Intoxicación por digoxina: caso clínico

Intoxicación por digoxina
Jesús Avilés Amat
Servicio de Urgencias Generales
Hospital Universitario Donostia

www.urgenciasdonostia.org

2013

Caso clinico
• Varón de 92 años que acude por vómitos.
• AP: Cardiopatía valvular degenerativa. ICC.
AC x FA permanente. Silicosis.
• Tratamiento habitual:
– Seretide 25/250 1-0-1, Spiriva 1-0-0, Furosemida 1-1-0,
Acovil 10 1-0-0, Aldactone 100 1-0-0, Digoxina 1-0-0
(excepto D), Omeprazol 20 1c al día, Tromalyt 1c al día.

• Situación basal: Independiente y autónomo
para las AHVD.

2013

Caso clínico: Anamnesis y exploración fisica
• EA: 24 horas de malestar general con astenia,
vómitos repetidos con intolerancia vía oral y
sensación de mareo/bajo gasto ortostatico con
disnea de mínimos esfuerzos. No síncope.
• EF: Consciente, orientado, signos de deshidratación
y deficiente perfusión, palidez cutánea. AC:
bradicardia arrítmica AP: Roncus aislados. Resto sin
hallazgos significativos.
• TA 97/45. Fc 40 lpm. FR 20 rpm, Sat ( Fi O2 021)
98%.

2013

Caso clínico: Pruebas complementarias

• ECG: AC x FA en torno a 40 lpm
• Analítica:
– Bioquímica: Creatinina 2.23 mg/dl, Urea
183 mg/dl, K 5.6 meq/l. Na 131 meq/l.
Resto normal.
– Digoxinemia: 4.14 ng/ml.
– Hemograma: Hb 10.9 g /dl. INR 1.1
• RX Tórax: Pinzamiento seno costofrénico
izquierdo. No signos de EAP.

2013

Caso Clínico. Juicio clínico. Tratamiento y evolución.
• JC: Intoxicación crónica grave por digital.
• Evolución inicial : Durante su estancia en urgencias se objetivan
bradicardias extremas (del orden de 30-35 lpm) relativamente mal
toleradas.
• Tratamiento:
– S. Fisiologico 500 cc ev
– Atropina 0,5-0,5 mg ev. Ausencia de efecto alguno sobre Fc.
– Anticuerpos antidigital; Digoxina inmune FAB (DIGIFAB) 3 viales
(120 mg) en 100 cc de SF con filtro de 22 micras en 30 mn.
• Evolución post-tratamiento: Mejoría clínica (perfusión periférica y de
la frecuencia cardiaca a unos 55 lpm).
• Ingreso en Observación para monitorización y valoración evolutiva.
• A las 18 h tras mejoría clínica y ausencia de arritmias potencialmente
mortales ingresa en Planta M.I.

2013


2013

Epidemiologia
•

•

La digoxina (derivada de la Digitalis purpurea) es un fármaco frecuentemente
implicado en las intoxicaciones medicamentos atendidas en los servicios de
urgencias y es el único fármaco por vía oral comercializado en España.
También puede haber intoxicaciones por plantas que contienen otros glucósidos
digitálicos (oleandrina y otros) como la adelfa (Nerium Oleander) y la adelfa
amarilla (Thevethia peruviana) cuyo consumo podría producir intoxicaciones.

NERIUM OLEANDER O ADELFA

2013

THEVETHIA PERUVIANA O ADELFA AMARILLA

Formas de presentación de la intoxicación digitálica
1.
•

•

CRÓNICA (“considerada RAM”) :
Toxicidad en pacientes tratados
crónicamente con dosis terapéuticas de
digoxina.
Intervalo terapéutico estrecho (0.5-2 ng/ml)

2.

AGUDA (intento de suicidio, confusión,
accidente):
• Medicamentos digitálicos (> 2-3 mg de
digoxina puede causar intoxicación aguda grave)
• Plantas ( preparados de herboristería,
sopas, ensaladas, té. )
• Secreciones o piel de sapo (afrodisiaco,
alimento) o luciérnaga.

2013

Photinus spp

Bufo gargarizans

Afrodisiaco: Stone®, Love Stone®, Medicina tradicional china: Chan Su, Kyushin y Lu-Shen Wan

Epidemiologia
Epidemiologia de las intoxicaciones medicamentosas durante un año en el hospital
universitario Ramón y Cajal. Rev, Clin Esp. 2008;208:432-6

Nº de casos

Porcentaje en el
que aparecen

Monomedicamentos

364

64.3

Benzodiacepinas

190

33.6

Neurolepticos

8

1.4

Antidepresivos

14

2.5

Analgesicos

25

4.4

Digoxina

53

9.4

Antiecomiciales

25

4.4

Otros

40

8.7

Medicamentos


2013

Segundo lugar tras BZD.

Epidemiologia
DATOS de la AAPCC (American Association of Poison Control Centers )
2002 a 2006.
• Aprox. 8.000 consultas por intoxicaciones por plantas con glucosidos
cardiacos: NO fallecimientos.
• Aprox. 14.000 consultas intoxicaciones por medicamentos digitálicos: 100
fallecidos.

Estudio de los niveles séricos de digoxina y la mortalidad en 5100 pacientes. *Ann
Emerg Med. 1987; 16:32-9

• De todos los pacientes tratados con digital > 10% tenía niveles por encima del
rango terapéutico.
• Se sospechó clínicamente toxicidad digitálica en sólo en 1 de cada 40 pacientes
cuyos niveles estaban por encima del rengo terapéutico.
• El aumento de la mortalidad estaba directamente relacionado con incremento de
los Niveles y la demora en el diagnóstico y tratamiento.

