Una reseña sobre el manejo médico y quirúrgico descrito en la literatura

1. Fístula enterocutánea
DR. AMILCAR ALFARO (MR3 CIRUGÍA GRAL)
DR. IGNACIO MOLINA (TUTOR)

2. • Agregue la primera viñeta aquí
• Agregue la segunda viñeta aquí
• Agregue la tercera viñeta aquí
Lo operé e
hizo una
fístula

4. Reseña histórica
• 1822 Alexis St Martin. Fístula Gastrocutánea después
de un tiro por mosquete
• 1931 Bohrer & Miller recomiendan manejo conservador
en casos agudos
• 1965 Chapman describe 4 claves en el manejo de las
fístulas: reanimación, drenaje de colecciones, control de
la fístula y protección de la piel
• 1969 Dudrick et al Nutrición parenteral total
Schecter. Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

5. Definiciones
• FEC: comunicación anormal entre la luz intestinal y la piel, a
menudo asociado a sepsis, DHE y malnutrición
• Fístula enteroatmosférica: Fistulas que se desarrollan en un
abdomen abierto. Pueden ser:
– Superficiales: Con tejido de granulación
– Profundas: Drena directo a cavidad peritoneal
Schecter. Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

6. Fístulas enterocutáneas
• Riesgo significativo de mortalidad. 5- 20 %
• Morbilidad asociada es alta
• Estadía hospitalaria y rehabilitación posoperatoria prolongada
• Costo de las fístulas en promedio U$500,000 por unidad de
atención en U. S

7. Clasificación
Anatómica
•Gastrocutánea
•Enterocutánea
•Colocutánea
Etiológica
•Iatrogénica
•Trauma
•Cuerpo
extraño
•Enf. Crohn
•Infecciosa
•Maligna
Fisiológica
•Bajo Gasto
(<200ml/d)
•Moderado
(200-500)
•Alto
(>500ml/d)
Schecter. Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

8. Etiología
• Las fístulas espontáneas aparecen en el 15 – 25% de los casos se
asocian a procesos inflamatorios, cáncer y radioterapia.
• El 75 – 85% de las mismas son posoperatorias, por lo general
tras cirugía de cáncer, cirugía urgente, con una liberación
extensa de adherencias y una lesión de espesor parcial del
intestino

9. Condiciones que se requieren para
crear una anastomosis
• Exposición adecuada
• Anastomosis libre de tensión
• Adecuado suplemento sanguíneo
• Paciente bien nutrido
• Paciente no debe estar inmunocomprometido
• Mínima contaminación del campo operatorio
• Paciente hemodinámicamente estable
Curr Probl Surg 2009;46:384-430

10. FEC
I: Abdominal,
esofágica,
gastroduodenal
M: 17%
II: Intestino
delgado
M: 33%
III: Intestino
grueso
M:20%
IV: FEA
M:60%

11. Pérdida de
líquidos y
electrolitos
Hipovolemia
↑ Ácido carbónico
y H-
↓pH
Mecanismos
compensadores:
Redist. Flujo
ACTH
ADH
Aldosterona
Catabolismo
↑ Bal. Nitrogenado
Negativo
Inanición
Coma
Fuga por fístula
Aspiración gástrica
Fisiopatología
Curr Probl Surg 2009;46:384-430

12. Composición de fluidos corporales

13. Causas de FEC persistente
•Foreign body (Cuerpo extraño)
• Radiation enteritis ( Enteritis por radiación)
• Inflammation bowel disease ( EII)
• Epithelialized fistula tract (Tracto fistuloso epitelizado)
• Neoplasia
• Distal obstruction
• Sepsis
Schecter. Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

14. Factores pronósticos de cierre espontáneo

15. Manejo

16. SNAP
• S: Estabilización/ Sepsis control/ Cuidados
locales
• N: Nutrición
• A: Anatomía de la fístula
• P: Plan definitivo de manejo

17. Estabilización
• Restaurar volumen circulante normal y desequilibrios
electrolíticos/ ácido base
• Supervisión cuidadosa para asegurar el beneficio de la terapia
• Monitoreo invasivo
• Débito urinario como meta a: 30 mL/h
• Catéter Swan- Ganz útil en pacientes con alteraciones
cardiovasculares o shock
Shackelford. Cirugia del aparato Digestivo. 5ª ed. Vol. 5.
pp:500

18. Control de la sepsis
• Manejo según guías actuales (JAMA 2016)
• Identificar de forma temprana (qSOFA)
• Objetivos en las primeras 6 h:
– PVC 8 -12 mmHg
– PAM ≥ 65 mmHg
– Diuresis ≥ 0,5ml/kg/h
– SO2 venoso central 70-65%
• Antibióticos de amplio espectro
• Drenaje de colecciones

19. Cuidados locales
• Previenen la irritación continua de la piel .
• Fístulas de bajo gasto se manejan adecuadamente con apósitos
secos
• La protección de la piel alrededor de la fístula se puede realizar
con diferentes preparados.
• Fístulas de alto grado requieren bolsas colectoras o drenaje con
sonda

20. Control del drenaje de la fístula
• Abdomen abierto
– Drenaje tipo vacuum con aislamiento de la fístula y protección
de otros segmentos de intestino
– No aplicar esponja directamente sobre intestino o sitios de
anastomosis

