Hepatocarcinoma
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Este documento discute el cáncer de hígado, incluyendo sus tipos, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. El cáncer de hígado se origina en las células del hígado y se acompaña de cirrosis en la mayoría de los casos. Los factores de riesgo incluyen hepatitis, alcoholismo y obesidad. El diagnóstico se realiza mediante imágenes y análisis de marcadores. Los tratamientos incluyen cirugía, trasplante hepático y
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- 1. Estudiante: Olivera Laureano Enzo Docente: Dra. Salazar Simoni Rosa Emma
- 2. GENERALIDADES Las neoplasias malignas del hígado que se originan en las células parenquimatosas se denominan carcinomas hepatocelulares Las que surgen en las células de los conductillos se denominan colangiocarcinomas Se acompañan de cirrosis en 80% de los casos La mediana de supervivencia después del diagnóstico es de aproximadamente 6 a 20 meses
- 3. EPIDEMIOLOGÍA Cáncer diagnosticado con mayor frecuencia Causa principal de mortalidad por cáncer Tumor más letal
- 4. FACTORES DE RIESGO Toxinas Ambientales Factores Aflatoxina B1 Nueces de betel Estilo de vida Metabólicos Enfermedad de hígado graso no alcohólico Diabetes mellitus Obesidad Alcohol Tabaco Lesión en el parénquima hepático que resulta en cirrosis Infección crónica por el virus de la hepatitis B o VHC Agua contaminada Susceptibilidad Genética Hemocromatosis Deficiencia de alfa-1 antitripsina Porfiria intermitente aguda
- 5. FACTORES PROTECTORES Vacunación contra el virus de la hepatitis B (VHB) Tratamiento para la hepatitis viral Tratamiento del VHB Tratamiento del VHC Medicamentos Estatinas Aspirina Metformina Factores del estilo de vida Café Dieta Actividad física
- 6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor abdominal leve a moderado Perdida de peso Saciedad precoz Masa palpable en abdomen superior Síndromes paraneoplásicos Hipoglucemia Eritrocitosis Hipercalcemia Diarrea Cutáneo: Dermatomiositis, pénfigo foliáceo, signo de Leser-Trélat, pitiriasis rotonda Otras: Sangrado intraperitoneal por rotura tumoral, ictericia obstructiva, fiebre, absceso hepático piógeno (muy raro) Asintomáticos Enfermedad potencialmente mortal Enfermedad Hepática Crónica conocida Enfermedad no conocida Los sitios más comunes de metástasis extrahepáticas son los pulmones, los ganglios linfáticos intraabdominales, los huesos y la glándula suprarrenal
- 7. ENFOQUE DIAGNÓSTICO Paciente con alto riesgo de CHC sometidos a vigilancia imagenológica ¿Hay lesión? SÍ ¿Lesión benigna? NO NO SÍ ¿Cuál es el tamaño de la lesión? Regresa al seguimiento cada 6 meses < 1 cm ≥ 1 cm Seguimiento imagenológico por 3 – 6 meses Continuar por 1 - 2 años TC abdominal con contraste, RM sin o con contraste o US con contraste para hígado para evaluar la lesión. NO REQUIERE BIOPSIA si cumplen criterios típicos de imagen. Categoriza usando LI -RADS Lesión resuelta o lesión < 1 cm por ≥ 2 años Lesión que crece ≥ 1 cm o nueva lesión ≥ 1 cm o elevación de AFP
- 8. ENFOQUE DIAGNÓSTICO MARCADORES SÉRICOS ALFAFETOPROTEINA • Más utilizado en CHC (eleva en el 80% de los casos) • NO se correlaciona niveles con clínica • No todos los tumores la secretan • > 400 ng/ml
- 9. ENFOQUE DIAGNÓSTICO EHC NO VIRAL, SIN CIRROSIS • Evaluación serológica de enfermedad hepática no diagnosticada previamente. • Marcadores tumorales (AFP, CA 19-9, antígeno carcinoembrionario) • Imágenes (TC o RM) Diagnóstico de CHC Diagnostico incierto con imágenes y lesión ≥ 1 cm Características típicas de CHC y AFP > 400 ng/ml *no es necesaria la biopsia* Obtener TC o RM con contraste y AFP Si la lesión crece mas 1 cm. Hacer imágenes repetidas cada 3 – 6 meses por al menos 2 años siempre que no haya cambios. Establecer el diagnostico o realizar una biopsia. SIN ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA
