cirugia general fistulas enterocutaneas

1. Fistulas Entero-cutáneas
Abraham Giraldo
Residente Cirugía General
FUSM

2. Definición
• Fistula: Comunicación anormal entre 2
superficies epitelizadas.
• Una fistula entero cutánea es aquella en la
cual existe una comunicación entre la luz
intestinal, y la piel.
• Una fistula entero atmosférica es aquella en
la cual el contenido intestinal drena por un
abdomen abierto en donde no hay tejidos
blandos que la recubran

3. Epidemiologia
• Alta morbimortalidad
• Se asocia con diversos factores
predisponentes: desnutrición, o malnutrición,
cirugía de urgencia, infección, irradiación, etc.
• Por lo general se manifiesta como un paciente
que no presenta una recuperación adecuada
posterior a un procedimiento intraabdominal,

4. Clasificación
• Entero cutáneas – se clasificaban según su
anatomía, etiología y fisiología
• Entero atmosféricas – se presentan en un
abdomen abierto, sin cobertura por tejidos
blandos

5. F. Entero cutáneas
• Su clasificación anatómica es según el
segmento comprometido
• Su etiología es variada
– POP, espontaneo, Post Irradiación, enfermedad
diverticular, Crohn o Colitis Ulcerosa, malignidad.
• Fisiología – según su drenaje
– Bajo - <200 mL/day.
– Moderado 200-500 mL/day.
– Alto >500 mL/day.

6. F. Entero Atmosféricas
• Fistula profunda se caracteriza por drenaje
directo a la cavidad peritoneal con infección
no controlada, por peritonitis persistente
• Una Fistula superficial drena en la parte
superior de una herida granulada o de un
abdomen congelado, con una cavidad
peritoneal obliterada. Principalmente
representa un problema de nutrición y de
clínica de heridas

7. Manejo F. Entero cutáneas
• Manejo inicial de una F. Entero cutánea es
– corregir el desequilibrio hidroelectrolítico
– drenaje del absceso con manejo de la infección
– corrección de la malnutrición
– cuidados meticulosos en la curación de la piel
• 1/3 sanara de forma espontanea con estas
medidas en aproximadamente 5-6 semanas

8. Manejo F. Entero cutáneas
• Los cierres espontáneos dependen de
– Causa
– Volumen de la fistula
– Vascularización de tejidos que cubren la fistula
– Obstrucción distal
– Tracto epitelializado corto obstrucción
– Infección persistente
– Malignidad

9. Manejo F. Entero cutáneas
• Líquidos y electrolitos
– Medición de electrolitos en secreción de fistula
– Hipokalemia es el ttorno mas frecuente
– Reposición con SSN con K
– F. duodenales requieren de reemplazo de HCO3
además de asociarse con acidosis metabólica

10. Manejo F. Entero cutáneas
• Manejo de Abscesos e infección
– Las fistulas se deben exteriorizar para disminuir
colecciones e infecciones
– Drenaje de abscesos puede realizarse bajo guía
estereotaxica
• Se puede dejar dren, el cual se debe retirar una vez se
obtenga un drenaje bajo (<10cc/dia)
– Esto puede tardar semanas
• Se puede estudiar con fistulograma para evaluar
resolución del absceso, o evaluar la anatomía de la
fistula

11. Manejo F. Entero cutáneas
• Nutrición
– Se debe suspender la V.O. – nil per os (NPO)
– Se puede manejar con NPT o con NE
• Altas dosis de proteínas 1.5-2.5gr kg día
• Fistulograma – se usa para documentar
comunicación con el TGI, su localización y si existe
obstrucción distal.
– Se realiza inyectando contraste hidrosoluble en la
boca de la fistula, y se pueden utilizar catéteres para
evaluar bolsillos o cavidades dentro de la fistula

12. Manejo F. Entero cutáneas
• Cuidado de la piel adyacente
– Protegerla canalizando la fistula en algún sistema
colector
– Cubrir piel con parches, o con cremas
– Manejar como una colostomía o ileostomía
– Se puede utilizar terapia de presión negativa para
ayudar a cubrir fistula, y proteger la piel
adyacente
– Disminuir producción con somatostatina u
octreotido

14. Manejo F. Entero cutáneas
• Manejo Quirúrgico
– En abdomen cerrados o cubiertos, si la fistula
persiste por mas de 5-6 semanas se debe realizar
manejo quirúrgico
– En abdomen abierto por lo general pueden
presentar peritonitis obliterante, obligando a
retrasar el manejo quirúrgico hasta 1 ano
– Meta: restablecer la continuidad del TGI, y lograr
cierre sin tensión del abdomen

15. Manejo F. Entero cutáneas
• Manejo Quirúrgico
– Se debe tener el paciente en optimo estado
nutricional, libre de infección
• F. Duodenal
– La mayoría son iatrogénicas o secundarias a
perforación por ulcera
– Mayoría cierran de forma espontanea
– En caso de no cerrar, se pueden manejar con una
gastroyeyunostomia.

