Fistulas enterocutaneas

FISTULAS
ENTEROCUTANEAS
Andrea Carolina Díaz Pérez
Estudiante de Medicina VII Semestre

FISTULA ENTEROCUTANEA
• Es la comunicación anormal entre el tracto
gastrointestinal (TGI) y la piel, con salida de fluidos
gastrointestinales a través de la piel por más de 24
horas con trayecto epitelizado.

FISTULA ENTEROCUTANEA
• Es una patología que obliga la estancia hospitalaria
prolongada (2 o 3 meses) debido a complicaciones
como:
• desequilibrio hidroelectrolítico,
• desnutrición,
• desajustes metabólicos y
• sepsis.
Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318

FISTULA ENTERO CUTANEA
• El sitio más frecuente de formación de fístulas es el
intestino delgado, especialmente en íleon.
• En general, las fístulas de gasto alto tienen mayor
mortalidad que las de bajo gasto
• La principal causa de muerte en estos pacientes
continúa siendo la sepsis que llega a ser hasta del
85%
• La desnutrición está presente en el 55-90% de los
pacientes con FEC y de estos muere el 60%

• El apoyo nutricio es parte esencial en el manejo,
ya que favorece la función intestinal, inmune,
promueve la cicatrización y disminuye el
catabolismo.
• Aunque se ha reconocido la importancia del apoyo
nutricio no existen ensayos clínicos sobre su
manejo integral, lo cual puede resultar limitante

• La decisión de elegir entre la vía enteral o parenteral
dependerá de la evaluación de cada paciente, del tipo
y localización de la fístula, estado nutricio previo,
entre otros.
• Siempre que sea posible debe preferirse la vía
enteral; y cuando no se pueda cubrir el
requerimiento por esta vía, combinar con nutrición
parenteral.
• Otras estrategias de tratamiento nutricio en fístulas
podrían incluir el uso de inmunosupresores e incluso
el manejo de estrés.

FISIOPATOLOGIA
• Las FEC de intestino delgado ocurren postcirugía,
en el 75%-85% de los casos, debido a dehiscencia
de anastomosis o a fallas en los sitios de
restauración de enterotomías.
• Son el resultado de: errores técnico-quirúrgicos,
flujo de sangre deficiente, tensión de la
anastomosis, obstrucciones distales, presencia de
enfermedades y fallas en la cicatrización.

ETIOPATOGENIAFactoresGenerales:
• Edad avanzada
• Anemia aguda
• Hipoproteinemia
• Insuficiencia
renal
• o hepática
• Cáncer
FactoresLocales:
• EII
• Peritonitis
• Enteritis actínica
(inducida por
radiación)
EventosPostoperatorios:
• Dehiscencias de
suturas
• Traumatismo
intraoperatorio
• Isquemia
intraoperatoria
• Decúbito de
drenajes

DESEQUILIBRIO EN LA
CICATRIZACIÓN
Factores
que
favorecen
Factores
que
afectan
• la capacidad de oxigenación,
• el estado de hidratación,
• el flujo sanguíneo,
• la edad
• la presencia de infección
• la presencia de estrés o
• enfermedades crónicas,
• medicamentos
• Desnutrición
• Obesidad

Clasificación
Ayudan a identificar el curso clínico del paciente y su
probabilidad de cierre espontáneo
Anatómica.
• gástrica
• duodenal
• yeyunal
• colónica
Fisiológica.
• Alto gasto
(>500ml/d)
• Bajo gasto
(<500ml/d)
Etiológica
• Apendicitis.
• Diverticulitis.
• Cáncer.
• Cuerpo
extraño.
• EII del colon.

CUADRO CLINICO
1. Salida del contenido entérico.
2. Desnutrición: pérdida ponderal mayor del 10% del
peso habitual. Es debida a:
• inadecuada ingesta calórica
• Pérdida del reservorio gastrointestinal
• Gasto energético incrementado por sepsis
1. Destrucción parietal: destrucción eccematosa de la
piel alrededor de boca fistulosa. Dolor y prurito
(irritación por jugos gástricos).
2. Infección: Local (piel pierde su carácter de barrera) y
General (presenta un terreno de inmunosupresión).
La fístula con infección adyacente es poco probable
que cierre.

DIAGNÓSTICO
• Presencia de fístula: en postoperatorio inmediato:
fiebre, taquicardia, disminución de diuresis, dolor a
palpación, distensión abdominal, flogosis en herida
quirúrgica, y por último, salida de líquido entérico.

