Este documento presenta los resultados de un estudio sobre fracturas de tobillo con inestabilidad de la sindesmosis tratadas quirúrgicamente en el Hospital Nacional Hipólito Unanue entre 2008-2009. El estudio tuvo como objetivo general determinar los resultados funcionales del tratamiento quirúrgico y objetivos específicos como describir la técnica quirúrgica más usada, determinar las complicaciones y sugerir un protocolo de rehabilitación. El documento revisa los antecedentes teóricos sobre la anatomía y estabilidad del tobillo y tratam

1. UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL FACULTAD DE MEDICINA “HIPOLITO UNANUE” SECCION DE POSTGRADO TITULO: RESULTADOS FUNCIONALES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO CON INESTABILIDAD DE LA SINDESMOSIS EN EL HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE ENTRE LOS AÑOS 2008-2009 AUTOR: DR. ALEJANDRO MELVIN SALAS PAREJAS TUTOR: DR. ALI YALAN CASQUERO. LIMA-PERU 2010

2. INDICE I. Titulo II. Autor y Tutor III. Lugar de realización del proyecto IV. Planteamiento del Problema Formulación del Problema Justificación del Estudio Objetivos de la Investigación V. Marco Teórico Antecedentes Bibliográficos Bases Teóricas VI. Hipótesis y Variables de Investigación Hipótesis Variables VII. Aspectos Metodológicos Tipo de Estudio Población de Estudio Muestra Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos Análisis Estadístico VIII. Aspecto Administrativo Presupuesto Cronograma de Actividades IX. Anexos Bibliografía

3. TITULO : RESULTADOS FUNCIONALES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO CON INESTABILIDAD DE LA SINDESMOSIS EN EL HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE ENTRE LOS AÑOS 2008-2009 AUTOR: DR. ALEJANDRO MELVIN SALAS PAREJAS TUTOR: DR. ALI YALAN CASQUERO LUGAR Y REALIZACION DEL PROYECTO: HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE

4. IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA A. FORMULACION DEL PROBLEMA ¿Cuáles son los resultados funcionales del tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo con inestabilidad de la sindésmosis en el Hospital Nacional HIPOLITO UNANUE durante el periodo 2008 – 2009?

5. IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA B.JUSTIFICACION DEL ESTUDIO Debido a que la lesión del ligamento sindesmal es muy importante para la estabilidad del tobillo, el descubrir una alteración de este de manera temprana y su oportuno tratamiento, es clave para evitar las complicaciones futuras en el tobillo. Un buen examen clínico y radiológico de ciertas fracturas de tobillo decidirá la presencia de una lesión de sindesmosis, es por esto que conocer los parámetros normales nos ayudaran a su diagnostico. El presente estudio se ocupara del manejo quirúrgico que deberán de tener y que buscara obtener los mejores resultados.

6. C. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION Objetivo General Determinar cuáles son los resultados funcionales del tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo con inestabilidad de la sindesmosis en el Hospital Nacional HIPOLITO UNANUE entre los años 2008 y 2009. Objetivos Específicos Determinar la incidencia de fracturas de tobillo con inestabilidad de la sindesmosis en el Hospital Nacional HIPOLITO UNANUE entre los años 2008 y 2009. Describir la técnica más usada para estabilizar la sindesmosis. Determinar el porcentaje de fracturas de tobillo que presentaron ruptura del ligamento deltoideo. Determinar la incidencia de lesiones asociadas locales. Determinar cuáles son las complicaciones más frecuentes de la técnica quirúrgica empleada. Sugerir un protocolo de rehabilitación para las lesiones de este tipo.

7. V. MARCO TEORICO A. ANTECEDENTES BIBLIOGRAFICOS La articulación del tobillo está formada por el astrágalo, la tibia y el peroné y es estable debido a su configuración mecánica y soporte ligamentoso. El astrágalo encaja entre los dos maléolos y en el plafond tibial. El 90% al 80% del peso se transmite a través del plafond tibial a la cúpula del astrágalo. Los ligamentos lateral externo e interno (deltoideo) estabilizan al tobillo al tiempo que permiten la flexión plantar y su dorsiflexión. Distalmente la tibia y el peroné están unidos por los ligamentos tibiofibular anterior, tibiofibular posterior y la membrana interósea, estos forman la sindesmosis.

