Fisiologia renal 2

FISIOLOGIA RENAL
Medio Extra Excreción: Úrea, Cr., Ac. Úrico
Celular
Constante Ajuste específico de excreción de agua y electrolitos:
igualar aporte y producción endógena

Regulación hemodinámica, sistémica y renal
(renina, angiotensina II, Pg, oxido
Secretor de nitroso, endotelina y bradiquinina)
Hormonas Producción de hematíes: Epo.

Metabolismo del Ca, P y del hueso: 1,25
dihidroxi vit. D3 o calcitriol

Catabolismo y
Gluconeogénesis Ayuno

Los riñones realizan numerosas funciones:

• Excreción de los productos metabólicos de desecho y de las
sustancias químicas extrañas.
• Regulación del equilibrio hídrico y electrolítico.
• Regulación de la osmolalidad de los líquidos corporales y de
las concentraciones de electrolitos.
• Regulación del equilibrio acido-básico
• Regulación de la presión arterial
• Secreción, metabolismo y excreción de hormonas.
• Gluconeogenesis.

RELACIONES ANATOMICAS DE LOS DIFERENTES SEGMENTOS DE
LA NEFRONA SEGÚN LA LOCALIZACION DEL GLOMERULOS EN
LA CORTEZA EXTERNA, MEDIA O AREA YUXTAMEDULAR

Existen dos tipos de nefrones:

• Corticales que son el 70% de los nefrones y se
caracteriza por tener asas de Henle cortas y
ser productoras de renina.

• Yuxtaglomerulares son el 30%
restante, poseen asas de Henle bien
desarrolladas que penetran hasta la medula
profunda.

• Es la unidad excretora del riñón, constituida a
su vez por el corpúsculo renal cuya funcion es
producir un ultrafiltrado de plasma, que a lo
largo del tubulo renal, porcion distal de la
nefrona, es convertida en orina mediante
procesos selectivos de reabsorción y secrecion
de diversas sustancias.

MEMBRANA PLASMATICA
• BICAPA LIPIDICA-----> Impermeable a moléculas hidrosolubles.
• PROTEINAS------> Transporte  transporte selectivo--- moléculas: glucosa
Canales iones: Na, K
• CELULAS EPITELIALES-----> Dominio apical y basolateral difieren en
función y composición de proteínas.
•
• DIFUSION PASIVA --FLUJO -- -> Gradiente de concentración (pequeñas y
solubles)
• DIFUSION FACILITADA-----> Gradiente de concentración + transporte.
• TRANSPORTE ACTIVO---> Hidrólisis de ATP
Gradientes iónicos

REPRESENTACIÓN ESQUEMATICA DE LA
REABSORCION Y SECRECION EN LA NEFRONA

RESUMEN DEL TRABAJO REABSORTIVO NETO
DIARIO REALIZADO POR EL RIÑON

CONTRIBUCION DE LOS DIFERENTES SEGMENTOS DE LA
NEFRONA A LA HOMEOSTASIS DEL AGUA Y LOS SOLUTOS

PESOS ATOMICOS Y MOLECULARES DE LAS
SUSTANCIAS FISIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

mg/dl × 10
 mmol/L =----------------
Pm
 mEq/L = mmol/L × valencia

mg/dl × 10
 mEq/L =---------------- × valencia
Pm

• UN EQUIVALENTE SE DEFINE COMO EL PESO
EN GRAMOS DE UN ELEMENTO QUE SE
COMBINA CON O SE SUSTITUYE POR 1 G DE
ION HIDROGENO (H+).

mg/dl × 10
 mosmol/Kg = n x ----------------
Pm
 mosmol/Kg= n x mmol/L

mEq/L
 mosmol/kg =n x ----------------
valencia

La circulación renal influye en la producción de
orina de tres formas distintas:
• Tasa de filtración glomerular determinante importante
en la excreción de agua y solutos
• Capilares peritubulares de la corteza devuelven el
agua y los solutos reabsorbidos a la circulación
sistémica y modulan el grado de reabsorción y
secreción tubular proximal
• Capilares Vasta Recta de la medula devuelven el agua y
la sal reabsorbidas a la circulación y participan en el
mecanismo contracorriente permitiendo la
conservación de agua mediante la excreción de una
orina hiperosmótica

• El filtrado glomerular tiene la misma
composición que el plasma, pero no contiene
hematíes y su concentración de proteínas es
de 0.003%. la composición de electrolitos y su
concentración es muy parecida a la del liquido
intersticial.

• La pared del ovillo esta formada de tres capas
con susceptibilidad selectiva:
• La célula endotelial
• La membrana basal
• Célula epitelial o podocito

ENDOTELIO FENESTRADO

GLICOPROTEÍNAS
GLICOCALIX

Rostgaard J & Qvortrup K Electron Microscopic Demonstrations of Filamentous Molecular
Sieve Plugs in Capillary Fenestrae. Microvasc Res. 53: 1-13, 1997.

GLUCOCALIX

• Tiene ~ 50 - 300 nm de grosor.
• Compuesto por glicoproteínas cargadas
negativamente, presentes en las
fenestraciones.
• Representan la principal barrera
dependiente de carga (selectividad por
carga)

•MEMBRANA
BASAL
GLOMERULAR

• Actua como barrera mecánica al paso de
elementos figurados y macromoléculas gracias
a su intrincada estructura espacial y como
barrera eléctrica merced a sus características
fisicoquímicas que al interactuar con la
superficie de carga de las proteínas
plasmáticas se repelen, impidiendo su paso
hacia el espacio de Bowman.

MBG
LÁMINA RARA
EXTERNA

LÁMINA DENSA

LÁMINA RARA
INTERNA

Colágena tipo IV y V, fibronectina, nidogeno, syndecan, laminina, proteoglicanos
(perlecan, agrina, heparan sulfato) (carga negativa).

• Aquí predomina el heparansulfato.
• La presencia de múltiples grupos carboxilos y
sulfato en su estructura le confieren una carga
eléctrica fuertemente negativa, responsable
del carácter polianionico de la membrana y en
consecuencia de su función de barrera
eléctrica, que al interactuar con la carga de las
proteínas las repele impidiendo su paso.

CONCLUSIONES
• Las principales proteínas del diafragma de
filtración son nefrina y podocina.
• La filtración de moléculas a través del
glomérulo dependen principalmente de su
tamaño y de la carga eléctrica.
• La integridad de las diferentes estructuras de
la membrana basal glomerular es
indispensable para mantenet una adecuada
permeabilidad y selectividad.

PODOCITO Y
DIAFRAGMA DE cuerpo

FILTRACIÓN
Proceso podocítico

Pie o pedicelo

Curr Opin Nephrol Hypertens. 2003. 12:251–259.