TRATAMIENTO
• El objetivo fundamental es el cierre de la fístula y la
continuidad del tránsito intestinal.
• Se podría esperar que el débito vaya disminuyendo y
cierre sola, para lo que se necesita de dos eventos:
1. Tránsito intestinal libre.
2. Ausencia de complicaciones (sepsis, anemia y
desnutrición, destrucción parietal).
• Corregir el DHE,
• Evitar/minimizar la desnutrición y controlar la sepsis

TRATAMIENTO
• Inhibidores de la motilidad, así como AntiH2 o
inhibidores de la bomba de protones.
• El cierre espontáneo ocurre en un 20-75% de los
casos, si fracasa se debe operar
• Más del 90% de las fístulas de intestino delgado se
cierran en el plazo de 1 (controlando infección)
• Si la fístula permanece después de 2 meses, el
cierre espontáneo es improbable, y debe
plantearse el cierre quirúrgico

• Se desconoce el desajuste metabólico que ocasiona
una fístula.
• Para fístulas de bajo gasto, se recomienda cubrir el
gasto energético en reposo, con un aporte de 1,0 a 1,5
g/kg/día de proteína
• mientras que en fístulas de alto gasto puede
aumentar hasta 1,5 veces su requerimiento, con un
aporte de proteína de 1,5 y hasta 2,5 g/kg.
• Se recomienda el aporte del doble del requerimiento
de vitaminas, micronutrientes y entre 5 y 10 veces el
de Vitamina C y Zinc, especialmente para fístulas de
alto gasto.

MEDICACIÓN ESPECÍFICA
• Bloqueadores H2: reducen la secreción ácida
disminuyendo el débito de la fístula.
• Somatostatina y Octeotrido: son dos potentes
péptidos que inhiben la secreción intestinal. Se
usan para las fístulas de alto débito. El tratamiento
de somatostatina y nutrición parenteral producen
un cierre espontáneo mas rápido.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Se plantea cuando no responde al tratamiento
conservador.
• Debe instaurase no antes de 6 semanas y después
de:
• Albúmina mayor a 3 g/dl.
• Se estabilice el peso corporal.
• El paciente recupere etapa anabólica.
• Se produzca la granulación de la herida.
• NO presente signos de sepsis

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
• Según su localización:
• Duodeno: consiste en diverticulizar el duodeno
drenándolo con sonda, gastroenteroanastomosis o
cierre mecánico del muñón gástrico (cuando no se
puede anastomosar) y gastrostomía.
• .

• Yeyunoíleon: el tratamiento quirúrgico definitivo es
la laparotomía.
• Colon: cuando hay repercusión general y peritonitis
localizada es recomendable la exploración , el
lavado, la ostomía desfuncionalizante

DIETA HOPITALARIA
• Alimentación por vía oral con alimentos/ nutrientes
adecuados a las necesidades de los pacientes en cada
momento y según la patología.
• Son dietas modificadas para el tratamiento de
determinadas patologías que se ajustan a cada paciente
http://nutricdietic.blogspot.com.co/2012/11/dietas-hospitalarias.html

SE CLASIFICAN EN
Dietas habituales
• Basal
• Líquida
• Semiliquida
• Blanda
• Dieta Especial Por
Sonda
• Astringente
Dietas especiales
• Prediálisis
• Estricta Sin Sal
• Insuficiencia Hepática
• Sin Lactosa
• Sin Gluten
• Urolitiasis
http://nutricdietic.blogspot.com.co/2012/11/dietas-hospitalarias.htmlc

Dieta Basal
• Para aquellos pacientes que no necesitan ninguna
modificación en su dieta, ya que pueden comer de
todo sin ningún problema.
• Se trata de una dieta de aproximadamente 2500
kcal, adaptándose a las necesidade nutritivas de un
paciente sin alteraciones alimenticias.
• Con una distribución de macronutrientes: 50-55%
de HC, 15-20% de proteínas, 23-30% de grasa.

Dieta Liquida
• Formada por líquidos claros (no leche), infusiones
y zumos. Está pensada para aquellos pacientes que
llegan de quirófano y están empezando a tolerar,
• o antes de ir a quirófano si se trata de operaciones
intestinales. Es una dieta de bajo aporte calórico,
por lo que debe ser compensada con sueroterapia.

Dieta Semiliquida
• A los líquidos de la dieta anterior se le añaden
alimentos semisólidos como yogures, natillas,
sopas, leche, flan, etc.
• Utilizada para pacientes con dificultades para
masticar o deglutir, o de forma progresiva en los
casos mencionados en la dieta líquida.

DIETA BLANDA
• alimentos cocidos o blandos; pensada también
para pacientes con dificultades para masticar, o
para aquellos que sienten pesadez tras la comida.
• la blanda de portoperatorio. más suave que la
mecánica y tiene menos calorías, pensada para
substituír progresivamente a la dieta semilíquida en
los pacientes recién operados.
• blanda mecánica

Dieta Astringente
• Esta dieta se pide para aquellos pacientes que
sufren una gastroenteritis, o cualquier enfermedad
que pueda provocarle diarrea.
• Es, por lo tanto, una dieta sin residuos, muy pobre
en fibra e irritantes intestinales, compuesta por
alimentos como el arroz blanco, pollo, pescado o
frutas cocidas, pan, etc.

