EXPO RINITIS en medicina general ...pptx

Introducción
Rinitis se define como una alteración
inflamatoria que afecta la mucosa nasal.
Los síntomas de rinitis incluyen obstrucción
nasal, hiperirritabilidad e hipersecreción.
La rinitis puede ser causada por una variedad
de diferentes estados alérgicos y no alérgicos
Anil K. Lalwani M. Diagnóstico y tratamiento en OTORRINOLARINGOLOGÍA, CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. 2nd ed.: McGraw Hill; 2009.

Historia
La incidencia de rinitis parece haber aumentado
desde la Revolución Industrial. Se calcula que uno
de cada cinco estadounidenses presenta rinitis.
La rinitis alérgica es una de las afecciones
crónicas más habituales en Estados Unidos.
De los cerca de 50 millones de individuos en dicho
país que tienen rinitis, muchos no presentan una
causa alérgica para ésta.
El promedio general de rinitis alérgica fue
de 38% para el sexo masculino y de 62% para
el sexo femenino en los mayores de 13 años, y
de 52% para el sexo masculino y de 48% del
sexo femenino en los menores de 12 años.
https://revistaalergia.mx/ojs/index.php/ram/article/view/107/20
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Los síntomas de la rinitis no alérgica incluyen obstrucción
nasal, hipersecreción e irritabilidad, ninguna de las cuales
se debe a alguna alergia.

El flujo de aire a través de la nariz es más eficaz para el intercambio de gases y necesita
menos energía que la respiración por la boca. La nariz sirve como un conducto inicial
hacia la vía aérea.
FUNCIONES DE LA NARIZ
- Entibiamiento
- Humidificación
- Limpieza
El ciclo nasal consiste en una regulación tanto simpática
como parasimpática en direcciones opuestas de lados
contrarios de la nariz. El ciclo nasal puede alterar el flujo de
aire en una narina hasta en 80%, mientras conserva el flujo
de aire total.

El vestíbulo nasal se halla cubierto por vibrisas que
filtran partículas grandes mientras entran en la nariz.
El vestíbulo se comunica con la región valvular de la
nariz, donde la mucosa nasal se transforma en
epitelio columnar seudoestratificado ciliado.
Este tipo de epitelio se extiende a lo largo de toda la cavidad
nasosinusal, y su importancia queda subrayada al considerar
afecciones, como el síndrome de Kartagener, en que los cilios
inmóviles provocan la formación crónica de costras por
estasis mucosa.

La nariz se divide en una cámara derecha y una
izquierda por el tabique, compuesto por cartílago
y hueso. Lateralmente, tres proyecciones óseas,
los cornetes superior, medio e inferior, sobresalen
a la cavidad nasal.

Estos cornetes están
cubiertos por mucosa, con
lo que se incrementa la
superficie nasal y se
cubren agujeros de entrada
sinusal importantes.
El conducto nasolagrimal drena hacia el meato
inferior. Los senos frontales, maxilares y etmoidales
anteriores drenan al meato medio; los senos
etmoidales posteriores, al meato superior.

La vascularidad nasal incluye las arterias carótidas internas y externas, las
cuales riegan la nariz. Las arterias etmoidales anterior y posterior son
ramas terminales de la arteria oftálmica, una rama de la arteria carótida
interna.

El drenaje venoso de la nariz se da principalmente por los plexos pterigoideo y oftálmico.

Rinitis No Alergica
Ésta casi siempre aparece con
rinorrea cristalina y obstrucción nasal.
Los estornudos y los ojos pruriginosos y
llorosos no constituyen un hallazgo clásico de
la rinitis no alérgica. Hay una incidencia
creciente de esta última con el envejecimiento.
La epistaxis, el dolor y los síntomas unilaterales tal vez sean heraldos
de una neoplasia y deben tenerse en cuenta.

Rinitis Viral
● Es muy común y con frecuencia se vincula con otras manifestaciones de
enfermedad viral, las cuales incluyen cefalea, malestar general, dolor corporal
y tos. Es frecuente que el drenaje nasal en la rinitis viral sea cristalino o
blanco, y puede acompañarse por congestión nasal y estornudos.