Sx nefrótico congénito.
Muerte entre 1 y 3 semanas

Synaptopodina
en F-actina

ACTINA
Organizador central del citoesqueleto
Requiere sitios de ensamble molecular
(complejo Arp2/3). Su activación requiere
Cortactina.
ESTABILIDAD DEL PODOCITO

INTEGRINA
Favorece la unión estática y
estable de los podocitos con la
MBG

COMPLEJO DISTROGLICANO
Sistema de posicionamiento
MEGALINA dirigido a actina
Receptor de la familia de receptores de LDL. Control del grosor de la
Antígeno patogénico en nefritis de Heymann. En membrana y de las proteínas de
podocito actúa como receptor de lipoproteínas matriz

UNIDAD FUNCIONAL DEL DIAFRAGMA DE FILTRACIÓN

• PROTEÍNA TRANSMEMBRANA
CON DOMINIOS SIMILARES A NEFRINA
LAS INMUNOGLOBULINAS
• 180 kD
• SUPERFAMILIA DE
INMUNOGLOBULINAS
• FORMA MULTÍMEROS CON LOS
MONÓMEROS DE OTROS
PEDICELOS.
• FUNCIONA COMO MOLÉCULA
DE ADHESIÓN Y COMPONENETE
ESTRUCTURAL DEL DIAFRAGMA
DE FILTRACIÓN

FILTRACIÓN DE MACROMOLÉCULAS
• El potencial de filración de proteínas es muy elevado:

• En enfermedaades con proteinuria, la tasa de
excresión proteica rara vez excede 1gr/hr
(aproximadamente 2% del potencial de filtración)
– Nefropatía diabética
– Amiloidosis
– Nefropatía membranos
– Cambios mínimos
– GEFyS
• A qué se debe esta selectividad?

DEFINICIONES UTILES EN FILTRACIÓN DE
MACROMOLÉCULAS

• Stokes-Einstein radius:
– Radio esférico calculado de una molécula, definido por su
capacidad de difusión en una solución libre.
• COEFICIENTE DE CRIBADO (Sieving Coefficient):
– Razón entre la concentración plasmática de una sustancia
y el filtrado.
• Fracción de Filtración:
– Filtración de una molécula con respecto a la filtración de
inulina (inulina se filtra libremente).

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA
PERMEABILIDAD Y SELECTIVIDAD

From: Deen WM, Lazzara MJ, Myers BD. Structural Determinants
Of glomerular permeability. Invited Review Am. J. Physiol. 281: F579, 2001.

Composición del Filtrado Glomerular

• Las moléculas con un Radio Stokes-Einstein >20-
40Å encuentran limitación para su filtración.

• Albúmina Radius aprox 40Å
– Su filtración se limita debido a su carga negativa
(selectividad dependiente de carga)

Coeficientes de Cribado Glomerular de diferentes
Dextranos, en función de su Radio Stokes-Einstein

Neutral (D)
Cationic (DEAE)
Anionic (DS)

Glomerular size and charge selectivity in the rat as revealed by FITC-
Ficoll and albumin. Am. J. Physiol. 279: F84, 2000

PERMSELECTIVIDAD
• La filtración de agua y solutos pequeños está determinada por
las fuerzas de Starling, y las características de permeabilidad
de la pared capilar glomerular
• La filtración de solutos pequeños se lleva a cabo mediante
convección
• En un glomérulo normal, resistencia a la filtración de agua y
solutos pequeños fundamentalmente se debe a la estructura
y composición de la MBG
• En enfermedades donde se pierde la fenestración de la célula
endotelial (preclampsia), el endotelio se convierte en una
barrera para la filtración de agua y pequeños solutos (Na).

PERMSELECTIVIDAD
• La tasa baja de movimiento de macromoléculas a través de la
pared capilar glomerular se debe a su tamaño y a su carga.
• La filtración de albúmina se encuentra restringida (carga
negativa del glicocalix).
• La inhibición de la diferenciación endotelial mediante
antagonistas del VEGF-A provoca proteinuria masiva, aún y
cuando los podocitos son normales, indicando que el endotelio
juega un papel importante en la permselectividad de
macromoléculas.

• La selectividad por tamaño se encuentra determinada
fundamentalmente por el diafragma de filtración podocitario

Deleción en exon 2 Mutación en exon 26

Gen con 29
exones

Mutaciones frecuentes

tiptófano-serina arginina-cisteína
cisteína-tirosina

1q25

• Mutaciones para NPHS2 (podocina)
– Generalmente el llamado Sx nefrótico resistente a
Esteroides
– Recientemente se ha observado que pacientes
con Sx nefrótico congénito que no presentan
alteración en NPHS1 presentan alteración en
NPHS2.
• Hum Mol Genet 2002; 11:379
• JASN 2003. 14:1278-86

¿CÓMO SE ENCUENTRA ESTRUCTURADA LA
BARRERA PARA MACROMOLÉCULAS?
• Albuminuria en daño grave del diafragma de filtración:
20gr/d
Contenido de proteínas
Plasma filtrado x día (180L) X = 8,100gr/d
en la sangre (45gr/L)

• En lesiones podocitarias graves, excreción del 2% de la
carga proteica.
• Las alteraciones hereditarias a nivel de MBG (Alport, Enf
de membrana basal delgada), generalmente no se
presentan con proteinuria importante.
• Ratón knockout para colágena tipo IV, cadena alfa 3, tiene
una MBG muy anormal, pero no presenta proteinuria

• Poseen capacidad contráctil como también
propiedades fagocíticas. Su capacidad
contráctil esta relacionada con el contenido de
miocina,y actina. La localización de las células
mesangiales combinadas con la capacidad
contráctil y relajante hacen que participen en
el control de la filtración glomerular.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

Túbulo Proximal
mas cercano

Su función esta relacionada con:
• la regulación del flujo sanguíneo renal
• tasa de filtración glomerular (180 L/día)
• mecanismos de retroalimentación
tubuloglomerulares que contribuyen al
control de la presión arterial y balance hidro
electrolítico.

FLUJO PLASMATICO RENAL

AUTORREGULACION

A través de los receptores de estiramiento La angiotensina II induce la
de las arteriolas aferentes constricción preferencial de las
arteriolas eferentes.

desencadenan una vasodilatación

Debido a que se promueve la síntesis de las
prostaglandina y prostaciclina

aumenta la presión del
preserva la presión plasma renal filtrada
intraglomerular por los glomérulos

conservar la filtración
.
glomerular

FLUJO PLASMATICO RENAL

AUTORREGULACION Hipertension
Sindrome nefrotico vasculorrenal

AINES IECA
VASOCONTRICCION RENAL

convertir una hipoperfusión renal compensada
en una azoemia prerrenal

FRACASO RENAL AGUDO

Puede evolucionar a FRA isquémica intrínseca.

Fisiopatología.
Caída de la PA media
Activación de barorreceptores
HIPOVOLEMIA arteriales y cardiacos

Actúan juntas
Activación del sistema nervioso simpático
en un intento Activación del SRAA (Angiotensina II)
de mantener la
PA y conservar ADH
la perfusión TUBULO:
cerebral y 1. Aumenta la reabsorción Retiene agua a nivel del
cardiaca proximal de HCO3-,Na,K,CL agua túbulo colector.
y urea.
Volumen de diuresis bajo
1. Aumento de aldosterona Oliguria de 400ml
estimula la reabsorción distal de
Na casi en su totalidad para Orina concentrada
tratar de aumentar volemia y provocando que la
mejorar perfusión osmolaridad urinaria sea
renal, disminuye en la orina.(- 20 mayor que la del
mEq/L) plasma(+500mosmKg)

Es proporcional a la permeabilidad de la membrana y al equilibrio
entre los gradientes de presión hidráulica y oncótica.