DIETA ESPECIAL POR SONDA
NASOGÁSTRICA
• Para cuando no se puede ingerir los alimentos de
forma normal o independiente, con
• estenosis o
• tumores esofágicos
• coma, bajo sedación
• Se utilizan preparados enterales específicos para la
alimentación por sonda nasogástrica, según los
protocolos y las guías farmacológicas del propio
hospital.

PREDIALISIS (IR)
• Es una dieta con restricción muy severa de las
proteínas.
• Pobre en Na + (600 mg/día = 26 mEq)
• Pobre en K+ (1500 mg/día = 38 mEq).
• Se excluyen las verduras y frutas ricas en K+
• La dieta es rica en HC, siendo los mejores los de
absorción rápida.
• La dieta debe aportar 40 gr. de proteínas
aproximadamente y resulta carente en riboflavina,
cianocobalamina, calcio, fósforo, magnesio y hierro.

DIETA ESTRICTA HIPOSODICA
• Restricción severa de sodio.
• Aporta 400-500 mg/día (17-20 mlEq) de sodio y
esto conlleva una importante limitación de los
alimentos a consumir.
• Se restringen también las proteínas de origen
animal (carne, pescados, quesos y leche) por su
alto contenido intrínseco en sodio
• Se inidica en IC severa, Sx Nefrotico

DIETA DE INSUFICIENCIA
HEPATICA
• Se valorará primero la fase de insuficiencia hepática
(moderada, aguda, severa)
• El fin de esta dieta es evitar la evolución de la
insuficiencia hepática a coma hepático o la
corrección del mismo,
• Intenta aportar todas las necesidades nutricionales
a pesar de la restricción proteica y sódica

INDICACIONES:
• Insuficiencia hepática moderada: se puede utilizar
la dieta de prediálisis sin excluir frutas ni verduras.
• Insuficiencia hepática aguda: se utilizan
preparados enterales específicos.
• Insuficiencia hepática severa/ coma hepático: se
pasa a nutrición parenteral periférica o total.

Dieta sin lactosa
• Se restringen los lácteos en:
• Déficit de lactasa
• Fase post-gastroenteritis aguda
• Situaciones de desnutrición crónica
• Antibioterapia intensiva
Si el déficit es parcial, cierto tipo de alimentos con
bajo contenido en lactosa pueden ser bien tolerados

Dieta sin gluten
• Se indica en enfermedad celiaca
• Se restringe de esta dieta la proteína de origen
vegetal gliadina
• Se restringe todo lo que tenga fécula en su
composición, excepto si lleva tapioca, arroz o
patata.

DIETA DE UROLITIASIS
• Se recomienda la ingestión de abundante liquido
además de modificaciones necesarias según el tipo
de calculo.

NUTRICIÓN
PARENTERAL.
Suministrar o complementar las necesidades
nutricionales y metabólicas a aquellos pacientes que
no pueden ser alimentados adecuadamente por vía
enteral.

NP TOTAL
• Recibe un aporte de
nutrientes completo
NP PARCIAL
• Se una si ésta hace
parte de de un
complemento a la via
enteral

NUTRICION PATENTERAL TOTAL
• Terapia por la cual TODOS los nutrientes son
administrados por la ruta endovenosa.
Generalmente - vía central. Debe contener: •
• Terapia en la cual ALGUNOS nutrientes, son
administrados por la ruta E.V. Pueden usarse la vía
central o la periférica. Carbohidratos proteínas
Vitaminas Electrolitos minerales Agua lípidos
Soporte nutricional parenteral
parcial

• NP HIPOCALÓRICA (NPH)
• Cubre las necesidades proteicas pero con un bajo
aporte enérgetico. Se administra con frecuencia por via
periférica pero debería hacerse por via central. •
• No debe mantenerse más de 5-7 días. (Postoperatorio-
corta duracion)
• NP SUPLEMENTARIA (NPS) • Cuando se trata de
complementar la vía oral o enteral. • Se administra por
esta vía todo lo que no se puede administrar por vía
digestiva.
• NP DOMICILIARIA (NPD) • Cuando se realiza fuera del
hospital, estando el paciente en su propio domicilio. •
Cíclica o intermitente.

Vías de Administración
• Periférica: Vena pequeña, hacia el
corazón
• Central: nutrición parenteral
entregada a través de una vena
de gran diámetro, usualmente la
vena cava superior.

INDICACIONES
• Desnutricion
• Quimioterapia, radacion o transplante
• Pancreatitis aguda grave
• Pacientes catabólicos o con intestino incapaz de usar
por 5 días
• Cirugía mayor.
• Estrés moderado.
• Fístulas enterocutáneas u obstrucción
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Hiperémesis gravídica.

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