Rinitis Ocupacional
● Varios contaminantes de interiores y exteriores pueden afectar la
nariz. Estos compuestos incluyen polvo, ozono, dióxido de azufre,
humo de cigarrillo, aerosoles para jardín y amoniaco.

Por lo general, estas sustancias causan sequedad
nasal, disminución del flujo aéreo, rinorrea y
estornudos. Los movimientos ciliares reducidos dentro
de la nariz se han observado en la exposición crónica
al humo de cigarrillo y en la exposición a partículas de
madera.
El control ambiental es crítico en estos
pacientes. Es útil limitar la exposición al
eliminar la sustancia causal, evitar su
contacto, mejorar la ventilación y utilizar
mascarillas protectoras contra partículas
respirables.

Rinitis Vasomotora
● Los pacientes con rinitis vasomotora se presentan con síntomas de
obstrucción nasal y drenaje nasal cristalino. Los síntomas se asocian
con frecuencia con cambios de temperatura, alimentación y
exposición a aromas y productos químicos, o con el consumo de
alcohol.

Rinitis No Alérgica con Eosinofilia
● La rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES) es un síndrome descrito
recientemente, en el cual los sujetos se presentan con obstrucción y
congestión nasales; estos pacientes experimentan con frecuencia
exacerbaciones más graves, que incluyen el desarrollo de sinusitis y poliposis.
Estos individuos también muestran
eosinofilia marcada en los frotis nasales
(mayor de 25%), pero no son alérgicos a
ningún alergeno inhalado por pruebas
cutáneas o in vitro. La causa de NARES
continúa siendo desconocida.
25%

Rinitis Medicamentosa
● Los pacientes con este padecimiento presentan con frecuencia obstrucción
nasal que ha empeorado con los años. Es característico que hayan usado
aerosoles nasales vasoconstrictores tópicos de venta sin prescripción médica.
Muchas veces estos sujetos necesitan dosis crecientes
de tales aerosoles, con aparición de taquifilaxia. El uso
de estos aerosoles por tiempos prolongados causa
rinitis de rebote, en la cual el paciente experimenta
obstrucción grave mientras los efectos de los fármacos
tópicos amainan.

Rinitis durante el embarazo
● Otra presentación habitual de la rinitis no alérgica es la rinitis relacionada con el
embarazo. La concentración sistémica de estrógeno aumenta a lo largo del
embarazo. Este incremento ocasiona un aumento de ácido hialurónico en el tejido
nasal, lo cual puede dar como resultado edema y congestión nasales crecientes.
Además, hay incremento de glándulas mucosas y disminución de cilios nasales durante el
embarazo, los cuales realzan la congestión nasal mientras reducen la eliminación de moco. Por lo
general, la rinitis es más grave durante el segundo y tercer trimestres del embarazo.
ESTROGENOS AC. HIALURONICO

VASCULITIS, ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS Y
GRANULOMATOSAS
La exploración física de un paciente con rinitis
debe incluir un examen detallado de cabeza y
cuello. Externamente, la nariz se evalúa en busca
de evidencias de traumatismo previo y deformidad
en silla de montar, lo cual puede indicar
deficiencia septal.

Por dentro, la posición y las características del tabique nasal
deben explorarse. Los signos de inflamación crónica, vasculitis
y perforación septal tal vez signifiquen varios problemas
sistémicos que varían desde la granulomatosis de Wegener
hasta el uso excesivo de cocaína.
VASCULITIS, ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS Y
GRANULOMATOSAS
Nariz en Silla de Montar
El tamaño y las características de los cornetes también son
importantes, como las peculiaridades de cualquier rinorrea.
Además, el médico debe examinar al paciente en busca de
poliposis nasal o cualquier masa o tumor intranasal.