TFG = LpS (∆ presión hidráulica - ∆ presión oncótica)
= LpS [(Pgc - Pbs ) – s (πp – πbs)]

TFG = LpS (Pgc – Pbs – πp)

• ARTERIOLA AFERENTE ARTERIOLA EFERENTE
• Gradiente a favor de la • de 23 a 35 mm Hg.
filtración glomerular. Presión óncotica del plasma.
• 13 mm Hg. • 0 mm Hg.

TFG: 125 FPR: 625 ml/min

1. Capaz de alcanzar una concentración
plasmática estable.
2. Filtrada libremente en el glomérulo.
3. No reabsorbida, secretada, sintetizada o
metabolizada por el riñón.

Inulina filtrada= Inulina excretada

U x V in

• TFG= --------------
P in

U xVC

• C =-------------
cr

P cr

Excreción de creatinina= 28-(edad en años/6) (hombres)
= 22-(edad en años/9) (mujeres)

(140 – edad) x peso corporal(Kg)
• C Cr= ---------------------------------------------
Pcr x 72

Este valor debe multiplicarse por 0,85 en
mujeres.

Cistatina C
• La cistatina C es una proteína no La cistatina C está presente en casi todos los
glicosilada producida por las células fluidos biológicos, siendo especialmente
nucleadas que se filtra libremente en abundante en líquido cefalorraquídeo,
el glomérulo y es catabolizada en los plasma seminal y leche .
túbulos proximales.
• Con este método nefelométrico se ha
encontrado un intervalo de
• El empleo de la cistatina C como referencia para la concentración de
marcador de función renal es la cistatina C en suero en adultos de
aplicación clínica más estudiada, 0,51 a 0,98 mg/l
aunque recientemente su utilidad
como posible factor de riesgo
• En recién nacidos, los valores de esta
cardiovascular ha despertado
proteína son el doble de los de los
también gran interés.
adultos y entre uno y 12 meses de
• Además, la aportación de esta edad el valor medio es de 0,95 mg/l.
proteína al diagnóstico de
enfermedades del sistema nervioso
central (SNC) ha sido igualmente • La concentración es ya constante en
objeto de estudio, debido a su niños mayores de un año y similar a
presencia en el líquido la de los adultos
cefalorraquídeo (LCR).

Marcador de la tasa de filtración
glomerular
. La cistatina C presenta ciertas características Sin embargo, el empleo de la cistatina C para
que resultan adecuadas para su estimar la TFG presenta también algunos
empleo como marcador endógeno de la TFG inconvenientes:

• Su producción por las células nucleadas es
estable, por lo que sus niveles son constantes y
además no están influidos por la reacción • • Su concentración puede verse
inflamatoria de fase aguda. afectada si el paciente presenta
• • Se filtra libremente en el glomérulo, no se enfermedad hepática (7)
secreta en los túbulos y no se excreta por
• ninguna otra vía. • disfunción tiroidea (8, 9) o si está
• • Es absorbida y catabolizada en los túbulos siguiendo una terapia con
proximales y no hay reabsorción en la
glucocorticoides (10).
• circulación sanguínea. Sólo se detectan
cantidades mínimas en la orina de personas con • • Su coste es mayor que el de
• una función renal normal. otros marcadores endógenos y
• • Su concentración no se ve influida por la edad,
el sexo, la masa muscular o la ingesta de
presenta variabilidad
• proteínas. Además, en su cuantificación no • intraindividual.
interfieren sustancias que pueden estar
• presentes en el suero, como las proteínas o la
bilirrubina.

REPRESENTACION ESQUEMATICA GRADIENTES QUIMICO Y
ELECTRICOS

PAPEL DEL FORMIATO FILTRADO EN LA REABSORCIÓN
ACTIVA DE CI EN EL TÚBULO PROXIMAL

REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LAS DIFERENCIAS EN LA
COMPOSICIÓN DE SOLUTOS ENTRE LA LUZ Y EL ESPACIO
INTERCELULAR

PAPEL DE LAS FUERZAS DE STARLING EN LA CAPTACIÓN DEL
REABSORBIDO POR LOS CAPILARES

πptc
Pptc

Pif
πif

Ccap=LpS(Δpresion oncotica-Δpresion hidraulica)
Cp= LpS (πptc - πif)-(Pptc - Pif)

BICARBONATO
BICARBONATO
• 80% del bicarbonato filtrado es reabsorbido en el
túbulo proximal y el resto en el túbulo distal y colector.

• No existe una Tm absoluta para el HCO3, ya que la
capacidad reabsortiva varia directamente con la
reabsorción fraccional de Na.

• Esto tiene importancia clínica en pacientes con
depleción de volumen y alcalosis metabolica,en el cual
la hipovolemia estimula la reabsorción de Na, pero
también aumenta la reabsorción de HCO3.

GLUCOSA
• Toda la glucosa filtrada se reabsorbe en el túbulo
proximal y regresa a la circulación sistémica por los
capilares peritubulares.

• Existe transportadores de glucosa en la membrana
basolateral: SGLT 1 y SGLT 2.

• Los SGLT2 se han encontrado exclusivamente en el
túbulo proximal y el SGLT1 están también expresados
en el tracto gastrointestinal

GLUCOSA
• En sujetos normovolemicos existe una Tm para la glucosa de
aprox. 375 mg/ml.

• Si la TFG es de 125 ml/min, la glucosuria no comenzaría hasta
que la concentración plasmática de glucosa fuera mayor de 300
mg/dl (125ml/min x 3mg/ml(o 300mg/dl) = 375 mg/min.

• Si embargo, la glucosa generalmente puede detectarse en la
orina cuando la concentración de glucosa plasmática sobrepase
los 180-200mg/dl. Esta desviación de la Tm se denomina splay o
aplanamiento.

UREA
UREA
• La urea es un producto final del metabolismo de las proteínas, es
liposoluble y capaz de atravesar la mayoría de las membranas
celulares por difusión pasiva.

• La concentración de urea en la sangre se mide como BUN y este
tiende a variar inversamente con la TFG. Así una elevación de BUN
de debe con frecuencia a una caída de la TFG.
• Sin embargo hay dos excepciones importantes:
1. Condiciones asociadas con la producción aumentada de urea;
sangrado gastrointestinal, tratamiento con glucocorticoides, dieta
hiperproteica.
2. Y la depleción de volumen; en el cual el aumento de la
reabsorción de Na y H2O produce una reabsorción aumentada
de urea.

CALCIO
CALCIO
• Aproximadamente el 40% del calcio plasmático esta
unido a la albumina y no se filtra en el glomérulo, del
60% restante el 50% es Ca iónico y el 10% esta unido a
citrato, bicarbonato y fosfato.

• Aprox. Del 80% al 85% del Ca filtrado se reabsorbe en el
túbulo proximal y en el asa de Henle medular.