8. Las extremidades distales de la tibia y del peroné crean una “mortaja” La mortaja tibio-astragalina

11. El movimiento de flexión plantar y dorsiflexión es una combinación de deslizamiento y rodadura. La sección del ligamento tibiofibular anterior no conduce a inestabilidad talar mientras que la sección de ligamento deltoideo conduce a inestabilidad talar (12). A partir de los años 50 se ha visto un aumento de la prevalencia de las fracturas sobre el tobillo así como un aumento de la severidad de estas en los ancianos debido al aumento de la longevidad como a la mejora de los niveles de actividad en esta población. Por debajo de los 50 años, este tipo de fractura es más común en hombres, después de esta edad la fractura es más frecuente en mujeres. La mayor causa de fracturas se debe a caídas (1). 1. JD Michelson. Fractures about the ankle. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77:142-152. 2. Erik Stark, MD, Paul Tornetta III, MD, and William R. Creevy, MD. Syndesmotic Instability in Weber B Ankle Fractures: A Clinical Evaluation. J Orthop Trauma 2007;21:643–646

13. La evaluación de la estabilidad de la fractura es el factor determinante en la toma de decisiones clínicas. El tratamiento quirúrgico se reserva para fracturas inestables y tobillos estables que no pueden ser tratados conservadoramente (2). La lesión del ligamento sindesmótico en la actualidad es un área polémica en el tratamiento de las fracturas de tobillo, la lesión de este ligamento puede dar lugar a inestabilidad, dolor y con el tiempo a artrosis por lo que obtener una reducción anatómica es el objetivo para obtener resultados satisfactorios. La cantidad de diástasis que se puede tolerar no es universalmente aceptada (3). 2. James D. Michelson, MD,* Donna Magid, MD,† and Kathleen McHale, MD*. Clinical Utility of a Stability-Based Ankle Fracture Classification System. J Orthop Trauma 2007;21:307–315 3. Richard J. Jenkinson, MD, David W. Sanders, MD, MSc, FRCS(C), Mark D. Macleod, MD, FRCS(C), Andrea Domonkos, BSc, and Jeanette Lydestadt, RN. Intraoperative Diagnosis of Syndesmosis Injuries in External Rotation Ankle Fractures. J Orthop Trauma 2005;19:604–609

15. Muchos consideran que el estabilizar una sindesmosis lesionada es uno de los objetivos de la cirugía en una fractura de tobillo, y para esto hay muchas alternativas: tornillo sindesmal, tornillos reabsorbibles (Polylevolacticacidscrews) (11), tornillo fijador Ilizarov, clavos Kirshner, clavos ANK, cerclaje con alambres y ligamento plastias, entre otros, todos los cuales van a mantener la posición de la sindesmosis hasta la sustitución fibrótica u obtener algún grado de curación de la sindesmosis (14). El uso del tornillo sindesmótico es lo más usual, sinembargo, puede haber algunos inconvenientes como rotura, aflojamiento, rigidez; sinembargo, aún no está claro si esto llega a afectar el resultado clínico de la cirugía. 11. Hovis, W. Treatment of Syndesmotic Disruptions of the Ankle with Bioabsorbable Screw Fixation. Journal of Bone and Joint Surgery. Volume 84-A(1), January 2002, pp 26-31 14. Saltzman, Robert. Ankle Fracture With Syndesmotic Injury: CASE PROFILE. J OrthopTrauma.Volume 14(2), February 2000, pp 113-115

17. Van de Bekerom y colaboradores publicaron en 2007 un estudio donde se dan las recomendaciones para el uso de la estabilización de la sindesmosis para algunos tipos de fracturas; así mismo menciona las alternativas de estabilización la misma que puede realizarse junto con la reparación de ligamentos lesionados, fractura fibular, tubérculos avulsión hados o fractura de maléolo medial si es que lo hubieran (4). 4. Van den Bekerom MPJ et al.,Which ankle fractures require syndesmotic stabilization? The Journal of Foot and Ankle Surgery, 2007; 46:456–63