Tratamiento de la
Rinitis No
Alergica

Tratamiento de la Rinitis No
Alergica
1- No exponerse a sustancias irritantes
El tratamiento de la rinitis no alérgica incluye
evitar las sustancias agresoras, como productos
químicos, perfumes, humo de cigarrillo y otros
vapores. Además, en pacientes con exposición
laboral, una mascarilla paniculada quizá sea útil
para limitar el contacto con sustancias irritantes.
2- Irrigación con solución salina
Ésta constituye un tratamiento coadyuvante de
importancia para ayudar a evitar la estasis intranasal
y reducir la formación de costras. La utilización de
solución salina no sólo incrementa la eficacia de los
medicamentos tópicos intranasales sino que además
mejora la función ciliar.

Alergica
3- Esteroides tópicos
Un aspecto importante del tratamiento de la rinitis no alérgica es la aplicación nasal tópica de esteroides. Los esteroides
tópicos intranasales actúan en la mucosa nasal para reducir la quimiotaxis de eosinófilos y neutrófilos; también reducen la
inflamación, suprimen las reacciones relacionadas con mastocitos, y disminuyen el edema intracelular.
Con este tratamiento, la eficacia de los esteroides
nasales se refuerza; además, los efectos
colaterales de epistaxis se reducen al usar el
aerosol lejos del tabique nasal en una posición
con la cabeza inclinada hacia delante.

Tratamiento de la Rinitis No Alergica
4- Fármacos adrenérgicos
Otros tratamientos para la rinitis no alérgica incluyen estos medicamentos.
Hay dos familias principales:
1) Fenilaminas (p. ej., efedrina, seudoefedrina, fenilefrina y
fenilpropanolamina)
2) Imidazolinas (p. ej., xilometazolina, oximetazolina y nafazolina).
El papel principal de las
fenilaminas es disminuir la
capacitancia de los vasos
mucosos mediante una
acción agonista de los
receptores adrenérgicos α, lo
cual genera un efecto
descongestionante.
Las fenilaminas pueden causar efectos
adversos relacionados con la dosis,
como tremor, irritabilidad, taquicardia,
hipertensión y retención urinaria. Están
contraindicadas en pacientes con
hipertensión, cardiopatía coronaria grave
y en sujetos medicados con inhibidores
de la monoaminooxidasa.
Las imidazolinas tópicas disminuyen el flujo sanguíneo nasal al afectar los receptores
adrenérgicos α1 y α2. La vasoconstricción potente puede causar congestión de rebote al
retirar el fármaco (rinitis medicamentosa) si se utiliza por más de cinco días.

Alergica
5- Fármacos adicionales
Los anticolinérgicos, como el bromuro de ipratropio, pueden emplearse por vía tópica para bloquear el
aporte parasimpático y con ello disminuir la rinorrea.
Los anticolinérgicos pueden usarse en combinación con esteroides intranasales. Deben evitarse en pacientes con
glaucoma de ángulo cerrado, hipertrofia prostática u obstrucción del cuello de la vejiga. La utilización repetida de
aerosoles de venta sin prescripción médica, como cromoglicato sódico, es segura. Estos aerosoles intranasales
actúan al estabilizar las membranas de los mastocitos.

Medidas Quirurgicas
1- Procedimientos quirúrgicos
El tratamiento quirúrgico para la rinitis no alérgica se enfoca en la corrección de anormalidades
estructurales que pueden contribuir a los síntomas del paciente.
La desviación septal es una anomalía frecuente que puede contribuir a la obstrucción nasal. La
septoplastia o reconstrucción septonasal se utiliza para corregir anomalías óseas o cartilaginosas del
tabique.

1- Procedimientos quirúrgicos
Las perforaciones septales pueden contribuir a la formación de costras y la epistaxis. La corrección
quirúrgica de las perforaciones nasales puede incluir la colocación de botones septales, el cierre de las
perforaciones con colgajos de avance, y, más recientemente, la transferencia de tejido libre para
perforaciones grandes.
Medidas Quirurgicas

Medidas Quirurgicas
2- Cirugía de cornetes
La cirugía del cornete inferior también se usa con frecuencia para contrarrestar la rinitis
no alérgica. El tipo y la extensión de la intervención quirúrgica en el cornete inferior
continúa siendo una fuente de debate.