• La reabsorción pasiva de Ca en la PAG tiene lugar por vía
paracelular a atraves de una proteína denominada
paracelina 1.

HIPERCALCEMIA

• La hipercalcemia puede ser corregida por un
aumento en la excreción de Ca:

1. Por una disminución en la reabsorción de Na
en el túbulo proximal, con un alto aporte de
ClNa.
2. Y el uso de un diurético(Asa) que inhibe la
reabsorción de ClNa en el Asa de Henle.

HIPERCALCIURIA
• La excreción baja de Ca puede reducir la
frecuencia de formación de cálculos en los
paciente con hipercaciuria idiopática:

1. Por la inducción de depleción de volumen con
un aporte bajo de Na.
2. Y un diurético que debe actuar distal a la
porción ascendente gruesa medular( tiazidicos
y amiloride)

FOSFATO
• Del 80% al 90% del fosfato filtrado es reabsorbido
normalmente y esto se produce casi totalmente en el
túbulo proximal.

• Esto se da atraves de un transportador de Na-fosfato en
la membrana luminal 3Na: 1Fosfato.

• El trasporte proximal de fosfato esta regulado por dos
factores:
1. Concentración plasmática de fosfato.
2. PTH.

ACIDO URICO

• El acido úrico se forma a partir del
metabolismo de nucleótidos de purina, con
una pKa de alrededor de 5,35.

Acido úrico<--------- >Urato+ H

Se desplaza muy a la derecha con un pH arterial
normal de 7,40.

MODELO PARA LA REABSORCION DE URATO

MODELO PARA LA REABSORCION DE URATO Y LA SECRECION
EN EL TÚBULO PROXIMAL

MECANISMO DE COTRANSPORTE DE
AMINOACIDOS DIBASICOS Y NEUTROS

CITRATO

• En sujetos normales, del 65 al 90% del citrato
filtrado es reabsorbido y metabolizada por el
túbulo proximal.

• El metabolismo de cada miliequivalente de
citrato genera 3 mEq de bicarbonato.

• En la acidosis y la hipocalemia la reabsorción
proximal de citrato esta aumentada.

CITRATO

• El citrato es un potente inhibidor de la
precipitación de oxalato cálcico y fosfato
cálcico por combinación con Ca libre para
formar un compuesto no disociable pero
soluble.
• La hipocitraturia es un factor de riesgo para la
enfermedad litiasica.

• El citrato de potasio es el medicamento de
elección para la hipocitraturia.

MODELO PARA LA SECRECION DE CATIONES
ORGANICOS

CATIONES ORGANICOS QUE EL TUBULO
PROXIMAL SECRETA EN FORMA ACTIVA

ANIONES ORGANICOS QUE EL TUBULO
PROXIMAL SECRETA EN FORMA ACTIVA

Contraste radiológicos

Intoxicación por Salicilatos

• El acido salicílico, existe como acido intacto y
como anión orgánico:

Acido salicílico----------- H+ Salicilato

Por tanto la elevación del pH urinario es un componente
importante en el tratamiento de la intoxicación por salicilatos.

ASA DE HENLE Y MECANISMO DE
CONTRACORRIENTE

REPRESENTACION DE LAS RELACIONES
ANATOMICAS DE LA NEFRONA

TRANSPORTE DE ClNa EN EL SEGMENTO MEDULAR
ASCENDENTE GRUESO DEL ASA DE HENLE

TRASNPORTE ACTIVO DE ClNa EN EL INICIO DE
LA MULTIPLICACION CONTRCORRIENTE

PRINCIPIO DE LA MULTIPLICACION
CONTRACORRIENTE

MULTIPLICACION CONTRACORRIENTE Y LA
EXCRECION DE ORINA CONCENTRADA

PARTICIPACION DE LA UREA EN LA
CONCENTRACION DEL INTERTICIO MEDULAR

MUCOPROTEINA DE TAMM-HORSFALL
• El segmento ascendente grueso secreta una proteina
llamada mucoproteina Tamm-Horsfall(MPTH) o
Uromodulina.

• La MPTH es una proteína de membrana que se localiza
principalmente en la superficie luminal de la
membrana celular.

• Su función aun no esta clara . Puede tener alguna
actividad inmunomoduladora y es importante por que
representa la matriz de todos los cilindros urinarios.

FUNCIONES DE LA NEFRONA DISTAL

FUNCIONES DE LA NEFRONA DISTAL
• Introducción:
La nefrona distal comienza en la mácula densa al final
del segmento cortical ascendente grueso, y consta
de cuatro segmentos, cada uno de los cuales tiene
uno o más tipos celulares:
1. El túbulo distal.
2. El segmento conector (parte del túbulo distal)
3. El túbulo colector cortical.
4. El túbulo colector medular
• Medular externo
• Medular interno .

• La nefrona distal, en particular los túbulos
colectores, es el lugar donde se realizan los
cambios cualitativos finales en la excreción
urinaria.
• Por tanto, la concentración máxima de la
orina, la secreción de potasio (↑ de la
excreción urinaria de potasio), la completa
acidificación de la orina y la conservación de
sodio se producen en los túbulos colectores.

• Estos segmentos realizan diferentes funciones y
pueden diferenciarse tanto por su apariencia
histológica como por su respuesta a las hormonas
(Tabla 5-1).

contorneado
distal

• Ejemplo:
La concentración de sodio es de alrededor
de 75 mEq/L en el fluido que deja el asa de
Henle, pero puede reducirse de forma
apropiada a menos de 1 mEq/L al final del
túbulo colector medular en situaciones de
depleción de volumen.

• Esta caída del gradiente de concentración entre
el fluido tubular y el plasma puede
mantenerse, ya que la nefrona distal es
relativamente impermeable al movimiento
pasivo transcelular o paracelular de agua (en
ausencia de hormona antidiurética) y de sodio.
• Como consecuencia, el gradiente generado por
el transporte de sodio se disipa poco por
difusión pasiva retrógrada desde el plasma al
fluido tubular.

• Esta impermeabilidad al sodio y al movimiento de agua
está probablemente relacionada con el grosor de las
uniones estrechas vistas por microscopía
electrónica, que se componen de más de ocho capas en
la nefrona distal.
• En comparación, el túbulo proximal es un epitelio muy
permeable, con una sola capa demostrable por
microscopía electrónica. Como resultado, la
concentración de sodio del fluido tubular proximal
normalmente no desciende por debajo de la del
plasma, ya que puede haber flujo retrógrado de sodio
bajo este gradiente de concentración a través de las
uniones estrechas.

• Aunque los túbulos colectores pueden generar
y mantener gradientes de concentración
elevados, su capacidad reabsortiva total se
encuentra limitada. En términos de transporte
activo de Na+, un ejemplo de un nivel más
bajo de actividad Na+ - K+ - ATPasa es el que
se presenta en otros segmentos de la nefrona
(excepto para los segmentos descendente y
ascendente delgado del asa de Henle, donde
el transporte es principalmente pasivo).