18. Brad Weening y colaboradores en 2005 publican un estudio realizado sobre un análisis final de 51 fracturas de tobillo que fueron tratados con fijación con tornillo transindesmal. En el 84% se obtuvo una adecuada reducción de la sindesmosis mientras que en el 16% se obtuvo una mal reducción. El tiempo promedio de remoción del tornillo transindesmal fue de 9 semanas. Se utilizó un corto cuestionario de evaluación músculo esquelética y encuentran que a pesar de la variabilidad de la técnica quirúrgica utilizada y las indicaciones, la reducción anatómica de la sindesmosis se asoció significativamente con un buen resultado funcional, sin embargo en el 16% los tornillos transindesmales utilizados pudo haber sido innecesario (5). 5.Brad Weening, MD,* and MohitBhandari MD, MSc, FRCSC*†. Predictors of Functional Outcome Following Transsyndesmotic Screw Fixation of Ankle Fractures. J Orthop Trauma 2005;19:102–108

19. Kenedy y colaboradores en el año 2000, publicaron un estudio sobre 45 pacientes con fractura de tobillo tipo Weber C, en 26 pacientes se utilizó tornillo transindesmal, los cuales se dividieron en dos grupos, de acuerdo al uso o no de tornillo transindesmal. Se concluye que la fijación de fracturas tipo C, con o sin tornillo transindesmal, que está dentro de los 5 cm proximales a la articulación del tobillo da resultados similares (6). 6. Kennedy, J. G.; Soffe, K. E.; Vedova, P. Dalla; Stephens, M. M.; O'Brien, T.; Walsh, M. G.; McManus, F. Evaluation of the Syndesmotic Screw in Low Weber C Ankle Fractures. J Orthop Trauma. Volume 14(5), June/July 2000, pp 359-366

20. B. BASES TEORICAS La articulación del tobillo está dada por la unión de tres huesos: extremo distal de tibia, peroné, y el astrágalo. La articulación es considerada como forma de silla de montar. La estabilidad del tobillo viene dada por la arquitectura ósea y por las estructuras ligamento-capsulares. Hay tres grupos distintos de ligamentos: los ligamentos sindesmóticos, los ligamentos colaterales externos y el ligamento colateral interno. Los ligamentos sindesmóticos están compuestos de tres porciones distintas: el ligamento tibioperoneo inferoanterior, el ligamento tibioperoneo posterior, y el ligamento interóseo. Estas estructuras son, en su mayoría, las responsables de la integridad de la mortaja del tobillo. Si fallan la mortaja puede ampliarse, en especial si el ligamento deltoideo está dañado, y puede dar como resultado una carga anormal articular.

22. Los ligamentos colaterales externos mayores son el ligamento astragaloperoneo anterior, el ligamento calcaneoperoneo y los ligamentos astragaloperoneos posteriores. Los ligamentos colaterales internos conforman el ligamento deltoideo, el que se caracteriza por tener un componente superficial y otro profundo. El segmento profundo es el principal estabilizador medial de la articulación del tobillo, este ligamento es prácticamente inaccesible desde fuera de la articulación (7). 7. Michelson, James D. Current Concepts Review. Fractures about the Ankle. The Journal of Bone and Joint Surgery. Volume 77-A(1), January 1995, pp 142-152

23. Los movimientos principales: Dorsiflexión—20° Flexión plantar—50° Inversión Flexión plantar Supinación Rotación interna del pie Eversión Flexión dorsal Pronación Rotación externa del pie Escasa amplitud

24. En lo que se refiere a las fracturas de tobillo, una descripción precisa de la fractura aporta la máxima cantidad de información sobre la lesión, además de los hallazgos radiológicos se incluye también la historia clínica y el examen físico. Las fracturas de tobillo pueden describirse por el mecanismo de producción, si ha sido por rotación o por sobrecarga axial, esta diferenciación es importante porque el tratamiento, el pronóstico y la probabilidad de complicaciones al tratamiento son sustancialmente distintos.