2- Cirugía de cornetes
Se cuenta con varias técnicas para la cirugía del cornete e incluyen la fractura de éste hacia la
pared nasal, cauterización, ablación con radiofrecuencia, resección submucosa, reducción
submucosa por medio de un microdesbridador y resección parcial o completa del cornete.
Medidas Quirurgicas

La alergia es una manifestación clínica de una respuesta inmunitaria adversa posterior al
contacto repetido con sustancias por lo general inofensivas, como pólenes, esporas fúngicas,
caspa animal, ácaros del polvo, alimentos e insectos con aguijón.
Rinitis Alérgica

La rinitis alérgica es una inflamación
de las membranas mucosas nasales
ocasionada por una reacción
mediada por inmunoglobulina E (IgE)
a uno o más alergenos.
La prevalencia de rinitis alérgica
puede variar de manera
considerable entre grupos de edad y
poblaciones.
Rinitis Alérgica

La rinitis alérgica es una de las enfermedades alérgicas
más habituales en Estados Unidos, donde afecta entre 20
y 25% de la población (alrededor de 40 millones de
personas).
La rinitis alérgica puede iniciar a cualquier edad, pero su
incidencia primaria es mayor en adolescentes, mientras la
incidencia disminuye con la edad. La prevalencia máxima
ocurre durante el tercero y cuarto decenios de la vida.
El promedio general de rinitis alérgica fue de 38% para el sexo masculino y de 62% para el sexo
femenino en los mayores de 13 años, y de 52% para el sexo masculino y de 48% del sexo femenino en
los menores de 12 años.
Rinitis Alérgica

Patogenia
La respuesta alérgica está mediada principalmente por una reacción de hipersensibilidad tipo I. Esta
respuesta implica la producción excesiva de anticuerpos IgE y se denomina reacción atópica. Además
de la rinitis alérgica, se considera que la mayoría de los casos de asma y dermatitis atópica tienen una
causa atópica.

Causas
1) Susceptibilidad genética (es decir, antecedentes
familiares)
2) Factores ambientales (p. ej., exposición a polvo
o moho)
3) Exposición a alergenos (como pólenes, caspa
animal y alimentos)
4) Exposición pasiva al humo de cigarrillo (en
especial durante la infancia temprana)
5) Partículas de desecho de diesel (en áreas
urbanas), entre otros factores.
La aparición de atopia quizás esté influido por lo siguiente:

En la infancia y la niñez, los alergenos alimenticios como la leche, el huevo, la soja (soya), el trigo, los ácaros del
polvo y las alergias por inhalación, como a la caspa animal, son las fuentes más importantes de rinitis alérgica y
las comorbilidades de dermatitis atópica, otitis media con efusión y asma. En niños mayores y adolescentes, los
alérgenos en el polen se vuelven un factor causal.
Causas

Los síntomas de la rinitis alérgica
estacional, como su nombre lo implica,
ocurren o se incrementan durante
algunas estaciones, por lo general
dependiendo de la polinización de las
plantas a las cuales el paciente es
alérgico.
Rinitis Alérgica Estacional

Los síntomas de esta rinitis por lo regular son constantes, con ligera variación estacional, aunque pueden
cambiar en intensidad. Los síntomas característicos comprenden, de modo predominante, congestión y
obstrucción nasal, y descarga retronasal.
La rinorrea y los estornudos son menos habituales. Los síntomas oculares también son menos frecuentes,
excepto en las alergias a animales. El polen estacional puede ocasionar exacerbación de cualquiera de estos
síntomas.
Rinitis Alérgica Perenne
Además, este tipo de alergia con frecuencia se relaciona con otros síntomas, que incluyen trastornos gastrointestinales,
urticaria, angioedema e, incluso, anafilaxia después de ingerir el alimento.