- 10. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES 1. TC con contraste 3 fases: Fase arterial tardía (A.H. y V.P.), venosa portal (V.P. y parénquima hepático) y fase retrasada ( 2- 5 min). 2. RM con contraste 3. US con contraste Solo lesiones que se pueden ver en US sin contraste. No evalúa a candidatos a trasplante. TC/RM US Sospechosa de CHC (sin alto riesgo) o definitivamente CHC o LR-5 (alto riesgo): ≥1 cm y no hiper realce del borde en fase arterial tardía. También: • Lavado no periférico: Hipo realce en fase venosa o retardada. • Cápsula: Realce (liso alrededor) fase venosa o retardada. • Crecimiento: ≥50% en ≤6 meses. Lesiones <1 cm en pacientes de alto riesgo NO se diagnostican como CHC. Sospechosa de CHC (sin alto riesgo) o definitivamente CHC o LR-5 (alto riesgo): ≥1 cm con realce interno difuso en fase arterial y lavado leve y tardío.
- 11. LI-RADS
- 12. PRONÓSTICO
- 13. Elimina territorio portal completo del segmento neoplásico con márgenes claros, se preserva el máximo de parénquima hepático. Ubicación e invasión vascular < 20% son adecuadas. Supervivencia 5 años: 26 – 50% Supervivencia libre de enfermedad: 13 – 29%. Resección quirúrgica TRATAMIENTO Hepatectomía parcial: CHC solitario confinado al hígado sin evidencia de invasión de la vasculatura hepática, sin evidencia de hipertensión portal e función hepática bien conservada. Parámetro Puntos asignados 1 2 3 Ascitis ausente leve moderado Bilirrubina <2 mg/dL 2 a 3 mg/dL >3 mg/dL Albúmina >3,5 g/dL 2.8 a 3.5 g/dL <2.8 g/dL Tiempo de protrombina Segundos sobre el control <4 4 a 6 >6 INR <1.7 1.7 a 2.3 >2.3 Encefalopatí a ninguno Grado 1 a 2 Grado 3 a 4 Child-Pugh classification of severity of cirrhosis PUNTUACIÓN CLASE SUPERVIVENCIA 5 a 6 A 100 y 85% 7 a 9 B 80 y 60% 10 a 15 C 45 y 35%
- 14. Sobrevida 1 a 5 años: 77 y 61% Se puede hacer terapia puente con quimio embolización transarterial (TACE), ablación por radiofrecuencia (RFA) o hepatectomía parcial. Trasplante Hepático TRATAMIENTO
- 15. • Terapias ablativas (ablación por radiofrecuencia, ablación por microondas, crioablación). • Ablación percutánea con etanol o ácido acético • Electroporación irreversible Terapias locorregionales TRATAMIENTO Quimioterapia
Notas del editor
- El hepatocarcinoma (HCC) es uno de los tumores sólidos más comunes a nivel mundial y su incidencia está aumentando. El HCC es responsable de aproximadamente un millón de muertes anualmente. Los pacientes con cirrosis, sin importar la causa son los que tienen mayor riesgo de desarrollar HCC
- El hepatocarcinoma (HCC) es uno de los tumores sólidos más comunes a nivel mundial y su incidencia está aumentando. El HCC es responsable de aproximadamente un millón de muertes anualmente. * ** ***el cáncer de hígado es el segundo tumor más letal después del cáncer de páncreas La incidencia mundial de HCC varía según la ubicación geográfica. Se estimó que el 72 % de los casos de HCC ocurren en Asia, el 10 % en Europa, el 8 % en África, el 5 % en América del Norte y el % en América Latina, esto se va a deber a la incidencia de virus de hepatitis b que es relativamente alto en regiones con mayor incidencia de hcc
- La infección crónica por VHB se ha asociado con un mayor riesgo de HCC. Mientras que el HEPATOCARCINOMA puede desarrollarse en pacientes con virus de la hepatitis B crónica pero sin cirrosis, la mayoría de los pacientes con VHB que desarrollan HEPATOCARCINOMA tendrán cirrosis TOXINAS AMBIENTALES - La ingesta dietética de aflatoxina B1, una micotoxina que contamina los productos alimenticios básicos (por ejemplo, maíz) se ha asociado con el HCC, particularmente en partes de África y Asia - masticación de nueces de betel, que está muy COMUN en ciertas regiones de Asia, - Varios estudios realizados en las zonas rurales de China han observado una