33. Radiología Superposición tibio-peronéa Espacio claro tibio-peronéo Angulo talo-crural

34. La clasificación AO de las fracturas de tobillo es una extensión de la realizada por Weber. Las fracturas fueron clasificadas en A, B y C, basándose en el nivel de la fractura peronea, con fracturas A por debajo del nivel de la sindesmosis, fracturas B en el nivel de la sindesmosis y fracturas C, por encima de la sindesmosis. Esta clasificación simple aporto una guía inicial para el tratamiento quirúrgico, por que las fracturas A normalmente no requieren tratamiento quirúrgico, las B son tratadas mediante estabilización del maléolo externo y las fracturas C requieren fijación de la sindesmosis además de la estabilización del maléolo externo.

35. CLASIFICACIÓN AO:A1 Lesión infrasindesmal aislada A2 Lesión infrasindesmal con fractura del maléolo tibia A3 Lesión infrasindesmal con fractura posteromedial

36. B :B1 Fractura transindesmal del peroné anterior B2 Fractura transindesmal del peroné con lesión medial B3 Fractura transindesmal del peroné, con lesión medial y fractura de Volkmann (fractura del reborde posterolateral)

38. C: C1 Lesión suprasindesmal, fractura simple de la diáfisis del peroné. C2 Lesión suprasindesmal, con fractura multifragmentada de la diáfisis del peroné C 3 Lesión suprasindesmal, lesión proximal del peroné

40. CLASIFICACION DE WEBER Weber A –Por debajo del plafón tibial Weber B – A nivel del plafón tibial Weber C – fracturas proximales al plafón tibial

42. Estudios biomecánicos y experimentales clínicos posteriores demostraron que usando únicamente el nivel de la fractura de peroné para determinar la necesidad y el tipo de tratamiento quirúrgico, era simplista y con frecuencia su uso no era lo suficientemente preciso en la clínica real. El grado de daño de la sindesmosis no siempre se precisa correctamente por el nivel de la fractura peronea. Las fracturas B pueden tener una rotura de la sindesmosis y las fracturas C pueden ser estables tras una reducción y fijación del peroné sin estabilización de la sindesmosis y en algunos casos pueden ser lo suficientemente estables sin requerir ni reducción peronea ni fijación interna. Este sistema de clasificación ignoraba la lesión de la cara interna, que ahora se considera el determinante más importante para realizar el tratamiento más adecuado, más que el nivel de la fractura peronea (8). 8. Michael H. Snedden, MD*; and John P. Shea, PhD**. Diastasis With Low Distal Fibula Fractures An Anatomic Rationale. Clinical Orthopaedics And Related Research Number 382, pp. 197–205 © 2001 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

43. En lo que respecta al tratamiento, aquellas fracturas estables sin lesión de la cara interna serán tratadas de manera cerrada. El ensanchamiento del espacio claro interno con una mortaja asimétrica en la placa radiográfica de una fractura de tobillo será definida como una fractura inestable. El espacio claro interno debe ser exactamente simétrico con el resto de los espacios articulares y debe medir menos de 4 mm. Las lesiones de la sindesmosis tibioperoneal distal, que acompaña con frecuencia a las fracturas de tobillo por rotación, pueden ser inestables. La fijación interna del peroné distal a la tibia es necesaria para alcanzar una reducción correcta de la mortaja aunque los casos exactos que se beneficiarían de esta técnica para alcanzar estos buenos resultados son controvertidos.

45. La inestabilidad de la sindesmosis se sospechara cuando las fracturas de peroné estén por encima de la mortaja. La anchura del espacio tibioperoneo distal debe comprobarse cuidadosamente mediante radiografías AP y de mortaja, la valoración de la inestabilidad puede evaluarse mediante radiografías con sobrecarga (13). Se debe de tomar en cuenta que ante la ausencia de lesión deltoidea, la fijación de la sindesmosis es innecesaria, y lo mismo ocurre si una fractura de maléolo interno se fija de manera segura. Para fijación de sindesmosis se utiliza un tornillo de transfixión que es relativamente rígido y remplaza los ligamentos que normalmente están distendidos (9). 9. SD Boden, PA Labropoulos, P McCowin, WF Lestini and SR Hurwitz. Mechanical considerations for the syndesmosis screw. A cadaver study. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71:1548-1555.