• Como resultado, los túbulos colectores
funcionan más eficientemente cuando
la cantidad de filtrado se reabsorbe en
el túbulo proximal y el asa de Henle, y
la eliminación distal se mantiene
relativamente constante.

• Tres procesos intrarrenales minimizan los cambios en
la eliminación distal en los sujetos normales:
1. La autorregulación, que mantiene el índice de filtrado
glomerular (IFG) en presencia de variaciones en la
presión arterial.
2. El balance glomerulotubular, donde aumenta la
reabsorción proximal y del asa si hay una elevación
del IFG.
3. La retroalimentación glomerulotubular, que
disminuye el IFG cuando aumenta la carga en la
mácula densa.

TÚBULO DISTAL
Sodio y Agua.-
• El túbulo distal normalmente reabsorbe cerca del 5%
del ClNa filtrado. La entrada de Na+ en la célula está
mediada principalmente por el cotransportador
electroneutro de Na+ Cl-.
• Dos mecanismos contribuyen a esta respuesta:
1. Un cotransportador de Na+ Cl-.
2. Los intercambiadores paralelos de Na+ H+ y Cl-
HCO3.

MECANISMO DE REABSORCION DE
ClNa Y Ca EN EL TUBULO DISTAL

• Las mutaciones en el gen del
cotransportador de Na+ Cl- producen el
Síndrome de Gitelman, un trastorno
caracterizado por la Hipocaliemia, la
Alcalosis Metabólica y la
Hipocalciuria, hallazgos similares a los
inducidos por el tratamiento crónico con
Tiazidas.

• Los túbulos proximal y colector, influidos por la
Angiotensina II, la Aldosterona y el Péptido Natriurético
Atrial son los lugares principales donde la excreción de
Na+ se regula en relación con las necesidades.
• En contraste con su papel en la captación de ClNa, el
túbulo distal reabsorbe una mínima cantidad de agua. La
permeabilidad al agua de este segmento es baja en
condiciones normales y parece no incrementarse en
presencia de ADH. Como resultado, el túbulo distal
contribuye a la dilución urinaria, ya que la reabsorción de
ClNa sin agua disminuye la osmolalidad del fluido
tubular.

CALCIO
• La nefrona distal cortical, incluyendo el segmento
cortical ascendente grueso así como el túbulo
distal y el segmento conector, es el lugar donde
se regula activamente la excreción urinaria de
Ca++.
• Este proceso parece estar regulado
principalmente por la hormona Paratiroidea y
quizá por el Calcitriol (que induce la producción
de una proteína ligadora de Calcio) ambos
facilitan la reabsorción de Ca++.

HIDRÓGENO Y POTASIO
• El túbulo distal puede contribuir a la
secreción de H+ y la reabsorción de HCO3-
aunque los túbulos colectores son
cuantitativamente mucho más importantes.
• Parte de la excreción de potasio puede
producirse también a ese nivel

SEGMENTO CONECTOR
• Se extiende entre el túbulo distal y la porción inicial
del túbulo colector cortical y muestra características
de ambos segmentos:
1. Es impermeable al agua incluso en presencia de ADH
(como el túbulo distal)
2. Participa en la reabsorción activa de
Ca++, respondiendo a PTH y Calcitriol.
3. Reabsorbe parcialmente Na+ por un
cotransportador de Na+ Cl- sensible a Tiazidas en la
membrana apical.
4. También reabsorbe Na+ (mediante un canal de Na+)
y secreta K+ en respuesta a la Aldosterona (como el
túbulo colector cortical).

TÚBULO COLECTOR CORTICAL
• CÉLULAS PRINCIPALES:
1. Sodio y Potasio.
2. Agua.
• CÉLULAS INTERCALADAS:
1. Hidrógeno y Bicarbonato.
2. Potasio.
3. Agua.

CELULA PRINCIPAL DEL TUBULO
COLECTOR CORTICAL

TÚBULO COLECTOR MEDULAR
• MÉDULA EXTERNA:
1. Hidrógeno.
2. Potasio.
3. Agua.
• MÉDULA INTERNA:
1. Sodio.
2. Agua.
3. Potasio.
4. Regulación del volumen celular.

EFECTO ANTIDIURETICO DE LA AVP EN LA
REGULACION DEL VOLUMEN DE ORINA

Síndrome nefrótico
heredofamiliar • Mutación genética (nefrina – podocina) : pedicelos

• Ausencia congénita de la cadena del colágeno tipo IV en
Alport la membrana basal glomerular : hematuria

Síndrome de • anomalía generalizada en la reabsorción proximal de
Fanconi glucosa: normoglicemia - glucosuria

• Mutación en los genes SCL3A1, reabsorción disminuida
Cistinuria clásica de cistina en túbulo proximal: cálculos de cistina

• Mutación genética del cotransporte 2Cl 1Na 1K
Bartter • Hipocalemia - alcalosis metabólica- hipercalciuria

Gitelman • Alteración congénita en el cotransporte Na / Cl del túbulo distal:
hipocalemia – alcalosis metabólica- hipocalciuria

• Defecto en los genes que codifican las subunidades o de los
Liddle canales de Na epiteliales de los túbulos colectores corticales. La
actividad de estos canales esta aumentada: HTA - hipocalemia

ATR tipo I • mutación genética bomba de H ATPasa

ATR tipo II • perdida de las microvellosidades y ausencia de la anhidrasa
carbónica de los segmentos S1 de le tubulo proximal

EFECTOS DE LAS HORMONAS
SOBRE LA FUNCION RENAL

REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DEL SISTEMA
ADENILILCICLASA

REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LA VÍA DEL
FOSFATIDILINOSITOL

MODELO DEL MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS
ESTEROIDEAS, COMO LA ALDOSTERONA Y EL CALCITRIOL

RELACIÓN ENTRE LOS NIVELES DE ADH

RELACIÓN ENTRE LA CONCENTRACIÓN
PLASMÁTICA DE ADH

RETROALIMENTACIÓN PARA LA ESTIMULACIÓN DE LA
LIBERACIÓN DE ADH Y DEL MECANISMO DE LA SED

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
SECRECIÓN DE ADH

ESQUEMA DE LAS VÍAS DE BIOSÍNTESIS DE
LOS ESTEROIDES SUPRARRENALES

angiotensina

INTERRELACIONES ENTRE LA
ALDOSTERONA Y EL EQUILIBRIO NA/K

BIOSÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS
Y TROMBOXANO

ACCIONES RENALES DE LAS PROSTAGLANDINAS Y POSIBLES
COMPLICACIONES CON LOS FÁRMACOS ANTIFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS

CONDICIONES ASOCIADAS AL FRACASO RENAL AGUDO
INDUCIDO POR AINE, POR TRASTORNO HEMODINÁMICO

EFECTO DE LA PTH SOBRE EL METABOLISMO
DEL CA2+ Y DEL FOSFATO

ACTIVACIÓN METABÓLICA DE LA VITAMINA D Y SUS EFECTOS
SOBRE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO Y EL FOSFATO

SECUENCIA FISIOLÓGICA DEL SUCESO
TRAS EL DESARROLLO DE HIPOCALCEMIA

SECUENCIA DE EVENTOS TRAS LA ESTIMULACIÓN DE LA
FORMACIÓN DE CALCITRIOL POR LA HIPOFOSFATEMIA

FORMACIÓN DE LAS CÉLULAS PROGENITORA ERITROIDES

Endocrina: Se produce la señal endocrina porque libera una hormona
(glándula endocrina) y se dirige a una célula blanco por medio del
torrente sanguíneo.