2013

Digoxina
• La digoxina es un fármaco inotrópo positivo y cronotropo
negativo aún ampliamente utilizado en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca y en el control de la respuesta
ventricular en determinadas arritmias supraventriculares
(s/t fibrilación auricular).

DIGITALIS PURPUREA

2013

DIGITAL

Farmacocinética
• Se absorbe bien por vía oral con una biodisponibilidad del
80%.
• Sus efectos comienzan a los 30-120 mn. y alcanza su pico
máximo a las 4 a 6 horas.
• Es un fármaco hidrosoluble que se une poco a proteínas
plasmáticas (20-25%) y su volumen de distribución aparente
es muy elevado (4-7 l/kg).
• La mayor parte se une a los tejidos, en concentraciones muy
superiores a las del plasma (relación tejido: plasma para la
digoxina = 30:1).


2013

Farmacocinetica
• La semivida de eliminación es muy prolongada (1,6 días) y en
presencia de insuficiencia renal puede alargarse a 3,5-5 días.
• En condiciones de función renal normal, el 85% es excretada
por la orina y un 15% por la vía biliar.
• Alcanza una concentración estable después de 5 días de
administrar la misma dosis.
• En presencia de una filtración glomerular disminuida se
reduce la eliminación de la digoxina y se puede alcanzar
niveles tóxicos con dosis habituales


2013

Dosis tóxicas
• Dosis tóxica: 0.05 mg/kg en ingesta aguda.
• En adultos ingestas superiores a 2-3 mg
pueden producir síntomas, pero en las
intoxicaciones agudas no suelen observarse
trastornos cardiovasculares de riesgo vital con
dosis menores de 5 mg (20 comprimidos).
• Situaciones de PCR se presentan
generalmente con dosis mayores a 10 mg (40
comprimidos).

2013

Factores predisponentes y agravantes
• Incrementan el riesgo de intoxicación crónica:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–

Edad avanzada.
Deshidratación : vómitos, diarreas, fiebre, reducción de la ingesta..
Abuso de diuréticos.
Insuficiencia renal.
Hipoxia.
Hipopotasemia.
Hipomagnesemia.
Hipercalcemia.
Hipernatremia.
Miocardiopatias estructurales.
Cor pulmonale crónico.
Interacciones medicamentosas: Amiodarona, Antagonistas
Ca(Diltiazem, nifedipina ..) furosemida, β-bloqueantes, AINEs
(ibuprofeno, Macrolidos (claritromicina x 14 ) , etc…


El-Salawy SM et al. F. Clinical Pharmacology and Physiology Conference: digoxin toxicity in the elderly
Internacional Urology&Nephrology 2005:37:665-8

2013

Factores asociados a toxicidad digitálica.
Factor
OR

IC 95%

Edad > 80 años

2,75

1,17-6,45

Dosis diaria 0,250 mg

2,51

1,16-5,47

Cr > 1,4 mg/dL.

3,75

1,69-8,32

Tratamiento con Amiodarona, propafenona, quinidina
o verapamilo.

2,60

1,07-6,31

Politerapia ( > 6 o más medicamentos).

2,32

1,04-5,22

Factores asociados a toxicidad digitálica


2013

Características farmacodinámicas y
mecanismos de toxicidad
• Efecto inotrópico positivo:
– Inhibición de la ATPasa Na+/K+ ----Incremento
intracelular de Na+.
– Activación intercambio Na+/Ca2+ ----Incremento entrada
de Ca2+.

• Efecto cronotrópico negativo:
– Efecto directo sobre el sistema de conducción
Disminución conductividad a través del nodo AV.
– Efecto indirecto a través de un mecanismo vagal.


2013

Mecanismo de acción (y toxicidad) de la digoxina
por Inhibición de la subunidad ? de la enzima ATPasa

2013

1.
•

La digital, es un inhibidor potente y selectivo de esta ATPasa, sobre todo de su subunidad
alfa, localizada en la superficie externa de la membrana, y al unirse a ella le induce un
cambio en su conformación, inhibe su función y por ende de la bomba de Na/K.
Como consecuencia se provoca un aumento de Na y disminución de K intracelular que
secundariamente incrementa el intercambiador de Na con el Calcio.


2013

•

•

Este aumento del Ca libre intracelular es el responsable del inotropismo positivo, uno
de los principales efectos que se busca en el tratamiento digitálico, pero cuando
aumenta en exceso, es también responsable de parte de la toxicidad de la digital ya
que aumenta tanto que excede la capacidad almacenadora del sarcoplasma, lo que
induce su salida de forma cíclica y no regulada.
Se provocan entonces, flujos anormales de Ca que generan lo que se conoce como
“corrientes eléctricas transitorias” que generan despolarizaciones precoces
“arritmógenas” antes del final de la repolarización.


2013

Efecto de la digital sobre la ↓ eficacia bomba Na-Ca-ATPasa → sobrecarga Ca
intracelular → alteraciones ritmo y bloqueos conducción

2013

2. acción, que disminuyendo latambién modificaretrasa la despolarización y enlentece su
La inhibición de la ATPasa
el mantenimiento del potencial de
fase de reposo
•

duración.
Este efecto lo produce en las células marcapasos y en las de conducción por lo que
disminuye la frecuencia y la velocidad de conducción.