46. El nivel distal proximal para fijar las sindesmosis no está precisado pudiendo ser 2 o incluso 5 cm. Dos tornillos resisten las fuerzas de rotación externa mejor que un solo tronillo. Hay mucha controversia acerca de las indicaciones para fijar la sindesmosis sin embargo se debería tener en cuenta que cuanto mayor sea el grado de la lesión sindesmótica y cuanto más inestable sea la lesión del tobillo, mayor será la necesidad de fijar la sindesmosis. Para realizar una fijación de sindesmosis el peroné necesita tener una localización segura contra la tibia, la rotación del peroné distal debe ser correcta, el espacio tibioperoneo no debe estrecharse demasiado. Para evitar esto último la sindesmosis debería reducirse y fijarse con el tobillo en flexión dorsal. Se suele usar tornillos de 3.5 o 4.5 mm, en numero de 1 o 2, y se fija tres o cuatro corticales, los que se deberían retirar entre 6 y 8 semanas y preferiblemente después de 12 a 16 semanas después de la lesión; existen tornillos biorreabsorbibles que no tienen que retirar (10).

47. VI. HIPOTESIS Y VARIABLES DE INVESTIGACION A. HIPOTESIS Las fracturas de tobillo con lesión de la sindesmosis que son manejadas quirúrgicamente tienen mejor resultado funcional B. VARIABLES Fracturas de tobillo con inestabilidad de la sindesmosis tratadas quirúrgicamente Resultados funcionales

48. VII. ASPECTOS METODOLOGICOS A. TIPO DE ESTUDIO Es un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo B. POBLACION DE ESTUDIO Adultos comprendidos entre los 18 a 60 años C. MUESTRA Total de pacientes adultos manejado quirúrgicamente por fractura de tobillo con estabilización de la sindesmosis en el Hospital Nacional HIPOLITO UNANUE durante el periodo 2008 – 2009.

49. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes con fractura de tobillo e inestabilidad de la sindesmosis manejados quirúrgicamente entre los años 2008 y 2009. Adulto mayor de 18 años a 60 años Pacientes evaluados en el postoperatorio en consultorio externo CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Fracturas expuestas. Historias clínicas con datos a evaluar incompletos. Politraumatizados. Antecedentes quirúrgicos previos locales

50. D. TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS Se reviso el registro de las operaciones de fracturas de tobillo con lesión sindesmal llevadas a cabo en el Hospital Nacional HIPOLITO UNANUE, entre los años 2008 y 2009. Tomando en cuenta la población de estudio se revisaron posteriormente las historias clínicas. A los pacientes incluidos en el estudio se les realizo una evaluación funcional de Olerud y Molander, que consiste en la medición de dolor, rigidez articular, hinchazón, realización de actividades de la vida diaria, subir escaleras, correr, saltar, agacharse y apoyar la extremidad afectada, la cual es clasificada con resultado pobre de 0-30 puntos, regular de 31-60, bueno de 61-90 y excelente de 91-100 puntos.

51. E. ANALISIS ESTADISTICO Para el análisis estadístico se utilizara el programa Microsoft Excel 2003, donde se consignará la frecuencia de presentación de las variables estudiadas, (sexo, grupo etáreo) media de la edad y desviación estándar y la asociación de sexo, grupo etáreo y patología.

52. VIII. ASPECTO ADMINISTRATIVO A.PRESUPUESTO El total de los costos será asumido por el autor del proyecto. PARTIDACOSTO Movilidad s/ 50.00 nuevos soles Impresión de formularios s/ 60.00 nuevos soles Impresión de Tesis s/ 200.00 nuevos soles B. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDAD MES Formulación del Protocolo Abril 2010 Presentación del Protocolo Mayo 2010 Recolección de Datos Junio 2010 Tabulación de Datos Julio 2010 Análisis Estadístico y Formulación de Tesis Agosto 2010

54. conclusiones