Paracrina: Cuando la producción de una determinada sustancia actúa
sobre células que se encuentran en la vecindad de la célula emisora.

Autocrina:Se autoestímula a si misma, afecta a células iguales a la
que produce la sustancia, y también a si misma, ya que posee el
receptor de la señal.

Ejemplos: Factores de crecimiento, eicosanoides
(prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos).

Yuxtacrinas:Son transformadas a lo largo de la membrana celular a
través de proteínas o lípidos que integran la membrana celular y son
capaces de afectar tanto a la célula emisora como a las adyacentes.

Realizamos este examen para:
1) Obtener información sobre el estado general
del riñón.
2) Detectar la existencia de una alteración en las
vías urinarias
3) Detectar alteraciones funcionales de otros
órganos.
4) Poner de manifiesto la existencia de
alteraciones metabólicas.

• Se lleva a cabo mediante tiras reactivas

EN EL EXAMEN FISICO EVALUAMOS:
• VOLUMEN
• COLOR
• ASPECTO
• OLOR

• La orina normal de color amarillo claro, debido a la presencia de algunos
pigmentos (urocromo, urobilinógeno, y coproporfirina) pudiendo ser mas
o menos intenso según la concentración de la misma orina.
• La coloración puede variar como consecuencia de la introducción de
algunos fármacos o en presencia de algunas afecciones:
• la nitrofurantoína da a la orina un color rojizo,
• mientras algunos laxantes la coloran de amarillo-marrón.
• La orina color vino tinto oscuro puede observarse en individuos afectados
de enfermedades hepáticas,
• mientras que en el melanosarcoma, la orina tiene un color marrón

• En condiciones normales, la orina fresca es
límpida, enturbiándose al cabo del tiempo por la
precipitación de las sales que contiene (en particular fosfatos
y uratos).
• Si la orina fresca aparece turbia entonces representa un
estado patológico, ya que el enturbiamiento puede ser
debido a
 la presencia de microorganismos,
 células sanguíneas o epiteliales del tracto urinario,
 proteínas, o lípidos (quiluria, en nefrosis tipo lipoidea).

• El olor normal  “sui generis”
• En estados patológicos:
 Olor a manzana. En el coma diabético debido
a cuerpos cetónicos.

• La tira reactiva diagnóstica de inmersión es
una tira de plástico a la que se fija una o más
almohadillas de celulosa, que están
impregnadas de tampón y varios indicadores
químicos.

• Tienen tests para:
 Glucosa
 Bilirrubina
 Cuerpos cetónicos
 Densidad
 Eritrocitos
 pH
 Proteínas
 Urobilinógeno
 Nitritos
 Leucocitos

LA ORIENTACION EN PROBLEMAS RENALES ES:

• pH
• Proteínas
• Nitritos: infección
• Leucocitos: infección
• Eritrocitos: alteración de la permeabilidad

• La prueba de los nitritos se basa en la
capacidad de algunos microorganismos para
reducir los nitratos a nitritos.
• En condiciones normales las vías urinarias son
estériles. Para que esta prueba sea fiable hay
que desechar la primera porción de la
orina, ya que los contaminantes potenciales se
eliminan en esta fracción.

• La orina debe ser centrifugada a 3000 rpm
durante tres a cinco minutos.
• Una pequeña cantidad del sedimento debe ser
puesta en una porta objeto para su análisis
bajo microscopio

En caso de glomérulo nefritis estreptococcica hay aumento de
hematuria, por lo si hay rotura de Gr Hb sangre

• Los cilindros se forman debido a la coagulación de proteínas
de riñón que se secretan y segregan por el túbulo renal, es la
proteína de Tamm-Horsfall (forma la matriz del cilindro).

FISIOLOGIA DEL EQUILIBRIO
ACIDO - BASE

PASOS LUMINALES EN EL PROCESO DE REABSORCIÓN DEL BICARBONATO
EN EL TÚBULO PROXIMAL Y TÚBULO COLECTORES

LA PRODUCCION DE LA ACIDEZ TITULABLE

ORDEN EN QUE SE PRODUCE LA RESPUESTA A
UNA CARGA DE H+

RELACIÓN ENTRE EL PH ARTERIAL Y LA CONCENTRACIÓN DE
H+ DENTRO DE LOS LIMITES FISIOLÓGICOS

RESUMEN DE DATOS DE LA INFUSIÓN DE HCI EN
CINCO PERROS NEFRECTOMIZADOS

MECANISMO DE TAMPONAMIENTO
DE UN ÁCIDO FUERTE

MECANISMO DE TAMPONAMIENTO DEL CO2

INFLUENCIA DE LA CONCETRACION H+

GASOMETRIA ARTERIAL EN CASOS HIPOTETICOS DE
TRASTORNOS ACIDO-BASICOS

VALORES NORMALES PARA LAS VARIABLES DEL EQUILIBRIO
ACIDO-BASE MAS IMPORTANTES EN SANGRE ARTERIAL Y VENOSA

CARACTERÍSTICAS DE LAS ALTERACIONES PRIMARIAS
DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

INTRODUCCION A LOS TRANSTORNOS SIMPLES Y MIXTOS DEL
EQUILIBRIO

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATIA DIABETICA

DIAGNOSTICO DEL ESTADIO DE NEFROPATIA DIABETICA
SEGÚN LA TASA URINARIA DE ELIMINACION DE ALBUMINA
(EUA)

DETECCION Y CONTROL DE LA EXCRECION URINARIA
DE ALBUMINA EN EL DIABETICO TIPO 1 Y TIPO 2

ANATOMÍA PATOLOGICA DIABETICA EN LOS
PACIENTES DE TIPO 1 CON PROTEINURIA

VALOR PREDICTIVO DE LA MICROALBUMINURIA PARA EL
DESARROLLO DE NEFROPATIA DIABETICA

COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y
MACROVASCULARES PRINCIPALES EN LOS PACIENTES
CON NEFROPATIA DIABETICA

PROBLEMAS FRECUENTES EN EL TRATAMIENTO DE
LOS DIABETICOS CON INSUFICIENCIA RENAL

• Concentración Plasmática de Na+ es el principal
determinante de la osmolalidad del plasma (P.osm)

• HIPONATREMIA→ la concentración plasmática de Na+ Es
inferior a 135 mEq/L

↓ P.osm Entrada de H2O a la células (cerebrales) = Síntomas

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN:

Relación de la concentración plasmática de Na+ y la Osmolalidad
de los líquidos corporales.