22. SIVACO

23. Vacuum

24. Control del drenaje de la fístula
• Análogos de la Somatostatina
Coughlin et al. Somatostatin analogues for the treatment of
enterocutaneous fistula. A systematic review & meta-analysis

25. Coughlin et al. Somatostatin analogues for the treatment of
enterocutaneous fistula. A systematic review & meta-analysis

26. Uso de análogos de somatostatina
• Este metaanálisis demuestra un cierre más temprano de las
fístulas y una disminución de la estancia hospitalaria; sin
embargo, la mortalidad es similar entre los grupos.
• Su alto costo limita su utilización.
• En general, mientras no haya evidencia sustancial, su uso debe
realizarse de forma muy selectiva
Comentario personal

27. Antidiarréicos, Antiácidos?
• Loperamida y codeína en altas dosis pueden ser útiles en
disminuir el gasto de una FEC
• La secreción del volumen gástrico puede disminuir por inhibición
del ácido gástrico con IBP
Clin Colon Rectal Surg. 2004 May; 17(2): 89–98.

28. Nutrición
• Causas de malnutrición en un paciente con FEC:
– Ingesta inadecuada de calorías
– Catabolismo relacionado con la sepsis
– Pérdidas del tracto gastrointestinal (75g proteínas por secreciones
intestinales/día)
• Paciente con FEC requiere de 1 a 2.5 veces la energía basal de
un adulto normal

30. Nutrición
• Enteral vrs NPT?
– En general se prefiere la vía enteral, preserva barrera mucosa intestinal,
función hormonal e inmunológica, y evita las complicaciones de CVC
– En ocasiones la vía enteral no es posible por: Intolerancia, incapacidad de
acceder al tracto gastrointestinal o fístulas de gasto alto
– La mayoría de pacientes con gasto moderado o alto requerirán de NPT
– El soporte nutricional debe avanzar lentamente por muchos días hasta
alcanzar los objetivos óptimos de alimentación en pacientes con
malnutrición severa (previene sd de realimentación)
Schecter. Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

31. Nutrición
• Fistuloclisis puede ser utilizado en algunos pacientes.
- Criterios:
- Hemodinámicamente estable
- Sin evidencia de infección activa.
- Radiología de contraste que confirme un mínimo de 75 cm de intestino
delgado disponible para absorción

33. Anatomía de la fístula
• Fistulograma: Mejor medio para definir trayecto y su apertura
interna
• Trago de Bario: Útil en determinar el sitio de fístula y su relación
con el resto del intestino
• Trago de Bario vrs US?
• Trago de Bario vrs TAC?
• Trago de Bario vrs Contraste soluble en agua?
• MRI
Clin Colon Rectal Surg. 2004 May; 17(2): 89–98.

34. Procedimiento definitivo
• El tratamiento quirúrgico es necesario en las FEC que no pueden
recibir tratamiento conservador o tienen una evolución
prolongada (4-6 semanas)
• Indicaciones de cirugía temprana
– Incapacidad de controlar la fístula sin drenaje quirúrgico.
– Sepsis o abscesificación
– Obstrucción intestinal distal
– Hemorragia
– Persistencia del flujo fistuloso a pesar de manejo conservador
Sleisenger. Enfermedades digestivas y hepáticas. 8ª ed

35. Cirugía
definitiva
• Duración 7-8 h
• Se debe esperar un cierre complejo
de la pared abdominal
• Incisión distal a cualquier sitio
potencial de inflamación o infección
• Disección para liberar el intestino
desde el Treitz hasta el recto
• Resección de todas las áreas
abscedadas y fuentes de obstrucción
• Se prefiere la resección sobre el
bypass Roux en Y o parche simple
de serosa
Aspectos técnicos
Maingot’s. Abdominal Operations. 11th ed

36. Cirugía
definitiva
• Anastomosis intestinal en 2 capas,
interrumpida, terminoterminal, sutura
no absorbible
• Colocación de un flap de omento entre
la nueva anastomosis y la pared
abdominal
• Uso de seprafilm (hialuronato sódico)
• Gastrostomía de descompresión o
yeyunostomía de alimentación
• Si se anticipa cierre difícil de la pared
se puede requerir un flap miocutáneo
• Se ha descrito el abordaje
laparoscópico
Aspectos técnicos
Maingot’s. Abdominal Operations. 11th ed

37. ALGORITMO PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS FISTULAS
DIGESTIVAS

38. Conclusiones
• Las FEC representan complicaciones por cáncer, EII y
operaciones quirúrgicas
• El entendimiento de la fisiopatología y los factores de
riesgo para su desarrollo pueden minimizar su
aparición.
• Reconocimiento temprano, reanimación inicial, el
control de la sepsis y el soporte nutricional pueden
limitar las complicaciones asociadas

39. Conclusiones
• La investigación de las características anatómicas y etiológicas
puede proveer información sobre el potencial cierre espontáneo o
sugerir manejo operatorio temprano
• Planeación y técnica meticulosa durante la terapia quirúrgica
definitiva y un equipo multidisciplinario proveerá la mejor
posibilidad de resolución de la fístula