes con ca de cervix con antecedente de haber tenido 10 compañeras o más .

15. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Factores de riesgo: Tabaco - Fumadoras Riesgo 2 o más veces. Mutágenos en moco cervical. Anticonceptivos: 17.032 mujeres Factor dietético: Bajos niveles de Vit. C, folatos, carotenos, Vit. E Inmuno-supresión: elevado riesgo para VHS2 y PVH - Transplante renal (linfoma, ca. vejiga, cervix, tiroides, etc) - Gestación (verrugas genitales) Diafragma 0.17 x 1000 mujer año DIU 0.87 x 1000 mujer año Píldoras 0.95 x 1000 mujer año

16. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Factores de riesgo: PVH PVH es el agente etiológico de ca. de cervix . - ADN del PVH más frecuente en pacientes con ca. del cuello uterino que en el grupo control. - Estudio, 500 mujeres con NIC I, II y III, 81% con ADN del PVH; 19% en grupo control. - Múltiples estudios demuestran al PVH como el factor principal de riesgo. - Mayoría de estudios muestran en orden de frecuencia los tipos virales 16, 18, 31, 33, 35.

17. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO PATOLOGÍA NIC (neoplasia intra-epitelial cervical) - Alteraciones en la maduración - Desorganización celular - Anormalidades nucleares - Aumento de actividad mitótica NIC I (displasia leve) - Alteración del tercio inferior del epitelio. NIC II (displasia moderada) - Alteración del tercio medio del epitelio. NIC III (displasia servera y carcinoma in situ) - Alteración de los tres tercios del epitelio Adeno-carcinoma in situ. Origen: epitelio glandular.

18. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO PATOLOGÍA Carcinoma micro-invasivo Paso entre CIS y carcinoma invasor. Estadío IA Diagnóstico por microscopía IA1: Infiltración hasta 3mm. IA2: Infiltración entre 3 a 5mm . Carcinoma escamoso invasivo Tipo mas frecuente (80 a 90%) (evolución de lesiones pre-invasoras en 10 años) -Bien diferenciado -Medianamente diferenciado -Indiferenciado Adenocarcinoma invasivo 5 - 10% de los casos Ancho no mas de 7mm Relación directa con la respuesta al tratamiento y pronóstico

19. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO ESTUDIO CLÍNICO Edad: - Lesiones pre-clínicas segunda década - Ca. in situ, promedio 35 años - Ca. invasor por encima de los 45 años Sintomatología: Lesiones pre-clínicas: son asintomáticas. Cáncer invasor: - Sangrado, (90%), post - coito - Leucorrea, muy frecuente inespecífico, mal oliente - Dolor, en casos avanzados, por inflamación o compresión. - Fístulas, recto-vaginales y vésico-vaginales. - Insuficiencia renal, por compresión ureteral.

20. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO DIAGNÓSTICO Lesiones pre-invasivas (NIC y CIS) Papanicolaou : Única forma de detección masiva Papanicolaou anormal COLPOSCOPÍA

21. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO DIAGNÓSTICO: Detección. PAPANICOLAOU

22. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO DIAGNÓSTICO Colposcopía. En toda citología anormal. Ac. Acético 4% -Imágenes colposcópicas normales: Epitelio plano Epitelio glandular -Imágenes colposcópicas anormales (displasias) Epitelio blanco Mosaico Punteado Vasos anormales Colposcopía satisfactoria: Si ZT y las lesiones son vistas en su totalidad. Colposcopía no satisfactoria: Si ZT y las lesiones no vistas totalmente. En caso de colposcopía no satisfactoria: Conización ZONA DE TRANSFORMACIÓN

23. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO DIAGNÓSTICO: Colposcopía. Biopsia

24. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Cuello Uterino normal Ectropium

25. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Imágenes colposcópicas anormales Epitelio Blanco Mosaico Punteado Epitelio blanco Punteado Vasos atípicos

26. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO DIAGNOSTICO CÁNCER INVASOR Diagnóstico sencillo: Tumor en cuello uterino. - Proliferante - Ulcerado - Polipoide Examen clínico completo: Ganglios. Examen de pared vaginal. Tacto rectal: parametrios. Estas son pautas para el estadiaje. Estudios complementarios: Rx de tórax Enema opaco Urografía excretoria Cistoscopia y rectoscopia. Tomografía computarizada Resonancia magnética.

27. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO VÍAS DE DISEMINACIÓN Directa : A estructuras vecinas - Vagina. - Parametrios hueso pélvico (uréter). - Ligamentos útero-sacros. - Endometrio, recto, vejiga. Linfática . Paracervicales, obturadores, hipogastricos, iliacos externos, paraaórticos. Sanguínea. Pulmón, hígado y huesos Con todos estos datos Estadiaje

28. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO ESTADÍOS CLÍNICOS

29. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO ESTADÍOS CLÍNICOS

30. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO ESTADÍOS CLÍNICOS Estadío 0: Carcinoma in situ, carcinoma intra epitelial. Estadío I : El carcinoma se limita al cuello uterino. Estadío IA1: Invasión estromal hasta 3 mm con una anchura hasta de 7mm. Estadío IA2: Invasión estromal entre 3 y 5 mm anchura no mayor de 7 mm. Estadío IB : Son lesiones mayores que IA. Estadío IB1: Son lesiones no mayores de 4 cm. Estadío IB2: Lesiones mayores de 4 cm de diámetro. Estadío IIA: Compromiso de dos tercios superiores de vagina. Estadío IIB: Compromiso de parametrios sin llegar al hueso pélvico. Estadío IIIA: Compromiso del tercio inferior de vagina. Estadío IIIB: Compromiso de parametrios hasta el hueso pélvico y /o hidronefrosis o riñones excluidos. Estadío IVA: Compromiso de la mucosa vesical o rectal. Estadío I VB: Metástasis a distancia o enfermedad fuera de pelvis verdadera.

31. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO TRATAMIENTO NIC I: No requieren tratamiento. Observación. Control citológico y colposcópico . NIC II y III (DM, DS y CIS): De acuerdo a la edad y paridad. -Tratamiento conservador : Lesiones bien circunscritas y colposcopia satisfactoria. -Electrocoagulación -Criocirugía-Láser (vaporización) -Resección electro-quirúrgica - Resección con Láser -Cono frío (SOP) No material para A.P Material para A.P

32. RESECCIÓN ELECTROQUIRURGICA ELECTRODOS EN ASA Y DE BOLA

33. RESECCIÓN ELECTROQUIRURGICA

34. RESECCIÓN ELECTROQUIRURGICA

35. RESECCIÓN ELECTROQUIRURGICA

36. CONIZACIÓN FRÍA

37. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO -Tratamiento definitivo. NIC II – NIC III. Paridad completa, no interesa conservar fertilidad, pacientes mayores: Histerectomía abdominal total Toda paciente tratada por NIC debe tener control periódico Las recurrencias pueden ocurrir en el 1 al 5% Carcinoma micro-invasivo (Estadío IA) Riesgo de metástasis mínimo. Diagnóstico por cono. -Estadío IA1 (invasión 3mm). Tratamiento: - Conservador: Cono Frío - Definitivo: Histerect. abdominal o vaginal. -Estadío IA2 (invasión 3.1 a 5mm). Metástasis 4%. Tratamiento: Histerectomía radical modificada tipo II

38. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO CARCINOMA INFILTRANTE TRATAMIENTO Estadío IB1 y IIA (tumor localizado en cuello, menor a 4cm o infiltra hasta tercio medio de pared vaginal) Metástasis ganglionares 15-14% en pelvis. 2-10% para aorticos Tratamiento: Histerectomía radical tipo III. Estadíos IB2, IIB, IIIA, IIIB, IVA y IVB. Tratamiento: Radioterapia, algunos casos cirugía complementaria. Cualquier estadío puede ser tratado con radioterapia. Pacientes con estadíos tratables quirúrgicamente y contraindicación, la alternativa es: radioterapia .

39. CANCER DE CUELLO UTERINO FACTORES PRONOSTICOS La sobrevida depende de algunos factores, siendo los principales: 1) Compromiso ganglionar. -Ganglios negativos, sobrevida a 5 años, 85-90% -Ganglios positivos, dependiendo del N° , loc . y tamaño, sobrevida 20-74%. 2) Tamaño del tumor: -Tumor menor de 2cm, sobrevida 90% . -Tumor mayor de 2cm, sobrevida 60%. -Tumor mayor de 4cm, sobrevida 40 %.

40. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO FACTORES PRONÓSTICOS 3) Profundidad de la invasión estromal: -Invasión menor de 1cm, sobrevida 90% -Invasión mayor de 1cm, sobrevida 63-78% 4) Compromiso parametrial. - Con compromiso, sobrevida 69% -Sin compromiso, sobrevida 95% 5) Compromiso del espacio vascular linfático. -Si es positivo, sobrevida 50-70% -Si es negativo, sobrevida 90%

41. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO SOBREVIDA POR ESTADÍOS Estadío I 91.5% Estadío IIA 83.5% Estadío IIB 66.% Estadío IIIA 45% Estadío IIIB 36% Estadío IV 14%

42. PREVENCIÓN PRIMARIA Evitar la infección con PVH: 1.- Vacuna (en población de 11 a 12 años) 2.- Evitar factores de riesgo Evitar uso de ACO Evitar promiscuidad Evitar R.S con hombre con antecedente de pareja con Ca de cervix Evitar R.S antes de los 18 años. Evitar tabaco CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

43. PREVENCIÓN SECUNDARIA Consiste en la detección de la enfermedad en estadíos pre-invasivos : displasias y ca in situ Detección con citología PAPANICOLAOU El tratamiento de las lesiones intraepiteliales, es 100% curativo . CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

44. GRACIAS POR SU ATENCIÓN