mayor tasa de mortalidad por HEPATOCARCINOMA entre las personas que beben agua de zanjas en estanques en comparación con las que beben agua potable por que La toxina de algas azul-verde Microcystin comúnmente contamina estos estanques y se cree que es un fuerte promotor de HEPATOCARCINOMA ESTILO DE VIDA - La ingesta de alcohol y la cirrosis resultante se han relacionado con el HCC. La relación entre el alcohol y el HCC podría ser un efecto tóxico directo, o indirecto, ya que el alcohol representa un factor de riesgo importante para la cirrosis y un factor predisposición para el HCC El consumo de tabaco se ha implicado como un factor de riesgo de cáncer de hígado además de otros tipos de cáncer (como por ejemplo, pulmón, esófago, estómago) METABOLICOS . .. SUCEPTIBILIDAD GENETICA…
- la vacunación contra la infección por VHB puede prevenir infecciones activas y, por lo tanto, proteger contra el HEPATOCARCINOMA relacionado con el VIRUS DE LA HEPATITIS B TTO PARA HEPATITIS VIRALES B Y C MEDICAMENTOS: ESTATINAS: , las estatinas pueden reducir el HCC indirectamente al ralentizar la progresión de la cirrosis ASPIRINA: uso regular a largo plazo de aspirina se ha asociado con un menor riesgo de HCC METFORMINA: se asoció con una disminución del riesgo de HCC también se ha asociado con menor riesgo general de cáncer FACTORES DE ESTILO DE VIDA: Café – Varios estudios observacionales han sugerido que el consumo de café era un factor protector contra el desarrollo de cánceres de hígado, incluyendo HCC SU consumo regular se asoció con un menor riesgo de HCC en comparación con UN CONSUMO NULO café U ocasional . contiene grandes cantidades de antioxidantes DIETA: consumo de carne blanca, pescado, ácidos grasos omega-3 o verduras se asoció con un menor riesgo de HCC [143-148]. La ingesta dietética de vitamina E también se ha asociado con una disminución del riesgo de HCC ACTIVIDAD FISICA: la actividad física se asoció con un menor riesgo de HCC en comparación con el estilo de vida sedentario . Los posibles mecanismos para la reducción del riesgo incluyen el efecto del ejercicio en el metabolismo de la glucosa o los lípidos en el hígado o en la mejora de la enfermedad del hígado graso no alcohólico
- Debido a la ausencia de síntomas patognomónicos y de la reserva funcional grande del hígado, el HCC con frecuencia se VA A diagnostica de forma tardía durante su curso. Para pacientes con cirrosis subyacente con infección crónica por HBV o HCV, el diagnóstico de HCC a menudo se sospecha con una elevación en el nivel sérico de AFP o la aparición de una nueva lesión hepática en el ultrasonido ¨* ¨* SINDROMES PARANEOPLASICOS 1. Hipoglucemia, que generalmente ocurre en el HCC avanzado, se cree que es el resultado de las altas necesidades metabólicas del tumor 2. La eritrocitosis en el HCC es probablemente debido a la secreción tumoral de eritropoyetina 3. La hipercalcemia puede estar presente en asociación con metástasis osteolíticas, 4. DIARREA QUE puede estar relacionado con la secreción de péptidos que causan secreción intestinal. 5….. metástasis extrahépticas : más comunes en pacientes con tumores primarios en etapa avanzada (>5 cm, invasión vascular de vasos grandes)
- EL HEPATOCARCINOMA SE PUEDE SOSPECHAR EN PACTE CON HEPATOPATIA CRONICA O QUE TENGA HEP B C O QUE SEA ALCOHOLICO EL DIAGNOSTICO NO NECESITA BIOPSIA NECESARIAMENTE, La biopsia conlleva un pequeño riesgo de dispersión de tumor en la cavidad de la aguja y aumenta las complicaciones en pacientes cirróticos. BASTA CON IMÁGENES COMO TOMOGRAFÍA TRIFÁSICA Y ALFAFETOPROTEINA PARA HACER DIAGNOSTICO DE H´PATOCARCINOMA **Ejemplos de lesiones definitivamente benignas incluyen quistes simples o aquellos previamente caracterizados en imágenes hepáticas mejoradas por contraste o biopsia como definitivamente benignos (por ejemplo, hemangioma, AMARTOMAS).
