BMNB

1. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
(HUA).

4. Concepto
Hemorragia uterina funcional (HUF) o disfuncional
(HUD) es el término que se ha designado para hablar
de todos los sangrados de origen uterino en los que no
se encuentra una causa orgánica o sustrato
histopatológico que pueda explicarlas

5. EPIDEMIOLOGIA
1%
19%
50%
30%
mayores de 45 años Entre 20 y 44 años
Adolescentes premenarquicas
25% de las HUA corresponden a causas Orgánicas.
75% a HUD.

6. Fisiología normal
Para comprender como se pueden producir este tipo de
hemorragias es necesario conocer el mecanismo fisiológico de la
menstruación.
En la primera fase del ciclo, fase folicular, el folículo ovárico produce
estrógenos que van aumentando de forma progresiva conforme el
folículo va creciendo, a nivel del endometrio se corresponde con la
fase proliferativa endometrial .

7. • Tras la ovulación, en la fase lútea se produce tanto estrógenos
como progesterona, que provocan la transformación del
endometrio proliferativo a endometrio secretor.
• Sin gestación, desaparece el cuerpo lúteo y disminuyen
bruscamente los niveles hormonales, lo que conlleva a que las
arterias espirales endometriales sufren
vasoconstricción, descamación y sangrado.

9. FISIOPATOLOGIA
MECANISMOS DE PRODUCCION
- Hemorragia
por supresión
de
progesterona
- Hemorragia - Hemorragia por
por saturación saturación de
de estrógenos progesterona
- Hemorragia
por supresión de
estrógenos
niveles de estrógenos bajos de forma crónica: hemorragias
intermitentes, poca intensidad, denominadas spotting,
niveles altos de E: p. amenorrea ,s. hemorragias abundantes.

12. Hemorragia por supresión
de progesterona: descenso
brusco en la concentración
de progesterona, ej
insuficiencia del cuerpo
lúteo, o si se interrumpe un
tratamiento con aporte
exógeno de progesterona
Para que haya sangrado es
necesario que haya sido
transformado por
estrógenos endógenos o
exógeno.

13. Hemorragia por
saturación de
progesterona: exceso
de progesterona en
relación con los
niveles de
estrógenos, como ej
en la persistencia del
cuerpo lúteo lo que
produce una excesiva
producción de esta
hormona.

14. Hemorragia por supresión
de estrógenos: la
hemorragia se produce tras
el cese brusco del soporte
estrogenico sobre el
endometrio,
Puede aparecer tras la
realización de una
ooforectomia bilateral, o
tras la retirada del aporte
exógeno de estrógenos en
mujeres
Postmenopáusicas u
oforectomizadas.

15. Hemorragia por
saturación de
estrógenos: Se produce
por la acción
proliferativa continuada
de los estrógenos sobre
el endometrio en
ausencia de
progesterona. El
ejemplo clínico más
frecuente es la
anovulación crónica.

16. Hemorragia Uterina Disfuncional
ovulatoria
Por su
etiología
anovulatoria

17. Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria
(HUDA)
se manifiestan como sangrados irregulares, aparecen
con mayor frecuencia en los primeros ciclos tras la
menarquia, y en la peri menopausia.

18. Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria
Deprivación -
Supresión de
Estrógenos.
Mecanismos
Trans -
Estrogénica.

19. Deprivación - Supresión de Estrógenos
• Se relacionan muchas veces con alteraciones en el cuerpo
lúteo, folículos persistentes o quistes ováricos funcionales.
• El sangrado ocurre por caída del pico de los estrógenos, o al
suspenderlos.
• En el primer caso la caída es resultado de la atrofia folícular sin
llegar a la maduración completa, produce necrosis y descamación
irregular
• Se manifiesta con polimenorreas y metrorragias que alternan con
oligo y amenorreas, principalmente en adolescentes y en la
premenopausia.