16. Manejo F. Entero atmosféricas
• Estas NO sanaran de forma espontanea ya
que no tienen tejidos que las cubran.
• Se deben prevenir cubriéndolas con omento o
con agentes biológicos durante el manejo del
abdomen abierto
• Las esponjas de la terapia de presión negativa
NO deben ser colocadas directamente sobre
las asas expuestas, en especial si hay una línea
de sutura expuesta

17. Manejo F. Entero atmosféricas
• F. superficiales - se manejan por medio de
clínica de heridas, ya que estas se pueden
lograr un cierre con curaciones
• F. profundas – son un gran problema ya que
son una fuente de peritonitis constante, y por
lo tanto se deben manejar por expertos.

18. Manejo F. Entero atmosféricas
• La terapia de presión negativa es útil cuando
hay una fistula establecida ya que recolecta
sus secreciones evitando contaminar el tejido
de granulación
• Sin embargo hay que ser cuidadosos ya que
puede generar mas fistulas

22. Fistulas Pancreaticas

23. Generalidades
• Conexión anormal entre el páncreas y sus
órganos adyacentes u estructuras distantes
• Su etiología puede ser patología pancreática,
trauma, o cirugía
• Son altamente mórbidas, debido a la
malnutrición que causa, escoriación de la piel,
e infección crónica.

24. Epidemiologia
• Por lo general se presentan posterior a
procedimiento quirúrgico del páncreas
• Son mas frecuentes en páncreas con textura
blanda (20-25%) que los de textura dura (0-
5%)
• Se presentan con mayor frecuencia en
páncreas con conductos <3mm de diámetro

25. Etiología
• Se debe a una fuga de jugo pancreático por
lesión de un conducto pancreático
• si la colección persiste y se forma un anillo
fibroinflamatorio alrededor se convierte en un
pseudoquiste
• Fuga persistente de jugo pancreático puede
erosionar hacia vísceras huecas vecinas, u
otras cavidades.

26. Etiología
• Pancreatitis OH es la mas Fte causa de Fistula
pancreática interna
• Fistula pancreática externa por lo general es
Iatrogénica, posterior a Qx

27. Clasificación F.P. Externas
• Se extienden desde el páncreas o fluido peri
pancreático hasta la superficie de la piel
• Definición estandarizada: FPExt POP que
produce cualquier cantidad de fluido, después
del 3 día POP, con una amilasa superior a 3
veces la sérica

28. Clasificación F.P. Internas
• Disrupción de un conducto pancreático que lleva
a fuga de jugo, e cual forma una colección .
• Persistencia de la fuga conduce a pseudoquistes
• Las fistulas resultan de la erosión de estas
colecciones hacia cavidades u órganos vecinos
• Si la Fistula ocurre hacia anterior y drena a el
peritoneo se convierte en una ascitis pancreática,
la cual se Dx con amilasa del fluido >4000 IU/mL.

30. Estudios Paraclínicos
• El dato mas importante es la presencia de
amilasa en el fluido secretado por la fistula
– 5 veces el valor normal, o >4000 UI/dl
– Presencia de albumina de 2.5-3gr/dl
• Imágenes
– TAC, RMN, Fistulografia, CPRE

31. CPRE
• La herramienta Dx de elección.
• Mejor S y E que el TAC en Tx Abdominal
cerrado
• Tiene la capacidad de mostrar
pancreatografia, y evaluar extravasación de
fluido en tiempo real
• Usada para demonstrar conexión del ducto
con la colección
• Es terapéutica

32. RMN
• Por lo general es la herramienta Dx inicial en
sospecha de lesión del conducto pancreático
– Es no invasiva
• Usada cuando la CPRE se encuentra CI, o
cuando no se puede canalizar el conducto
pancreático
• Tiene 100% de exactitud en demostrar
dilatación del conducto pancreático

33. Prevención
• Intentos se han realizado con varias
intervenciones obteniendo diferentes
resultados
• Uso de somatostatina y sus análogos
• Uso de pegamento de fibrina
• Uso de Stent profiláctico

34. Somatostatina y sus análogos
• octreotide, vapreotide o lanreotide.
• Múltiples meta análisis se han realizado.
– No hay diferencia en mortalidad
• OR 1.17, 95% CI 0.7-1.94
– La morbilidad si se evidencio diferencia
• OR 0.62, 95% CI 0.46-0.85

35. Somatostatina y sus análogos
• Complicaciones pancreáticas disminuyeron solo
en resecciones de masas de cabeza pancreas
– OR 0.45, 95% CI 0.33-0.81
– No se demostro beneficio en
pacreaticoduodenenctomias, ni en pancreatectomias
distales
• Disminución en formación de fistulas con
efluentes ricos en amilasa.
• Pero no funciono en fistulas con disrupciones
anastómoticas.

36. Pegamento de Fibrina
• En cuanto al uso para prevención de fistulas
pancreáticas no es recomendado, ya que no
demostró diferencia en la morbimortalidad.
• Stent pancreatico – ventaja es que
descomprime el conducto pancreático, sin
embargo no hay suficiente evidencia para
recomendarlo o descartarlo.

37. Bibliografía
• Swaroop S, Kendric ML; Clinical features, diagnosis,
and prevention of pancreatic fistulas; Uptodate 2014
• Swaroop S, Kendric ML; Treatment of pancreatic
fistulas; Uptodate 2014
• Shecter W; Principles management of enteric fistulas;
Uptodate 2014
• Surgical Clinics of North America 2013