Na+e+ K +e
[Na+ ]plasmático =
Agua corporal total

Cualquier pérdida de Soluto Na+ o K+ o retención de H20= HIPONATREMIA

Vómitos o Diarreas = Pérdida de solutos (Liq. Isoosmótico con el plasma)
y esto no disminuye directamente la concentración plasmática de Na+.
Pero si se producirá si se administra H20

CONCLUSIÓN:
La hipoosmolalidad generalmente no puede producirse si
no hay aporte de H20

↓ P. osm = ↓secreción y síntesis de ADH.
Esto provoca:

↓ Reabsorción de H20 en los túbulos colectores
Producción de orina diluida
Rápida excreción del exceso de H20 (+ del 80% en 4 horas)
Efecto Dosis-dependiente:
•Osmolalidad Urinaria Final (U.osm) → Esta determinada por la
cantidad en que se haya inhibido la liberación de ADH.

ADH Plasmático pg/ml

Osmolalidad Plasmática, mosmol/kg

La secreción de ADH se suprime casi totalmente cuando la
osmolalidad es inferior 275-280 mosmol/Kg.

La excreción de agua libre depende de
2 factores:

1. Generación de Agua libre y orina diluida. Por reabsorción de
ClNa. Sin agua en el Asa de Henle y en el túbulo distal.
2. Excreción de esta agua, manteniendo los Túbulos colectores
permeables al Agua

FACTORES FISIOPATOLÓGICOS QUE DISMINUYEN LA
EXCRECIÓN RENAL DE H2O

Disminución de la generación de Agua libre en el Asa de Henle y el Túbulo
distal.
A. Disminución de aporte de Líquidos a dichos segmentos
1. Depleción de volumen circulante eficaz
2. Insuficiencia renal

B. Inhibición de la reabsorción de ClNa por Diuréticos

Incremento de la permeabilidad de los túbulos colectores debido a la
presencia de ADH.
1. Síndrome de secreción inadecuada de ADH
2. Depleción de volumen circulante eficaz
3. Insuficiencia Suprarrenal
4. Hipotiroidismo

HIPONATREMIA + HIPOOSMOLALIDAD = Retención de H2O, libre de
solutos
•Dx. Diferencial: con enfermedades que limitan la excreción de agua

Patologías en las que se altera la excreción renal de agua
A. Depleción de volumen circulante eficaz
B. Diuréticos
C. Insuficiencia Renal
D. Situaciones no hipovolémicas con exceso de ADH.
E. Descenso del aporte de solutos
F. Pérdida cerebral de sal
Patologías en las que la excreción renal de agua es normal.
A. Polidipsia primaria
B. Reajuste del osmostato

1. Pérdidas Gastrointestinales:
a) Vómitos, diarreas, drenajes, hemorragias, obstrucción intestinal
2. Pérdidas Renales:
a) Diuréticos, hipoaldosteronismo, nefropatía pierde-sal
3. Pérdidas Cutáneas:
a) Corredores de maratón, quemaduras, fibrosis quística.
4. Situación de edema:
a) Insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico con
hipoalbuminemia intensa.
5. Depleción de K+

1. TIAZIDAS
• Actúan en la corteza del túbulo distal, y la hiponatremia se puede producir en parte
por la pérdida de solutos eficaces (Na+ k+). Inducida por diuréticos.
Con exceso de agua, inducida por el ADH.

2. DIURÉTICOS DE ASA.
• Inhiben la reabsorción de ClNa en la rama ascendente gruesa medular, por lo tanto
la disminuyen la osmolalidad del intersticio.
Así pueden inducir depleción de volumen, provocando la liberación de ADH y el
aumento secundario de la permeabilidad de los túbulos colectores al agua.

Afecta la dilución urinaria, y se manifiesta en la incapacidad
para disminuir la osmolalidad urinaria tras una sobrecarga de
agua.

La retención de AGUA con Hiponatremia es
frecuente cuando se disminuye mucho la
TFG.

Liberación no fisiológica de ADH. (Hiperosmolalidad, Hipovolemia)

PATOGÉNESIS:
El agua ingerida se retiene como consecuencia del efecto hormonal. Que potencia
la reabsorción renal de agua, causando dilución (Hiponatremia, Hipoosmolalidad)
Y expansión de líquidos corporales.

Actividad persistente de ADH. + H2O

P.osm
Retención de H2O Na+ Plasmático

Expansión de Volumen

Sodio Urinario y de las pérdidas de Agua con
Na+ superior a 40 mEq/L

Aumento en la secreción Hipotalámica
 Producción hormonal ectópica (no hipotalámica)
Potenciación del efecto de la ADH
Administración de ADH exógena u oxitocina.

•Pacientes con hemorragia subaracnoidea
•Clorpropamida, Hipoglucemiantes, Antiinflamatorios no esteroides
•Enfermedades pulmonares: asma agudo, empiema, neumotórax, tuberculosis
•Pacientes sometidos a cirugía mayor (secreción inadecuada que persiste 2-5 días)
•Producción tumoral ectópica como en el cáncer de Pulmón de células pequeñas

1. Hiponatremia e Hipoosmolalidad
2. U.osm inadecuadamente alta (superior a 100 mosmol/Kg)
3. Concentración urinaria de Na+ superior a 40mEq/L
4. Normovolemia
5. Función renal, tiroidea, suprarrenal normal
6. Equilibrio acido base y K+ normal

Los pacientes con enfermedades cerebrales (H. subaracnoidea). Desarrollan
Hiponatremia. Con todos los hallazgos asociados al SIADH.

No se conoce bien su etiología. Una posibilidad es la liberación de una hormona
por el cerebro dañado. Que provoque la pérdida de Sal y Uratos

•Déficit de Cortisol → Que se relaciona con el aumento de liberación de ADH.

No se conoce muy bien el mecanismo pero en
estos pacientes disminuye el Gasto cardiaco y la
TFG.
Lo que puede causar la liberación de ADH y
disminuir el aportes de agua a los segmentos de
dilución.

Los pacientes tienen respuestas normales a los Osmorreceptores, frente a las
variaciones de la P. osm.

Pero el umbral para liberación de ADH (desencadenamiento de la sed) se
encuentra disminuido

La concentración plasmática de Na.
Se encuentra por debajo de lo normal 125-130 mEq/L.

Se trata de un cuadro clínico, habitualmente asociado a patología psiquiátrica, que
consiste en un consumo excesivo de agua, que supera la capacidad máxima de
eliminación por parte del riñón (habitualmente de 12 litros/día de líquido).

PACIENTES:
•Psicosis
•Esquizofrenia
•Psicosis de sequedad de la boca en el tto. de
Fenotiacinas
•Enfermedades hipotalámicas (sarcoidosis)

La concentración plasmática de Na+. Se asocia con una P.osm normal o
disminuida, mas que con una Hipoosmolalidad.