2013

Potencial de acción de la célula contráctil miocárdica


2013

3.

Efecto vagal

– La digoxina ejerce un
efecto antiadrenérgico,
inhibiendo el flujo
simpático e incrementando
el tono vagal.
– Aumenta el período
refractario del nodo A-V, y
del músculo cardíaco,
disminuyendo la frecuencia
cardiaca.


2013

Manifestaciones clínicas no cardiacas
de la intoxicación digitálica

INTOXICACIÓN AGUDA
• Asintomático de minutos a varias horas.
• Inicio típico: nauseas (52%), vómitos (48%),
diarreas y dolor abdominal (16%).
• SNC: letargia, confusión, debilidad.
La ausencia de nauseas y vómitos varias horas después hace
improbable la intoxicación con digital.

2013

Manifestaciones clínicas no cardiacas
INTOXICACIÓN CRÓNICA
• Comienzo insidioso, síntomas
inespecíficos: difícil diagnóstico.
• Desinterés, anorexia, debilidad,
nauseas , vómitos y dolor abdominal.
• Neuropsiquiátricos: delirio, confusión,
somnolencia, cefalea, alucinaciones y
convulsiones (muy raras).
• Trastornos visuales: ambliopía,
fotofobia, visión borrosa, escotomas,
fotopsia, cromatopsia y xantopsia.

2013

Manifestaciones clínicas no cardiacas (electrolitos)
Intoxicación aguda :
• Hiperpotasemia
– La hiperpotasemia es consecuencia de inhibición de la
ATPasa Na+-K+, lo inhibe la entrada de K en el musculo
esquelético y produce una mayor hiperpolarización de la
conducción miocárdica.
– El K es el mejor predictor de letalidad, mayor que el ECG
inicial o los niveles de digoxina.
– En la época pre AcAD aproximadamente el 50% de los
pacientes intoxicados con K entre 5-5.5 mEq/L fallecen.*
– La corrección sólo de la hiperpotasemia no incrementa
supervivencia de los intoxicados -- necesidad AD.
*Bismuth C et al. Clin Toxicol 1973, 6: 153-16

Intoxicación crónica: Puede haber hipotasemia.

2013

Manifestaciones clínicas cardiacas
de la intoxicación digitálica.
En la intoxicación digitálica es posible la aparición de cualquier
arritmia, sin que ninguna sea patognomónica.
Intoxicación crónica:
• Es más habitual la bradiarritmia (causa cardiaca más
frecuente de consulta a Urgencias) debutando el cuadro con
una frecuencia inferior a 40 l.p.m y una lipotimia o síncope.
Intoxicación aguda:
• Se suele observar con más frecuencia taquiarritmia e
hiperpotasemia.
• Las alteraciones pueden iniciarse a las 2-4 de la sobredosis,
aunque a veces tardan 12 horas o más en manifestarse por lo
que se precisa monitorización durante al menos 24 horas.


2013

Arritmias más frecuente en la intoxicación digitalica.

Asociadas a un
bloqueo

Asociadas al
automatismo


2013

Bradicardia sinusal. (>25%)
Bloqueo sinoauricular.
BAV (>20)
Disociación auriculoventricular.
Fibrilación auricular(prexistente) con BAV. (>20%)
Flutter auricular (preexistente) con BAV. (>20%)
Taquicardia auricular con bloqueo AV. ( >10%)
Taquicardia de la unión. (>20%)
Extrasitólia ventricular. ( >45%)
Bigeminismo.
Taquicardia ventricular. (10%)
Fibrilación ventricular

Alteraciones electrocardiográficas

ECG de acción digitálica. Cubeta digitalica

Se trata de una imagen de depresión del ST generalizada e inversión de la onda T,
en las zonas opuestas al mayor voltaje de la R. Estas alteraciones son
características de la acción digitálica aunque no implican necesariamente toxicidad

2013

Bloqueo nodal
• La disminución de la conducción nodal es la propiedad
farmacológica mas frecuentemente buscada.
• La velocidad de conducción está reducida tanto en el tejido
miocárdico como sobre todo en el nodal.
• Suele ser una manifestación muy precoz en la intoxicación aguda
incluso en corazones sanos.
• Electrocardiográficamente se expresa por un PR largo y bloqueo
AV de diferentes grados. Puede llegar a la parada cardiaca.
• En la aurícula se produce también un aumento de la excitabilidad,
siendo frecuentes los extrasistoles e incluso las taquicardias de
foco ectópico con episodios de reentrada, favorecidas por la
lentitud en el sistema normal de conducción.
• Es característica de intoxicación digitálica la taquicardia auricular
con bloqueo AV.


2013

Taquicardia auricular con bloqueo 2:1


2013

Taquicardia por reentrada

Células ventriculares y del tejido de Purkinje.
Es tejido fundamental del origen de las arritmias malignas en la intoxicación digitálica.
Se produce un aumento del automatismo con disminución de la conducción de las
células de Purkinje.

Fibrilación auricular bradicardica con extrasistolia ventricular multifocal

2013

Ritmos idioventriculares acelerados (RIVA).


2013

Taquicardia ventricular

EV multifocales.

Extrasístole ventricular acoplada

Taquicardia ventricular,

2013

Diagnóstico
• La anamnesis dirigida más las manifestaciones
clínicas (digestivas y cardiocirculatorias) junto a los
hallazgos ECG son los principales elementos de
sospecha en la intoxicación crónica.
• En la intoxicación aguda el propio paciente suele
manifestar la ingesta deliberada.
• En todos los casos de debe confirmar mediante
analítica toxicológica.