- Los niveles más altos son más específicos pero menos sensibles. Como ejemplo, generalmente se ha aceptado que los niveles séricos >400 ng/mL (el valor normal en la mayoría de los laboratorios está entre 10 y 20 ng/mL) en un paciente de alto riesgo son diagnóstico de HCC,
- 1. Para pacientes que tienen enfermedad hepática crónica, no cirrotica y no viral, y que tienen una lesión hepática sospechosa (de cualquier tamaño) en ultrasonido, obtenemos una TC o resonancia magnética mejorada por contraste del abdomen adaptada para imágenes de lesiones hepáticas y ALFAFETOPROTEINA para su posterior evaluación. *Si las características de las imágenes son consistentes con el HCC y la AFP es de >400 ng/ml, es posible que no sea necesaria una biopsia en todos los pacientes, especialmente si la lesión parece ser resectable. **Si el diagnóstico sigue siendo incierto después de obtener imágenes avanzadas, y la lesión es ≥1 cm, se puede obtener una biopsia si es probable que los resultados afecten el manejo del paciente. Si la lesión es de <1 cm de tamaño, seguimos la lesión con imágenes avanzadas repetidas en tres a seis meses porque el rendimiento de una biopsia es bajo en este ajuste. Continuamos las imágenes avanzadas a intervalos de tres a seis meses durante un total de al menos 24 meses, siempre que no haya ningún cambio en el tamaño o apariencia de la lesión. ***Si la lesión crece más allá de 1 cm durante el seguimiento, las imágenes pueden ser capaces de establecer un diagnóstico definitivo no invasivamente; de lo contrario, se puede considerar una biopsia si los resultados pueden afectar a la administración. 2. EN Pacientes sin enfermedad hepática crónica — Los hígados no cirróticos se ven afectados con mayor frecuencia por metástasis de una malignidad extrahepática en comparación con los hígados cirróticos . El enfoque diagnóstico de las lesiones detectadas en pacientes sin enfermedad hepática conocida VA A incluir una evaluación serológica de la enfermedad hepática no diagnosticada previamente, marcadores tumorales (AFP, CA 19-9, antígeno carcinoembryónico) e imágenes (una TC o resonancia magnética mejorada por contraste del abdomen adaptada para la evaluación de lesiones hepáticas). Si el diagnóstico sigue siendo incierto después de obtener imágenes, se puede considerar la biopsia
- En la mayoría de los pacientes de alto riesgo, el HCC se puede diagnosticar con frecuencia solo por imágenes, obviando la necesidad de biopsia
- EL LIRADS ES UNA ESCALA DETERMINADA POR EL COLEGIO AMERICANO DE RADIOOGOS PARACARACTERIZAR IMÁGENES HEPATICAS NOS VA A SERVIR PARA EVALUAR EL TIPO DE LESION QUE TENEMOS SI ES SOSPECHOZA O NO DE MALIGNIDAD, EN LA CUAL CLASIFICAMOS LIRADS 1,2,3,4,5 LI RADS 1 LESION BENIGNA A COMPARACION CON L5 QUE ES ALTAMENTE MALIGNA
- El sistema de TNM es el único que se valida en pacientes tratados con resección hepática o trasplante para HCC. Sin embargo, para los pacientes con enfermedad hepática subyacente grave, es la función hepática subyacente que domina el pronóstico. Según consenso alcanzado por el AJCC (American Joint Committee on Cancer), y dentro de este sistema denominado TNM, se han designado diferentes categorías (T, tumor primario; N. ganglios linfáticos regionales; M, metástasis a distancia) que clasifican al cáncer de hígado en diferentes estadios. Esta clasificación considera existencia o ausencia de invasión de los vasos sanguíneos, el número de