20. 2) TRANS -
ESTROGÉNICA.
Por Las pacientes
alteraciones pueden Rasgos de
Secreción de hiperestrogen
en la presentar
estrógenos ismo, como
regulación del amenorrea, ol
continua sin hiperplasia
eje cortico- igomenorrea
pico de LH. endometrial.
hipotálamo- o periodos de
hipófisis. HUD ,

21. • ocurre proliferación excesiva del endometrio secundaria a la acción persistente
de E2;
• estos niveles se vuelven insuficientes para mantener esta proliferación y
produce isquemia y necrosis distal, y se manifiesta con hemorragia severa
debido a que las arterias rectas no presentan vasoconstricción fisiológica.
• Además aparecen coágulos porque no existen las sustancias fibrinolíticas, que
aparecen en el endometrio secretor.
• La hemorragia suele ser moderada a severa y persiste por más de 8
días, mientras se regenera el endometrio.

22. Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria.
Se presenta en la edad media de la vida y se asocia en algunas ocasiones a infertilidad; la
menstruación es irregular, se asocia a oligomenorreas pre y posmenstruales y a veces a
menorragias o polimenorreas.
Cuerpo Lúteo
:
Insuficiente –
Deprivación de
Progesterona
ENTIDADES
Cuerpo Lúteo
Persistente o Trans
- progestacional

23. 1) Cuerpo Lúteo Insuficiente – Deprivación de Progesterona
• En este caso el cuerpo lúteo tiene una vida corta, menor a 9 días (fase lútea
corta).
• progesterona es <10 ng/mL. Ello se debe a niveles bajos de FSH durante la fase
folicular y alteraciones en la relación FSH/LH en la fase proliferativa.
• Disminución de receptores hormonales en el folículo primordial necesarios para
provocar una maduración folicular adecuada.
• Incremento bajo en el pico de la LH, necesario en desarrollo inicial del cuerpo
lúteo.
• Secreción baja de LH durante la fase secretoria del ciclo.

24. FORMAS CLÍNICAS:
• Hipermenorrea: aumento en la cantidad del sangrado o su duración
Puede presentarse como una insuficiencia de progesterona.
• Hemorragia ovulatoria o mesociclica: Se produce a mitad del ciclo menstrual, es de
escasa cantidad y duración, desaparecion espontanea, lo que se manifiesta por
sangrado por disrupción endometrial.
• Hemorragia pos menstrual: dos días siguientes al final de la menstruación, sangrado
por una anómala regeneración endometrial.

25. 2) Cuerpo Lúteo Persistente o Enfermedad de Halban – Trans - progestacional.
Este cuadro se caracteriza por presentar un cuerpo lúteo con una vida media mayor a 11
días, de lenta regresión, con caída igualmente gradual de Es y P4.
Hay además una alteración en el endometrio secretor que se origina en el mismo
momento en que se inicia la maduración folicular: los niveles bajos de FSH y de E2
producen un endometrio proliferativo que tiene baja concentración de receptores
principalmente de P4.
Por ello ocurre un trastorno en la maduración endometrial que se manifiesta por
disociación entre el desarrollo del estroma y de las glándulas, presencia de áreas con
diferentes períodos de crecimiento. Hay además déficit en la síntesis de prostaglandina F2
y aumento en la producción de prostaciclina, potente vasodilatador e inhibidor de la
agregación plaquetaria, fenómeno que agrava la hemorragia.
Se produce descamación del endometrio en forma irregular o por parches, que origina
una menstruación prolongada y abundante de difícil tratamiento hormonal. En caso de
fertilización del óvulo, se presentan trastornos en el transporte o en la anidación, lo que
origina infertilidad o aborto recurrente del 1º trimestre. Se ha dicho que algunos
embarazos extrauterinos sin enfermedad tubaria asociada, pueden explicarse de esta
manera.