2013

Analítica de digoxina
• El intervalo terapéutico más aceptado oscila entre 0.8 a 1.9
ng/mL.
• La valoración de la cifra de digoxinemia requiere que hayan
pasado más de 6 horas desde la última ingesta, para que se
refleje el equilibrio de distribución entre plasma y tejido
(Estado estacionario).
• La presencia de toxicidad y la tasa de mortalidad en la
intoxicación es dependiente de los niveles de digoxinemia.
• Niveles por encima de 6 ng/ml presentan un riesgo de
parada superior al 50%.


2013

Porcentaje de pacientes intoxicados

Relación existente entre los niveles de digoxinemia
y la incidencia de intoxicación digitálica.


2013

Niveles plasmáticos de digoxina (ng/ml)

Analítica de digoxina
•

•

•

En la mayoría de los laboratorios
se determina la concentración
de digoxina total.

DGX TOTAL

Cuando se administran AcAD la
fracción libre de digoxina (que
no suele medirse) pasa del 7590% al 0-5% y la digoxina total
(libre mas unida a AcAD ) suele
aumentar al movilizar el
anticuerpo la digoxina desde el
espacio tisular al
compartimento vascular.
Si el laboratorio no puede medir
la fracción libre de forma
sensible y especifica es mejor el
seguimiento del paciente
mediante datos clínicos y ECG.


2013

AcAD

0

30
Tiempo (h)

Descontaminación.
Intoxicación aguda reciente (< 6 horas)

Carbón activado (CA):

Buen Adsorbente de la digoxina en proporción 10:1.
Dosis inicial mínima de 25 g.
Precedida de antiemético: Ondasetrón 4 mg IV.
Algunos autores recomiendan dosis repetidas (cada 2 horas x 5 dosis).
Yellow Oleander (Rajapakse S, Clin Toxicol 2009).
Lavado orogástrico NO indicado (aumento tono vagal con
empeoramiento bradiarritmias), a no ser que:
– Co-ingestión de otros tóxicos con riesgo vital no adsorbibles por CA.
No indicadas: diuresis forzada ni hemodialisis.


2013

Medidas para favorecer la eliminación del tóxico.

HEMODIALISIS:
• La hemodiálisis es útil para
remover drogas hidrosolubles
con bajo volumen de
distribución que no se unen a
proteínas.
• Debido al alto peso molecular
de la digital y su gran volumen
de distribución, la hemodiálisis
NO es efectiva en la
intoxicación digitalica.

2013

Medidas para favorecer la eliminación del tóxico.

HEMOPERFUSION.

• La hemoperfusión puede remover sustancias
con alta unión a proteínas plasmáticas .
• La hemoperfusión es de eficacia muy limitada.
• En un estudio mostró que con hemoperfusión tarda 4
horas en remover un 7 % de la dosis total.
• Puede plantearse su uso en conjunto con los AC solo en
caso de insuficiencia renal grave.

Combined use of plasmapheresis and antidigoxin antibodies in a patient with sever
digoxin intoxication and acute renal failure. Santos Araújo C, Campos M, Gavina C,
Rocha-Goncalves F, Pestana M. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(1):257.2

2013

Bradiarritmias supraventriculares y Bloqueos AV sintomáticos
Atropina: es el fármaco de primera elección.
– Indicado si clínica o Frecuencias < 40 lpm
– 0,5 mg/ev, cada 5 min, hasta 2 mg (niños 0.02 mg/kg, mínimo 0,1mg)
– Efecto imprevisible. Su objetivo es revertir el efecto vagal, pero esto no
garantiza el éxito ya que estas bradiarritmias pueden producirse por
otros mecanismos.
– La ausencia de efecto es indicación para el uso de AcAD.
Evitar marcapasos (transtorácico y trasvenoso ).
Estudio retrospectivo encontró aumento mortalidad .
En la intoxicación digitálica las células son más excitables y susceptibles a presentar
post-despolarizaciones y arritmias por la estimulación, durante la colocación
incluyendo el desencadenamiento de TV y FV.

Isoproterenol:
– No indicado
– ? actividad ectópica ventricular.
www.urgenciasdonostia.org 2013

Empleo del Marcapasos
•

•

•
•
•

Durante la intoxicación digitálica las células son más excitables y susceptibles a
presentar post-despolarizaciones y arritmias por la estimulación, incluyendo el
desencadenamiento de TV y FV.
Las complicaciones del marcapasos pueden ocurrir durante la inserción (perforación
cardíaca, taponamiento, neumotórax, taquicardia ventricular, FV), durante el ajuste
del MCP ( asistolia, FV) o ser de índole infecciosa, ya que en general se requiere una
inserción prolongada (días) y se coloca en situación de urgencia, donde las medidas de
esterilidad no son máximas.
Hay publicaciones clásicas retrospectivas que mostraron una tasa inaceptable de
complicaciones (36%), muchas de ellas mortales (13%).
Por otro lado la utilización de MCP no fue útil para prevenir arritmias graves y letales
(TV-FV) en hasta el 23% de los casos, y si se asoció a un aumento de la mortalidad.
Sin embargo, en un estudio reciente aislado en la que se utilizó el MCP para el
tratamiento de la bradicardia sintomática sin utilizar sobreestimulación, sino
programado a 55-60 l pm mostró seguridad y ausencia de complicaciones.