1) Intermitentes (duración menor de cuatro días por semana o menos de cuatro semanas) o
persistentes (duración mayor de cuatro días por semana o más de cuatro semanas)
2) Por su intensidad, con cambios mínimos o moderados a graves en la calidad de vida.
En otro sistema de clasificación, los síntomas se basan según el tipo de síntoma (p. ej.,
pacientes que manifiestan estornudos y escurrimiento nasal intenso, o quienes tienen
congestión) sin una relación temporal.
Otras clasificaciones

Manifestaciones Clínicas
Historia clínica
El diagnóstico de rinitis alérgica debe determinar si el paciente tiene atopia y, si es así,
cuál es el alergeno causal.
Para conocer esto, ha de llevarse a cabo una valoración clínica básica; ésta debe
consistir en interrogatorio del paciente, exploración física y pruebas confirmatorias.

Exploración Física
Ésta debe incluir inspección de oídos, garganta y pasajes nasales (incluso después del uso de
descongestionantes tópicos). Los hallazgos clásicos en la nariz de los sujetos con rinitis alérgica
estacional incluyen cornetes azulados, pálidos, edematizados; mucosa tumefacta, húmeda, así
como congestión y obstrucción nasal. En las alergias perennes la congestión nasal es el signo
predominante, pero la exploración nasal quizá sea normal.

En niños, las “ojeras” alérgicas (círculos
oscuros debajo de los ojos), arrugas
faciales, respiración oral y el “saludo nasal”
(frotado constante de la punta de la nariz
con la mano) son hallazgos físicos
frecuentes.
Exploración Física

Pruebas Especiales
1- Prueba para alergia
La prueba en busca de alergia se realiza para establecer evidencia objetiva de enfermedad atópica. También
puede definir los alergenos causales, los cuales norman las recomendaciones terapéuticas específicas. Están
disponibles dos tipos principales de pruebas para identificar y cuantificar la sensibilidad a alergenos: pruebas
cutáneas y análisis séricos in vitro.

Pruebas Especiales
2- Pruebas cutáneas
Éstas pueden ser epicutáneas, intradérmicas o una combinación de ambas.
Pruebas cutáneas por punción
La prueba cutánea por punción es el estudio epicutáneo más común. En general, es una
valoración rápida, específica, segura y barata. Con nuevos sistemas de multiprueba disponibles,
constituye un procedimiento simple a efectuar en el consultorio, además de permitir la uniformidad
del procedimiento de prueba. Cuando un resultado es equívoco, con frecuencia se lleva a cabo
después una prueba intradérmica.

Pruebas Especiales
Prueba intradérmica
Esta prueba, que emplea
diluciones cuantitativas
seriadas 1:5, es el método
de valoración cutánea de
elección para la mayoría
de los alergólogos
otorrinolaringológicos.
Este tipo de estudio, denominado prueba dilucional intradérmica
(IDT), antes conocida como titulación de objetivo final seriado (SET), es
un cuantificador excelente de sensibilidad a alergenos, y como tal, es
significativamente benéfico en la preparación de la inmunoterapia
segura y eficaz desde el punto de vista del costo.

3- Prueba in vitro
Ella busca IgE sérica específica para alergenos y es
un método fácil y preciso para confirmar la presencia
de alergia atópica, y con nuevas tecnologías in vitro
disponibles, esta valoración es por lo menos
equivalente en eficacia a las pruebas cutáneas.
Pruebas Especiales

Diagnostico
Diferencial
Rinitis
Infecciosa
Aguda o Cronica
Rinitis No Alergica
Perenne
Rinitis Vasomotora
Contaminantes e
Irritantes
Rinitis
Hormonal
Embarazo

Diagnostico
Diferencial
Rinitis Inducida por
Medicamentos topicos
Rinitis
Medicamentosa
Deformidad
Anatomica
Tabique desviado,
Polipos nasales
Tumores o cuerpos
extraños

Controles ambientales

Tratamiento de la
Rinitis Alergica

El tratamiento de la rinitis alérgica debe considerar los síntomas principales, su gravedad, la
calidad de vida del sujeto y el costo de las medidas terapéuticas, así como los alergenos
implicados para individualizar las opciones para el tratamiento del paciente.
En general, están disponibles tres opciones para
el tratamiento de la rinitis alérgica:
1) Evitar y controlar los factores ambientales
2) Farmacoterapia
3) Inmunoterapia

Medidas Farmacoterapéuticas
Antihistamínico
s
Éstos se utilizan con frecuencia como medida terapéutica de primera elección; muchos están
disponibles sin prescripción. Bloquean los sitios del receptor H1 y previenen las reacciones
inducidas por histamina, que incluyen inhibir la permeabilidad vascular incrementada, la contracción
del músculo liso, la producción aumentada de moco y el prurito.