ETIOLOGÍA:
Disminución de la concentración plasmática de Na+ con P. osm normal
A. Hiperlipidemia grave
B. Hiperproteinemia grave
C. Resección transuretral de próstata o de vejiga
Disminución de la concentración plasmática de Na+ con P. osm elevada
A. Hiperglucemia
B. Administración de manitol hipertónico
C. Administración intravenosa de inmunoglobulina con maltosa en pacientes con
insuficiencia renal

Hiponatremia verdadera→ Disfunción neurológica inducida por la
Hipoosmolalidad

Alteraciones Neurológicas : (Encefalopatías metabólicas)

↓Na+ plasmático 115-120mEq/L

Na+ plasmático <110-115 mEq/L

Principales pasos a seguir en la Evaluación inicial de la Hiponatremia

1. Osmolalidad Plasmática
A. Baja- Hiponatremia verdadera
B. Normal o elevada- seudohiponatremia o Insuficiencia Renal
2. Osmolalidad Urinaria
A. Menor de 100 mosmol/Kg: polidipsia primaria, reajustes de los Osmostato
B. Mayor de 100 mosmol/Kg: Hiponatremia verdadera donde se altera la
excreción de agua
3. Concentración Urinaria de Na+
A. Menor de 25mEq/L: Insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática
B. Mayor de 40mEq/L: insuficiencia renal, reajustes de Osmostato, diuréticos

Déficit de Na+= Volumen de distribución de Na+ plasmático x Déficit de Na+ por litro

Déficit de Na+= 0.5 x peso corporal neto(Kg) x (120 -[Na+]por litro

Régimen terapéutico básico en las diferentes causas de Hiponatremia

NaCl Restricción de H2O

•Depleción verdadera de volumen •SIADH
•Diuréticos •Situaciones edematosas
•Insuficiencia Suprarrenal •Insuficiencia renal
•Polidipsia primaria

Una mujer de 60Kg que comienza un tto. Diurético de tiazidas y cinco días más
tarde presenta letargia, confusión, descenso de la turgencia cutánea y
concentración plasmática de Na+ DE 108 mEq/L .

Déficit de Na+= 0.5 x 60 x (120 – 108)
= 360mEq/L

•La cantidad de Na+ requerida para aumentar la concentración plasmática de
Na+ a 120mEq/L es aproximadamente 360mEQ/L.

Aguda:
•Restricción de agua
•Salino hipertónico o comprimidos de NaCl
•Diuréticos de Asa

Crónica:
•Restricción de agua
•Dieta rica en sal y proteínas
•Diurético de Asa
•Otros: demeclociclina, litio o urea

AGUA CORPORAL TOTAL Y CONCENTRACION
PLASMATICA DEL SODIO

• REGULACION DEL VOLUMEN INTRACELULAR :
• REGULACION DE LA OSMOLALIDAD P. :
CAMBIOS EN EL BALANCE HIDRICO
• MANTENIMIENTO DEL VOLUMEN
PLASMATICO : REGULACION DEL EQUILIBRIO
SODICO

INTERCAMBIO DE AGUA ENTRE LOS ESPACIOS IC Y EC.

• FUERZAS OSMOTICAS : DETERMINANTE DE LA
DISTRIBUCION DE AGUA.
• LAS OSMOLALIDADES IC Y EC SON IGUALES
• MOVIMIENTO DE AGUA : OSMOSIS
• PRESION HIDROSTATICA : PRESION OSMOTICA
• EL SOLUTO DEBE SER INCAPAZ DE ATRAVEZAR
LA MEMBRANA CELULAR.
• UREA - GLUCOSA – SODIO - POTASIO

QUE PASA SI SE ALTERA LA OSMOLALIDAD
PLASMATICA AL AÑADIRSE ClNa?
• OSMOLALIDAD PLASMATICA = 280 mosmol/kg
• Na= 140 meq/L
• Varón de 70 kg
• ACT = 42 L IC = 25 L (60 %) EC = 17 L. (40 %)
• SCT = 280 X 42 = 11.760 mosmol/kg.
• SCEC = 280 X 17 = 4760 mosmol/kg.
• Que ocurrirá si añadimos al LEC 420 meq/l. de
ClNa.?

• EL AGUA SE DESPLAZARA A
TRAVES DE LA MEMBRANA
CELULAR PARA RESTABLECER EL
EQUILIBRIO OSMOTICO.

• NUEVA OSMOLALIDAD CORPORAL DE AGUA
12.180 / 42 = 290 mosmol/kg de agua.
NUEVOS SOLUTOS EC = 4760 + 420 = 5180
NUEVO VOLUMEN EC = 5180 / 290 = 17.9
NUEVO VOLUMEN IC = 42 – 17.9 = 24.1
NUEVO Na. = 290 / 2 = 145meq/l

QUE PASA CON LA OSMOLALIDAD PLASMATICA
AHORA SI SE AÑADE AGUA?
• SCTI = 11.760
• SECI = 4760
• SICI = 11.760 – 4760 = 7.000
• NACT = 42 + 1.5 L = 43,5 L
• Nueva osmolalidad corporal total =
11.760 / 43,5 = 270 mosmol/kg.
Nuevo volumen EC = 4760/270 = 17,6 kg.
Nuevo volumen IC = 7.000/270 = 25,9
RELACION VOLUMEN IC/ACT = 25,9/43,5 = 60%
NUEVO Na = 270/2 = 135.

REGULACION DEL VOLUMEN CIRCULANTE
EFICAZ :
ES LA PARTE DEL LEC QUE SE ENCUENTRA EN EL
SISTEMA ARTERIAL Y QUE CAUSA UNA
PERFUSION EFICAZ DE LOS TEJIDOS .
DEFINICION MAS FISIOLOGICA SERIA : PRESION DE
PERFUSION DE LOS BARORECEPTORES
ARTERIALES DEL SENO CAROTIDEO Y DE LAS AA
DEL GLOMERULO ,PUES SON LAS ALTERACIONES
DE LA PRESION (O ESTIRAMIENTO) MAS QUE LA
DE VOLUMEN O DE FLUJO LAS QUE SE PERCIBEN

INTERCAMBIO HIDRICO ENTRE EL PLASMA Y EL
LIQUIDO INTERSTICIAL
• Na y GLUCOSA : PERMEABLES EN LOS
CAPILARES SON SOLUTOS INEFICACES.
• PROTEINAS PLASMATICAS OSMOLES EFICACES
Y RETIENEN AGUA EN EL VASCULAR.
• PRESION OSMOTICA COLOIDE U ONCOTICA
•

• EL MANTENIMIENTO DE LA ADECUADA
PERFUSION TISULAR ES ESENCIAL PARA EL
METABOLISMO CELULAR NORMAL MEDIANTE
EL APORTE DE NUTRIENTES Y LA RETIRADA DE
LOS PRODUCTOS DE DESECHO.
• (NIVELES DE CONTROL) .DIFERENCIA:
REGULACION DE VOLUMEN – REGULACION DE
LA OSMOLALIDAD – CONCENTRACION DE UN
SOLUTO.

• INFLUENCIAS NEUROHUMORALES Y LAS
CARACTERISTICAS REABSORTIVAS DE LOS
DIFERENTES SEGMENTOS DE LA NEFRONA
SE INTEGRAN DE UN MODO ADECUADO PARA
MANTENER EL ESTADO DE EQUILIBRIO.

QUE ES EL ESTADO DE EQUILIBRIO?
IMPORTANCIA CLINICA Y FISIOLOGICA

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