2013

Empleo del Marcapasos
• Tendiendo en cuenta la alta efectividad de
los anticuerpos antidigital, su facilidad de
uso y ausencia de complicaciones, y que la
utilización de marcapasos no es curativo,
su eficacia para prevenir arritmias graves
es limitada y expone al paciente a un
elevado riesgo de iatrogenia, su
colocación queda relegada para los casos
de bradicardia sintomática y/o BAV de alto
grado en los centros que no dispongan de
anticuerpos.
• En caso de utilizarse, hay que dejarlo
programado a una FC de 55-60 lpm. para
minimizar su efecto proarrítmico.

2013

Taquicardias supraventriculares
• Para tratar las taquiarritmias supraventriculares (Diferentes
a Acx FA y fluter) sotenidas y sintomaticas (hipotensión,
mareo/síncope) se ha utilizado exitosamente la fenitoína
100 mg IV, dosis que se puede repetir en 5 minutos.
• La fenitoína tiene efecto anticolinérgico y además compite
en el sitio de unión con la digoxina.
• La cardioversión debe evitarse ya que precipita en ocasiones
la asistolia.
• Si no hay respuesta al fenitoína se deberá recurrir a los AcAD


2013

AC-FA y flutter auricular.
• No responden a fenitoína.
• Si repercusión hemodinámica: indicación urgente
AcAD .
• Los betabloqueantes pueden ser útiles pero pueden
precipitar un BAV completo y empeorar la situación.
• De utilizarse se recomienda el esmolol IV que tiene
una vida media corta de 2 a 9 minutos

– Dosis de 0,5 mg/kg iv.
– Si persisten arritmias, a los 5 min repetir dosis de ataque e
iniciar infusión continua de 0.05 mg/Kg/mn.


2013

Taquiarritmias ventriculares
•

•

•

•

Reposición de K+ y Mg+.
Parece efectivo sobre todo sí concentraciones bajas.
Dosis de 1-2 gramos en 1-2 minutos IV, se puede repetir en 10 minutos.
Uso Mg cuidadoso si insuficiencia renal.
Amiodarona:
Teórico antiarrítmico de elección en arrimtias ventriculares (muy poca
Evidencia en Intoxicación digitálica).
Lidocaína: mas experiencia en su uso.
Bolo 1-1,5 mg/kg ev,
Perfusión 2-4 mg/min (niños 30-50 µg/kg/min)
Fenitoína: experiencia en series de casos, con resultado positivo.
Perfusión lenta 50 mg/min o bolos 100 mg, máx 1000 mg
Mantenimiento 300-400 mg/día.


2013

Taquicardias ventriculares
•
•

•

Evitar antiarritmicos de la clase IA (quinidina, Procainamida, disopiramida)
Evitar La Cardioversión:
– Puede precipitar TV, FV y asistolia
– Indicada en parada o TV/FV sin pulso si no se dispone de AcAD.
– Comenzar con poca energía 10-25 J
– Pretratar con lidocaína o amiodarona, si es posible.
La Taquicardia ventricular es indicación Absoluta de administración inmediata de
AcAD.


2013

Hiper K+
•
•
•
•
•
•

Marcador de toxicidad en intoxicación aguda. No tanto en intoxicación crónica.
La HiperK se debe corregir con glucosa/insulina y bicarbonato.
El Calcio empeora la toxicidad, excepto tras empleo de AcAD, por lo que NO debe
usarse.
Los Beta 2 tampoco se recomiendan por su potencial arritmógeno.
La HiperK >5 mEq/L en intoxicación aguda es Indicación de AcAntidigital.
La hiperK en presencia de fracaso renal es indicación de diálisis.


2013

Hipo K+
•
•
•

•
•

La HipoK “sensibiliza” el corazón frente a la digoxina:
Empeora signos y síntomas de intoxicación crónica.
Por ello requiere tratamiento hasta situarse el potasio ligeramente por encima de
4 meq/l.
– K+ <4 mEq/L y arritmia ventricular.
– Si hay bloqueo AV, reponer sólo si K+ <3 mEq/L. Antes de usar AcAD.
La corrección rápida de la hipocaliemia puede precipitar una asistolia.
La corrección de potasio no debe ser mayor a 20 mEq/hora y hay que evitar
asimismo las infusiones de suero glucosado que pueden exacerbarla.


2013

HipoMagnesemia
• Es habitual en la intoxicación digitálica.
• El aporte de magnesio (1,5 g vía ev en 60 mn) en
teoría reduce la irritabilidad miocárdica, mejora la
conducción y estaría indicado en arritmias
ventriculares sostenidas, aunque no hay ningún
estudio controlado que lo avale.
• Si hay Insuficiencia renal, bradiarritmias o BAV, el
aporte de magnesio está contraindicado

2013

Intoxicación digital y PCR
Duracion de la reanimación: las últimas guías de
reanimación cardiopulmonar mencionan que:
“hay que estar preparado para la RCP durante largos
períodos, particularmente en jóvenes, ya que el tóxico se
puede metabolizar, excretar durante las medidas de
reanimación prolongada”.

Para tal fin pueden ser útiles los dispositivos
mecánicos de masaje cardíaco como el Lucas, ya
que el masaje manual suele no ser tan efectivo
después de varios minutos de reanimación.
2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Jerry P. Nolan
(Co-chair) et all. Resucitation 81s:(2010). e1–e25.