Los antihistamínicos también impiden la respuesta “en llamarada” de la piel, y por ello afectan
las pruebas cutáneas a menos que se retiren pocos días antes de la prueba cutánea. No
alteran las pruebas in vitro.
No alteran las pruebas in vitroreacción de fase temprana y, por tanto, reducen estornudos, rinorrea y
prurito. Tienen poco efecto en la congestión nasal, un fenómeno de fase tardía.
Antihistamínicos

Alivian estornudos, prurito, rinorrea y congestión nasal. El
efecto máximo puede alcanzarse una a dos semanas después
de iniciado su uso. Su eficacia depende del empleo regular y de
una vía aérea nasal adecuada para su aplicación.
Corticoesteroides
Intranasales
Actúan en la reacción de fase tardía y, por tanto, previenen un
influjo significativo de células inflamatorias.

Corticoesteroides sistémicos
Estos medicamentos tal vez sean necesarios
para los síntomas intratables y graves.
Pueden usarse como inyección intramuscular
o por vía oral. Por esta última, casi siempre
se disminuye la dosis de modo gradual en un
periodo de tres a siete días.
Los corticoesteroides sistémicos actúan sobre la inflamación y
reducen de manera significativa todos los síntomas de la rinitis
alérgica.
El uso repetido de estos fármacos puede causar efectos colaterales
graves, como supresión del eje HPA, así como otros efectos habituales
de la utilización de esteroides.

Actúan en los receptores adrenérgicos α de la mucosa nasal, con lo que producen
vasoconstricción y reducen la congestión de los cornetes. Mejoran la permeabilidad nasal
pero no alivian la rinorrea, el prurito ni los estornudos.
Descongestionantes

Estos fármacos tienden a controlar sólo la rinorrea y no
generan otros efectos sobre los síntomas alérgicos.
Anticolinérgicos Intranasales
Uno de los anticolinérgicos intranasales más usados
es el bromuro de ipratropio.
Estos medicamentos pueden combinarse con otros
fármacos antialérgicos para controlar la rinorrea en la rinitis
alérgica perenne.

Éste debe utilizarse antes del inicio de los síntomas para que sea eficaz. Este medicamento
ha de emplearse a lo largo de toda la exposición; se considera muy seguro. La dosificación
recomendada es cuatro veces al día.
Cromoglicato intranasal

Montelukast es un nuevo medicamento para el
tratamiento de la rinitis alérgica.
Hasta la fecha, los estudios clínicos han demostrado
que su eficacia es mayor a la de placebo, pero
menos útil que los antihistamínicos y los esteroides
intranasales en el tratamiento de la rinitis alérgica
Inhibidores de leucotrienos

Inmunoterapia
Intenta incrementar el nivel umbral de la aparición de los síntomas después de la exposición
a aeroalergenos. El mecanismo exacto de cómo funciona la inmunoterapia aún es poco claro;
quizá sea la producción de los llamados anticuerpos “de bloqueo”, así como la regulación de
la cascada inmunitaria que causa las reacciones alérgicas.
Antes de iniciar la inmunoterapia, el médico debe confirmar el diagnóstico de atopia al probar IgE
específica al alergeno (o alergenos) agresor.

Elementos farmacológicos en el tratamiento de la rinitis alérgica

Farmacoterapia para la rinitis alérgica

Bibliografia
Anil K. Lalwani M. Diagnóstico y tratamiento en OTORRINOLARINGOLOGÍA, CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. 2nd
ed.: McGraw Hill; 2009.
https://revistaalergia.mx/ojs/index.php/ram/article/view/107/208

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