26. Se puede clasificar por la etapa en la que aparece:
HUD neonatal: Puede verse un sangrado vaginal en algunas recién nacidas, debido a
una estimulación del endometrio por estrógenos maternos que pasan a través de
la placenta. No presenta ninguna importancia y se resuelve espontáneamente.
HUD puberal y adolescente: Tras la menarquia la mayoría de los ciclos son
anovulatorios y requieren de un tiempo tras la menarquia para regularizarse y hacerse
ovulatorios. Se produce por una inmadurez en la regulación del sistema hipotálamo-
hipofisario, esto provoca niveles de estrógenos elevados que inducen un excesivo
engrosamiento endometrial y la consiguiente descamación, originando sangrados
irregulares. Se resuelve de forma espontánea en un periodo aproximado de dos o tres
años tras la menarquia.
HUD perimenopáusica: Próxima a la menopausia en el 75% de las mujeres existe un
periodo de alteraciones menstruales, acortándose los ciclos, sangrados irregulares, o
hemorragias abundantes tras un periodo sin regla.
En esta etapa los niveles de FSH y LH todavía son normales o incluso elevados, pero el
ovario es ya menos sensible a estas, y aunque se consiguen concentraciones de
estrógenos suficientes para proliferar el endometrio, no así para desencadenar el pico
de LH necesario para convertir el endometrio en secretor.

27. Diagnóstico
• El diagnostico de HUD solo puede realizarse una vez que se haya
descartado una causa orgánica o sistémica del sangrado, o la
existencia de embarazo, ya que la mayoría de las metrorragias en
mujeres en edad fértil se relacionan con la gestación.
• Por tanto el diagnóstico es de exclusión después de haber hecho
una anamnesis adecuada: edad, fecha de la última
regla, antecedentes personales o familiares, la toma de
medicamentos, métodos anticonceptivos utilizados, etc.
• Una exploración ginecológica que descarte patología en genitales
externos, vagina, cérvix o tumoraciones uterinas causantes del
sangrado, así como la presencia de traumatismos o cuerpos
extraños

28. Anamnesis
La HUA es de origen orgánico cuando las pacientes presentan metrorragias, manchados
post coito, metro-menorragias, dispareunia, dolor pélvico, e inestabilidad hemodinámica
por anemia. Recomendación C.
Debe precisarse si la afección es del Ciclo (funcionales) o de la menstruación (orgánica);
el tiempo de aparición y evolución del trastorno. Las características del sangrado en
cuanto a intensidad y duración, presencia de dismenorrea y tensión premenstrual, que
se asocia frecuentemente a ciclos ovulatorios; presencia de hirsutismo y acné, número
de embarazos e hijos, uso de métodos de planificación familiar, ingestión de preparados
hormonales en forma indiscriminada y sin prescripción, actividad física
excesiva, particularmente de tipo competitivo, presencia de sinusorragia y leucorrea

29. Examen Físico: La correcta inspección quizás deje notar que la hemorragia no sea
uterina, sino vaginal, uretral, o de la vulva; o bien, por lesiones del cuello uterino. El tacto
pélvico bimanual revela anormalidades uterinas y pélvicas. Recomendación C
Evaluar la presencia de signos que frecuentemente se asocian a trastornos hormonales
tales como IMC bajo (<20) o elevado (>25), obesidad centrípeta, perímetro abdominal
mayor de 80 cm, hirsutismo, acné, piel grasosa, alopecia, crecimiento de la
tiroides, mastodinia, adenosis mamaria, galactorrea uni o bilateral, estrías
abdominales, clítoromegalia, mucorrea vaginal, pólipos endocervicales, lesiones de
vulva, vagina o cuello, miomas, miohipertrofia uterina, quistes de ovario etc.
El examen ginecológico es básico en el diagnóstico de la HUA y debe precisarse con
exactitud si el origen de la hemorragia es de la cavidad uterina. El examen bimanual
permite apreciar la consistencia del cuello, el tamaño y simetría del útero, su sensibilidad
a la compresión, la consistencia del segmento, el dolor a la palpación de los anexos o a la
movilización del útero, fijación al Douglas.