2013

Utilización de circulación extracorpórea/ ECMO:
• Si bien no existe clara evidencia , la utilización de dispositivos de
circulación extracorpórea tipo ECMO podrían considerarse y están
recomendadas en las últimas guias de reanimación cardiopulmonar
de la AHA en paradas cardíacas por situaciones potencialmente
reversibles como intoxicaciones farmacológicas en las cuales se
prevé la recuperación, sobre todo en individuos jóvenes a los cuales
se les ha realizado un inicio de la reanimación precoz y no se prevé
daño cerebral por anoxia.
• En estudios obsevacionales de parada cardíaca intra y
extrahospitalaria la utilización de ECMO fue superior a la RCP
avanzada convencional y mejoró la sobrevida en pacientes con
causas reversibles de RCP.

• Actualmente se recomienda en las guías de reanimación con
una clase IIB nivel de evidencia C.

2013

Intoxicación digital. PCR e Hipotermia
• La utilización de hipotermia está
recomendada en la PCR habitual,
especialmente si el primer ritmo es FV.
• Aunque no hay experiencia en la parada
cardíaca específica por intoxicación digitálica
su utilización puede ser recomendable por el
gran impacto que tiene en la sobrevida
neurológica de los pacientes.

2013

INTOXICACION POR DIGOXINA
Constantes clínicas
ECG y monitorización continua
Digoxina plasmática y función renal
Na, K, Mg y equilibrio acido base

AGUDA
Descontaminación
Carbón activado 25 g
v.o.

NO

MEDIDAS
INESPECIFICAS

Proseguir control
hasta normalizar
manifestaciones
clínicas, ECG y
digoxina < 2ng/ml

CRONICA

Suspender digoxina y otros antiarritmicos

¿ Situación de riesgo
vital?
Bradiarritmias con frecuencia ventricular < 40 lat/min y que no responden (mantienen Frec.
< 60 lat/mn.) a dosis repetidas de 0,5 mg de atropina (hasta 2 mg)
Bloqueo AV de segundo o tercer grado con frecuencia ventricular < 40 lat/min y que no
responden a 1 mg de atropina.
Extrasistolia ventricular con riesgo de TV o FV .( E.V. freccuente. Dupletes, tripletes,
multifocales, fenómeno R sobre T.)
Taquicardia ventricular.
Fibrilación ventricular.
Asistolia.
Shock cardiogénico.
Kaliemia > 5 mEq/L (> 6 mEq/L en el niño) con presencia de otros signos de toxicidad
digitálica, aguda o crónica.
Concentración séricas de digoxina > 10 ng/mL en la intoxicación aguda (> 6 horas post
ingesta)….

SI

ANTICUERPOS
ANTIDIGITAL

Algoritmo general de evaluación y tratamiento de la intoxicación digitalica


2013

INTOXICACION DIGITALICA

MEDIDAS INESPECÍFICAS
Atropina 0,5 mg/iv. ,cada 5 mn hasta 2 mg
Supraventricular con signos de bajo gasto

Taquiarritmias

Taquicardia ventricular sin pulso
Otras arritmias ventriculares

Fenitoina
Desfibrilación *
Fenitoina/lidocaina

Reponer K y Mg si procede
Glucosa/insulina
Bicarbonato
NO dar calcio

Hiperpotasemia

Diálisis

+ Insuficiencia renal

Hipopotasemia
Hipomagnesemia

Reponer K si
Reponer Mg

2013

K < 4 mEq/l y arritmia ventricular.
K < 3 mEq/l y bloqueo AV.
Utilización de AcAD

* Comenzar con poca energía 10-25 J. Si es posible añadir liidocaina o amiodarona..

Anticuerpos antidigital.
• La utilización de los anticuerpos antidigital en la intoxicación
digitálica grave se basa en estudios observacionales de series
de casos. (7 estudios).
• Las limitaciones metodológicas inherentes a este tipo de
estudios (ausencia de grupo control, carácter retrospectivo..)
hace que la evidencia científica que define la eficacia de este
antídoto sea de nivel bajo.
• No obstante, los resultados de estos estudios coinciden en
demostrar que la inmunoterapia con anticuerpos antidigital
revierte, de forma eficaz y segura, las arritmias cardíacas
potencialmente letales debidas a la toxicidad digitálica.
Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based
guidelines. BMJ 2001 Aug 11;323(7308):334-336

2013

Anticuerpos antidigital.
• Los AcAd son fragmentos de inmunoglobulinas de oveja a la que se
ha sensibilizado para que produzca anticuerpos.
• Se eliminan por vía renal (66%).
• Su semivida de eliminación es de 14-30 horas pero puede aumentar
en 10 veces si insuficiencia renal.
• La afinidad de la digoxina por estos anticuerpos es muy superior a la
de las membranas biológicas lo que facilita su unión directa e
inmediata con la fracción libre de digoxina y la extracción rápida de
esta del compartimento extravascular.
• La capacidad de neutralización es equimolar. Lo que significa que de
acuerdo con su peso molecular 40 mg de AcAD neutralizan 0,50 mg
de digoxina.
• En España está disponible a través de la AEMPS comercializada por
GESA. Su nombre comercial es DigiFab ® y su coste es de 545 Euros el
vial de 40 mg.