nódulos tumorales, y el tamaño del tumor más grande. ----/Los estadios del hepatocarcinoma, agrupados según pronósticos son: Estadio I: - estadio IA: tumor único de hasta 2 cms de tamaño, con o sin afectación vascular. - estadio IB: tumor único de más de 2 cm sin afectación vascular. Estadio II: un sólo tumor que se ha extendido afectando a vasos, ó más de un tumor, ninguno mayor de 5 cms. Estadio III: - estadio IIIA: más de un tumor, alguno mayor de 5 cms. - estadio IIIB: existencia de uno o más tumores de cualquier tamaño que afectan a una rama principal de la vena porta o de la vena hepática con invasión directa de órganos vecinos (incluyendo el diafragma), excluyen la vesícula biliar, o con perforación al peritoneo visceral. Estadio IV: - estadio IVA: el tumor afecta a los ganglios linfáticos regionales. - estadio IVB: el tumor se ha extendido más allá del hígado, alcanzando otras partes del cuerpo, tales como los huesos o el pulmón. Esta clasificación por estadios no es aplicable a los sarcomas primarios de hígado, a los tumores metastásicos en hígado, ni a los tumores de la vía biliar.
- Las opciones de tratamiento para el carcinoma hepatocelular dependen de factores como : El Tamaño, número y ubicación de tumores Presencia o ausencia de cirrosis Riesgo operativo basado en el alcance de la cirrosis y las comorbilidades Estado general del rendimiento compromiso de la vena del portal Presencia o ausencia de enfermedad metastásica La terapia preferida para el carcinoma hepatocelular localizado (HCC) es la resección quirúrgica, pero la mayoría de los pacientes no son elegibles debido a la extensión del tumor o disfunción hepática subyacente. La hepatectomía parcial potencialmente curativa es el tratamiento óptimo para el HCC en pacientes con reserva funcional hepática adecuada (es decir, child pugh . El paciente ideal para la resección tiene un HCC solitario confinado al hígado que no muestra evidencia radiográfica de invasión de la vasculatura hepática, ninguna evidencia de hipertensión portal, y función hepática bien conservada. **Una puntuación total de Child-Turcotte-Pugh de 5 a 6 se considera Child-Pugh clase A (enfermedad bien compensada), 7 a 9 es clase B (compromiso funcional significativo), y 10 a 15 es clase C (enfermedad descompensada). Estas clases se correlacionan con la supervivencia del paciente de uno y dos años: clase A: 100 y 85%; clase B: 80 y 60%; y clase C: 45 y 35%.
- Los trasplantes de hígado pueden ser una opción para las personas que tengan tumores que no se pueden extirpar con cirugía, ya sea debido a la localización de los tumores o debido a que el hígado está tan afectado como para que el paciente soporte la extirpación de parte de este. Para pacientes que no son resecables quirúrgicamente, el trasplante de hígado es la única otra opción potencialmente curativa. Prácticamente todos los pacientes que se consideran para trasplante de hígado son irresecables debido al grado de disfunción hepática subyacente en lugar de la extensión del tumor. Terapia puente: terapia regional que intenta controlar el crecimiento del tumor del higado, puede ser una quimioembolizacion o una radiofrecuencia con el fin de que el paciente gane tiempo para un trasplante hepatico
- La reactivación de la hepatitis viral puede ocurrir en pacientes con HCC que se someten a quimioterapia sistémica, por lo que va a ser importante mantener los medicamentos antivirales.