30. Analítica: Que comprenda un hemograma y estudio de coagulación, fundamental para
descartar un problema de coagulación como causa del sangrado. En ocasiones se realiza la
determinación de hormonas, en especial interesan FSH, LH, estrógenos y progesterona, para
averiguar si existe ovulación, así como prolactina, andrógenos, hormonas tiroideas, perfil
hepático y renal
Para descartar alteraciones endocrinas.
• Ecografía: Transvaginal preferiblemente o abdominal para estudiar fundamentalmente el
endometrio y descartar patología utero-ovarica (Figura 6).
Es un método de diagnóstico importante que permite evaluar el espesor del endometrio y
por tanto establecer si el sangrado es debido a atrofia o a hiperplasia endometrial; Además
ayuda a conocer el grado de distorsión de la cavidad por la presencia de miomas y el
porcentaje del mioma intramural que se proyecta hacia el endometrio, lo que ayuda a definir
si el mioma puede ser removido a través de histeroscopio o si se requiere una laparotomía;
además permite descartar la presencia de un embarazo ectópico, aborto frustro o restos
placentarios. Con frecuencias es necesario correlacionar estos hallazgos con determinaciones
cuantitativas de la HCG. Tiene una Sensibilidad de 80% a 95% y una Especificidad de 65% a
90%, para patologías endometriales y miometriales. Para pacientes posmenopáusicas se
considera como normal un grosor endometrial de 4 mm o menos, como sospechoso de
hiperplasia un grosor mayor de 10 mm y como sospechoso de carcinoma endometrial, un
grosor mayor de 20 mm.
•

31. Histeroscopia: Nos aporta la visualización directa del endometrio y la cavidad
endometrial, y facilita la adquisición de biopsias dirigidas (Figura 7). Esta técnica
cada vez es más usada ya que permite diferenciar procesos benignos y malignos
causantes del sangrado además de poder tomar muestras para estudio.
Permite tomar la muestra endometrial bajo visión directa y también permite el
tratamiento inmediato de patologías benignas. Con ella se diagnostican patologías
como miomas submucosos e intramurales, pólipos, hiperplasia
endometrial, cáncer localizado, etc. Se reporta una sensibilidad de 97% a 98% y
una especificidad de 93% a 100% para el diagnóstico de cáncer endometrial e
hiperplasia. Recomendación A.

32.  Histerosonografía: Es el método a seguir, ante un hallazgo de anormalidad
endometrial en la ecografía transvaginal, procediendo a la inyección de solución
salina mediante sonda vesical dentro de la cavidad uterina lo cual permite su
mejor evaluación. Su sensibilidad es del 95% y su especificidad del 88% para
patología endometrial

33. Histerosalpingografía: Permite evaluar la cavidad endometrial, mediante la inyección de
substancias radiopacas que muestran los contornos de las paredes endometriales, áreas
de defectos producidas por miomas submucosos o intramurales que distorsionan el
endometrio; pólipos o restos placentarios.

34. Biopsia de endometrio, bien por legrado endometrial que además puede ser terapéutico
o en consulta recogiendo una muestra por aspirado endometrial para estudiarlo.
No está indicado realizarla en adolescentes. El esquema general para el diagnóstico de las
hemorragias disfuncionales, queda resumido en la figura 8.
Una vez que hemos diagnosticado una hemorragia uterina disfuncional, debemos hacer
el diagnóstico diferencial entre las ovulatorias y las anovulatorias.
Imprescindible para el diagnóstico histopatológico en pacientes con riesgo de cáncer
endometrial: mayores de 35 años, obesas, diabéticas, con anovulación crónica, con
células glandulares atípicas en la citología, o con historia de ingesta de tamoxifeno. No
debe olvidarse que el riego del cáncer endometrial por 100.000 mujeres aumenta con la
edad: 2,8 entre los 30 y 34 años; 6,1 entre los 35 y 39; y 36,5 entre los 40 y 49.
Recomendación C
En la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo, se utiliza la cureta de Novack, para realizar las
biopsias endometriales de manera ambulatoria. Los metaanálisis evidencian que la
biopsia endometrial tiene una sensibilidad del 99,6% y una especificidad del 91% para
detectar cáncer endometrial, y un 81% y 98% para hiperplasia respectivamente

35. Legrado uterino terapéutico y diagnóstico: Necesario para detener sangrados
copiosos y/o en caso de inestabilidad hemodinámica o con valor de hematocrito
menor de 30.
Si bien obtiene suficiente muestra para estudio, sus valores predictivos no difieren
con los reportados en la muestra simple. Se cuestiona su valor diagnóstico para
lesiones intracavitarias, pues puede dejar sin diagnosticar pólipos y miomas
submucosos hasta en un 40% de las veces.