2013

1.- Indicaciones de los AcAD.
• Las indicaciones de los AcAD
no están establecidas de
forma uniforme por la
comunidad científica, ya que
NO hay estudios controlados y
aleatorizados.
• A pesar de ello, la mayoría de los
autores consideran que los AcAD
son un tratamiento de primera
línea en la intoxicación grave por
digitálicos.
•

Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, Taboulet P,
Guerrier G, Adnet F et al. Digoxin-specific Fab
fragments as single first-line therapy in digitalis
poisoning. Crit Care Med 2008; 36: 3014-8.


2013

Tabla 1.- Situaciones de riesgo vital asociadas a una toxicidad o sospecha de
toxicidad digitálica.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Bradiarritmias con frecuencia ventricular < 40 lat/min y que no responden
(mantienen Frec. < 60 lat/mn.) a dosis repetidas de 0,5 mg de atropina (hasta 2 mg)
Bloqueo AV de segundo o tercer grado con frecuencia ventricular < 40 lat/min y que
no responden a 2 mg de atropina.
Extrasistolia ventricular con riesgo de TV o FV .( E.V. freccuente. Dupletes, tripletes,
multifocales, fenómeno R sobre T.)
Taquicardia ventricular.
Fibrilación ventricular.
Asistolia.
Shock cardiogénico.
Kaliemia > 5 mEq/L (> 6 mEq/L en el niño) con presencia de otros signos de toxicidad
digitálica, en intoxicación aguda .
Concentración séricas de digoxina > 10 ng/mL en la intoxicación aguda (> 6 horas
post ingesta).
Concentración sérica de digoxina > 15 ng/mL en cualquier circunstancia.
Ingesta aguda en niños > 4 mg (16 comprimidos) o > 0,1 mg/Kg.
Ingesta aguda en adultos > 10 mg (40 comprimidos).


2013

Tabla 2.- Situaciones sin riesgo vital aparente pero asociadas a una
toxicidad o sospecha de toxicidad digitálica y que, en caso de
asociarse dos o mas de ellas, son consideradas de mal pronóstico
• Sexo masculino.
• Edad > 55 años.
• Cardiopatía subyacente.
• Bradicardia con bloqueo aurículoventricular de segundo o tercer
grado.
• Frecuencia ventricular < 60 lat/min.
• Kaliemia > 4,5 mEq/L.

Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, Taboulet P, Guerrier G, Adnet F et al. Digoxinspecific Fab fragments as single first-line therapy in digitalis poisoning. Crit Care
Med 2008; 36: 3014-8.

2013

2.- Tiempo de respuesta tras el uso de los AcAD

• La respuesta inicial a la administración de AcAD se
obtiene en el tiempo medio de unos 19 minutos (rango
de 0-60 minutos) y la respuesta completa en unos 88
minutos (rango 30-360 minutos).
• Estos tiempos NO se ven influenciados por la edad,
coexistencia de cardiopatías o ingesta aguda o crónica.
Antman EM, Wenger TL, Butler VP et al. Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis
intoxication with digoxin specific Fab antibody fragments: final report of multicentric study.
Circulation 1990: 81:1744-52.


2013

3.- Dosificación de los AcAD
• Ninguno de los esquemas de tratamiento con AcAD
descritos en la literatura médica ha sido validado
mediante un ensayo controlado y aleatorizado.
• Con frecuencia la dosis de AcAD se ha calculado
estimando la carga corporal total de digoxina (CCTD) y
asumiendo que la neutralización es equimolar.
• Algunos autores consideran también que los pacientes
con toxicidad crónica van a necesitar, en igualdad de
manifestaciones clínicas, una menor dosis de AcAD,
porque su carga corporal es menor.


2013

Estimación carga corporal total digoxina (CCTD) en base
a la dosis ingerida en la intoxicación aguda por
digoxina:

CCTD = (Nº comp) x (mg/comp) x ( Biodisponibilidad = 0.8)
La biodisponibilidad de la digoxina es del 80% y es independiente del peso y edad
del paciente.

Ejemplo: Dosis de 18 comprimidos de digoxina ingerida.
CCTD = 18 x 0.25 x 0.8 = 3.6 mg

La necesidad teorica de AcAD se calcula en base a que
Cada vial de AcAD (DigiFAB®) de 40 mg Neutraliza ˜ 0.5 mg de Digoxina.

2013

Estimación carga corporal total digoxina (CCTD)
en base a la concentración plasmática
y 6 h después de la ingesta (estado estacionario)

CCTD = (Concentración plasmática digoxina en
ng/mL.) x (Volumen de distribución aparente en
L/kg.) (habitual: 5 L/Kg) x (Peso en Kg).
Ejemplo. Paciente de 72 kg , niveles de digoxina de 4.6 ng/mL
CTDT = 4,6 ng/ml. x 5 L/Kg x 72k g = 1.65 mg

La necesidad teorica de AcAD se calcula en base a que
Cada vial de AcAD (DigiFAB®) de 40 mg Neutraliza ˜ 0.5 mg de Digoxina.
Como 40 mg AcAD neutralizan 0,5 mg digoxina → en este caso se precisara
unos 3 viales 120 mg → 50% dosis calculada al inicio (60 mg) y si no hay
respuesta deseada en 1-2 h, completar la dosis (60 mg)

Dosis estimada de AcAD DigiFab en adultos (en viales) para niveles de
digoxina en estado estacionario.
Peso ( kg)

Niveles séricos de digoxina (ng/mL)

1

2

4

8

12

16

20

40

0.5

1

2

3

5

7

8

60

0.5

1

3

5

7

10

12

70

1

2

3

6

9

11

14

80

1

2

3

7

10

13

16

100

1

2

4

8

12

16

20

Valdes R, Jortani SA. Monitoring of unbound digoxin in patients with antidigoxin antigenbinding
fragments: a model for the future? Clin Chem. 1998; 44(9):1883-1885.