38. ALTERACIONES ENDOCRINAS SECUNDARIAS ASOCIADAS A LA HUA.
Son las denominadas HUD Secundarias. Comprometen indirectamente al eje hipotálamo-
hipófisis-ovárico. Entre ellas se deben investigar las siguientes:
Hipertiroidismo: Se asocia con anovulación y trastornos menstruales, desde polimenorrea
hasta amenorrea. El aumento de T4 incrementa la síntesis de SHBG en el hígado y como
consecuencia se disminuye el E2 libre; no hay pico ovulatorio y por tanto no se estimula el
centro cíclico.
Hipotiroidismo: Cursa con disminución de la secreción de gonadotrofinas y por ende de E2 y
de SHBG, lo que trae como consecuencia amenorrea secundaria y atrofia endometrial.
Disfunción suprarrenal: Cuando el déficit enzimático es parcial, da lugar a una insuficiencia
que se aumenta por la producción elevada de ACTH como compensación al déficit de
cortisol. Secundariamente se produce hiperplasia de la zona reticular de la suprarrenal, con
aumento en la secreción de As 5, los cuales al aromatizarse alteran el funcionamiento del
hipotálamo, frenan la maduración folicular y aumentan la atresia del ovario; el endometrio
responde con una descamación anormal. Se producen varios tipos de manifestaciones según
la intensidad del déficit enzimático; van desde la oligomenorrea hasta la amenorrea y
solamente se presentan en la edad adulta o en situaciones de alarma u obesidad.
Anorexia Nerviosa: Ocurre cuando el índice de masa corporal (IMC) está por debajo de 20.
Se presenta un hipogonadismo hipogonadotrópico, con amenorrea secundaria y atrofia
endometrial.

39. Tratamiento
A la hora de tratar a las pacientes debemos marcarnos unos objetivos fundamentales, el
primero es cohibir la hemorragia, y después tratar de regularizar el ciclo y corregir las
posibles complicaciones asociadas, como puede ser la anemia.
Para realizar un abordaje terapéutico es necesario diferenciar si la hemorragia uterina es
aguda o por el contrario es un proceso prolongado en el tiempo.
HUD AGUDA
Cuando la paciente consulta por una hemorragia profusa, el tratamiento más rápido y
efectivo va a ser el legrado uterino, que como hemos dicho anteriormente además
servirá como diagnostico al coger una muestra del endometrio. En pacientes
adolescentes el legrado debe evitarse, siendo el tratamiento médico el de elección, y solo
se debe recurrir al legrado cuando este ha fracasado (Figura 9).
En caso de no poder someter a la paciente a esta intervención, o si la paciente está
estable y se desea retrasarlo, puede intentarse un tratamiento farmacológico hormonal
con estrógenos, progestagenos o una pauta combinada. Estan especialmente indicados
en mujeres jóvenes.

40. Podemos utilizar distintas pautas:
- Si la hemorragia es intensa podemos utilizar estrógenos a dosis altas por vía
intravenosa: Estrógenos conjugados equinos 25mg i.v. cada 4 horas hasta que
disminuye la hemorragia o durante 24 horas y posteriormente progestágenos durante
20 días.
- En hemorragias intensas pero menos urgentes pueden administrarse los estrógenos a
dosis altas por vía oral: Estrógenos conjugados 1,25mg (o estradiol sincronizado 2mg)
cada 4-6h durante 24 horas o hasta que disminuya la hemorragia y después 1.25
mg/día durante 20-25 días junto con progestágenos los últimos 10 o 15 días para evitar
que aparezca una hemorragia por depravación.
- Para hemorragias uterinas moderadas pueden tratarse con Etinilestradiol 0.01 mg v.o.
y noretisterona 2mg v.o. 3-4 veces al día, durante 10 días o bien hasta cohibir la
hemorragia y después ir disminuyendo la dosis a 2 veces al día hasta completar 20 días
de tratamiento.
- En las pacientes que no requieren ingreso se puede probar con anticonceptivos
hormonales orales preferiblemente que sean de alta dosis de estrógenos en pauta
descendente.