2013

Recomendaciones de Dosificación de AcAD en
situaciones en las que no es posible calcular o
establecer la CCTD
•

•

Situaciones de riesgo vital en las que no es posible establecer dosis
ingerida, tiempo trascurrido o no es posible establecer niveles de
digoxinemia así como en el caso de Ingesta plantas con glucósidos con
signos graves de cardiotoxicidad:
– Administración empírica de 160 mg de AcAD. (4 amp).
– Si persisten manifestaciones clínicas o ECG en una hora clínica repetir
dosis.
Situación de PCR:
– 400 mg AcAD en bolus.
– Repetir en 1 h si no hay respuesta.


2013

Empleo de

Anticuerpos Antidigital AcAD.

Parada Cardiaca

400mg de AcAD

NO Parada Cardiaca

Calcular carga corporal total de digoxina
Calculable

Calcular dosis teórica de AcAd
1ª dosis a administrar 50%
Evaluar efecto al cabo de 1-2 horas.
2ª dosis (si procede) 50%

No calculable

Dosis inicial de 160 mg de AcAd

Preparación y administración AcAD
• Cada vial de 40 mg se diluye en 4 ml de agua estéril y
los diversos viales ya disueltos se diluyen a su vez en
100 mL SF 0,9%.
• Se administra IV a través filtro membrana 0,22 mµ en
30 min.
• En situaciones criticas: taquicardia o FV o PC en bolus.
• No es preciso realizar un test de sensibilización previo.
• No se han descrito reacciones de anafilaxia o
hipersensibilidad.
• No existen ninguna contraindicación absoluta para su
administración.

2013

Reacciones adversas
• Disminución del gasto cardiaco y
exacerbación de la insuficiencia cardia por
supresión del efecto inotrópico digitálico.
• Incremento de la respuesta ventricular rápida
en pacientes con AC-FA previa al suprimir
efecto digitálico sobre nodo A-V
• HipoK por reactivación Na-K-ATPasa con
entrada de potasio a las células cardiacas .
• Las reacciones alérgicas son raras (0.8%)

2013

Conclusiones
• La digoxina es una causa frecuente de intoxicación en el
curso de un tratamiento crónico por su estrecho rango
terapéutico, la utilización en pacientes de edad avanzada
con comorbilidades y por la interacción con otros fármacos
que pueden afectar a su cinética.
• El otro tipo de intoxicación digitálica, la ingesta aguda
masiva, es mucho menos frecuente pero más grave. Se
produce de forma accidental (sobre todo en niños) o en
tentativas de suicidio.
• En la mayoría de los casos, la ID es una entidad clínica
grave cuya mortalidad puede alcanzar el 6%.
• La digital inhibe la enzima ATPasa de la membrana celular
impidiendo el transporte de iones.

2013

Conclusiones
• A dosis terapéuticas es inotropo positivo y cronotropo negativo.
Tiene buena absorción por vía oral y sólo un 1% de la digoxina total
es circulante, por su alto volumen de distribución. Se elimina
principalmente por el riñón. La vida media es 36 horas.
• La intoxicación digitálica se debe sospechar por la presencia de
manifestaciones clínicas digestivas y neurológicas y/o
electrocardiográficas compatibles, y la elevación de la
concentración sérica de digoxina.
• La toxicidad más grave radica en la aparición de signos de bajo
gasto cardiaco por bradicardia o por arritmias de difícil manejo.
• El diagnóstico precoz es la clave para un tratamiento eficaz. Se
requiere realizar un ECG, solicitar una analítica básica y niveles de
digoxina en sangre.


2013

Conclusiones
•
•
•
•

•

La digoxinemia añade datos a la clínica, pero el tratamiento depende más
de esta última que de los niveles séricos ya que puede aparecer toxicidad
con digoxinemia en rango terapéutico.
La valoración las concentraciones séricas sólo es completa y correcta a las
6-8 horas desde la ingesta (periodo de tiempo necesario para una
absorción y distribución completa en el organismo).
La dosis tóxica se estima en un ingesta superior a 0,05 mg/Kg, siendo
tóxica la digoxinemia = 2,4 ng/dl.
En el tratamiento deben considerarse todas estas medidas: suspensión
del aporte del fármaco, corregir los factores metabólicos que potencian la
intoxicación, reponer la volemia, tratar las arritmias y realizar
descontaminación digestiva con carbón activado
Si se requiere la implantación de un marcapasos, no podemos olvidar sus
posibles complicaciones.


2013

Conclusiones
• Las técnicas de depuración renal o extrarrenal no son
efectivas por el alto volumen de distribución del fármaco,
pero puede indicarse hemodiálisis (HD) o
hemodialfiltración (HDF) si existe insuficiencia renal.
• Los anticuerpos antidigital son un tratamiento específico
muy eficaz para revertir las arritmias graves en el contexto
de una intoxicación aguda.
• Debido a su alto coste y escasa disponibilidad, la indicación
de tratamiento con fragmentos Fab antidigoxina se limita a
las intoxicaciones agudas graves con riesgo vital.
• Por la gravedad de la situación y necesidad de
monitorización, estos pacientes deben ser tratados en la
UCI.

2013

Intoxicación por digoxina: caso clínico

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