41. HUD CRÓNICAS
Para tratar las hemorragias disfuncionales crónicas es necesario diferenciar si nos
encontramos ante una hemorragia ovulatoria o anovulatoria.
Las ovulatorias suelen producirse por una insuficiencia del cuerpo lúteo, por lo que el
tratamiento de elección sería un aporte exógeno de progesterona en la segunda fase del
ciclo.
Las anovulatorias deben tratarse en función de los deseos genésicos de la paciente:
Si está buscando descendencia el tratamiento más adecuado sería el uso de inductores
de la ovulación. Si la paciente no desea quedarse embarazada podemos intentar
disminuir el sangrado o regularizar los ciclos con distintas pautas de tratamiento:

42. Una vez que se hayan descartado enfermedades uterinas el tratamiento con
progestágenos controlara la hemorragia anovulatoria. Si presentan hemorragias
irregulares episódicas, oligomenorreicas, el aporte de progesterona de forma cíclica
ayudara a regular, los sangrados y además serán auto limitados, por ejemplo se puede
utilizar una pauta de medroxiprogesterona
5-10 mg al día durante quince días consecutivos cada mes. Si las hemorragia de la
pacientes anovulatoria no desaparece con el aporte de progesterona, habra que
continuar con el estudio. Debemos tener en cuenta que este tratamiento no es
anticonceptivo, por lo que si la paciente no desea descendencia y podemos sospechar
que haya alguna ovulación deberíamos optar por un anticonceptivo con estrógenos y
progestágenos.

43. Si la paciente además de tener niveles bajos de progesterona, tiene un hipoestrogenismo, los
ciclos deberán controlarse con estrógenos y progestágenos.
- DIU: Los DIU liberadores de gestagenos son muy eficaces para el tratamiento de este
cuadro, llegando a tener una eficacia mejor que el tratamiento médico y similar a la resección
endometrial.
- Antifibrinoliticos: Disminuyen la hemorragia hasta en un 50%. Actúan reduciendo los niveles
de plasminogenos por lo que disminuye la fibrinolisis. Conviene utilizarlos tan solo en los días
de máximo sangrado, aunque hay estudios que han descartado que aumenten el riesgo de
aparición de complicaciones tromboembolicas. Los más usados son el ácido tranexamico y el
ácido épsilon-amino-caproico.
- AINES: Inhiben la prostaglandinsintetasa y por tanto los niveles endometriales de
prostaglandinas vasodilatadoras.
Son especialmente útiles para las hemorragias ovulatorias y son una opción adecuada para el
tratamiento de mujeres jóvenes con deseos reproductivos.
No tiene tanta eficacia como otros tratamientos para disminuir el sangrado en las
hemorragias anovulatorias. Son muy utilizados el ácido mefenamico, ibuprofeno y naproxeno.
- Análogos de la GnRH podrían utilizarse en casos seleccionados y normalmente previos a un
tratamiento quirúrgico en hemorragias recidivantes.

44. Una vez que se ha conseguido controlar el sangrado se pueden emplear distintas pautas
de tratamiento para evitar recaídas:
- Anticonceptivos orales durante 3-6meses.
- Gestagenos desde el día 16 al 25 de cada ciclo fundamentalmente para las hemorragias
anovulatorias con endometrio proliferativo.
En los casos refractarios al tratamiento médico, o cuando este no es tolerado, en mujeres
peri menopáusica, con deseos genesicos cumplidos o si existe alguna patologia asociada
se puede plantear el tratamiento quirúrgico:
- Legrado endometrial, que como hemos comentado anteriormente está indicado
fundamentalmente en las hemorragias agudas y además proporciona material suficiente
para estudio anatomopatologico.
- Ablación endometrial, consiste en la destrucción selectiva del endometrio, y se hace
guiado por histeroscopia (Figura 10).
Histerectomía abdominal, vaginal o laparoscópica, es el tratamiento más radical y
definitivo y se plantea cuando ha fracasado la resección endometrial, si existe patología
orgánica asociada, y en indicaciones individualizadas.