El hepatocarcinoma tiene la mayor tasa de incidencia en Asia. Un marcador tumoral relacionado es la alfafetoproteína. Los principales factores de riesgo son la infección crónica por virus de la hepatitis B y C, el consumo de alcohol y la ingesta de aflatoxinas. Las pruebas funcionales hepáticas más útiles son la determinación de la cinética de bromosulfaleína y la prueba de clareamiento de colorante. Algunas clasificaciones utilizadas son Okuda, BCLC, CLIP y CUPI.

1. Hepatocarcinoma
Ángel Cruz Salgado
R3CG
Centro Médico Nacional
Manuel Ávila Camacho
Puebla
Julio 2012

2. 1.Región del mundo (continente)
con mayor tasa de incidencia de
hepatocarcinoma

3. 2. Mencione un Marcador tumoral
relacionado al hepatocarcinoma

4. 3. Tres factores de riesgo para
hepatocarcinoma

5. 4. De las PFH mencione las dos
más útiles para determinar la
síntesis hepática (reserva
funcional hepática)

6. 5. Mencione 3 clasificaciones
utilizadas en la estadificación o
pronóstico de hepatocarcinoma

7. Contenido
 Epidemiología
 Factores de riesgo
 Marcadores
 Diagnóstico
 Estadificación
 Okuda
 BCLC
 CLIP
 CUPI
 GRETCH
 JIS

8. Introducción
 El carcinoma hepatocelular es un tumor maligno
derivado de los hepatocitos y es el tumor primario
del hígado más frecuente.
 Produce 1 millón de casos nuevos cada año
 Representa el 4.1 % de las neoplasias malignas
 Se relaciona con mortalidad elevada
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

9. Introducción
 Existe una amplia variación geográfica: la mayor
concentración se observa en países asiáticos y
algunos africanos (Taiwan y Mozambique) con
incidencia de hasta l50 casos por 100 000
habitantes, lo que representa hasta el 50%de los
cánceres en esa área.
 En occidente tasa es de 2 a 3 casos por 100 mil
habitantes
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 114
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

10. Introducción
 Aunque no es el cáncer del aparato digestivo
más común en este medio ni en occidente, el
cáncer de hígado representa, a nivel mundial, la
neoplasia digestiva más frecuente.
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

11. Introducción
 El tumor maligno de hígado es una de las
neoplasias más frecuentes en el mundo y la
primera que puede prevenirse mediante
vacunación contra un virus, el de la hepatitis B, y
la detección sistemática del virus de la hepatitis C
en la sangre y sus derivados.
Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

12. Epidemiología

13. El carcinoma
hepatocelular es la
neoplasia primaria de
hígado más
frecuente. Su
prevalencia es mayor
en países en vías de
desarrollo, su
incidencia esta
aumentando en
estos
Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

14. En México, en los últimos años, se ha notado una
considerable tendencia a la alza de la década de los 80
a la actualidad, en donde en promedio representa el
1.6% de las muertes por los tumores malignos.
Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

15. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

16. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

17. razón mujer-hombre 1.01
a1
Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

18. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

19. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

20. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

21. México
DF
Veracruz
Puebla
Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

22. Factores de riesgo

23. Factores de riesgo
 Edad
 Historia familiar
 Consumo de alcohol
 Tabaquismo
 Virus Hepatitis B y C
 Ingesta de aflatoxinas
Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

24. Factores de riesgo
 Depende de la localización geográfica
 Asia subsahariana, Asia y Alaska es endémico y su
causa más común es el VHB
 Países con incidencia baja las causas más
comunes son infección viral crónica o consumo
elevado de alcohol
 70 a 90% de los CH se desarrolla en hígados
cirróticos.
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

25. Factores de riesgo
 La infección crónica con VHC es un factor de riesgo
importante para el desarrollo de CH ya que hasta
75% presentan Ac positivos.
 El riesgo es mayor en presencia del genotipo 1b de
la hepatitis C
 Particularmente en pacientes de antigenemia
continua y en aquellos que tienen hepatitis crónica
activa
http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/primario-de-higado-
adultos/HealthProfessional/
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

26. Cirrosis
 El CH está relacionado con cirrosis en 50 a 80%
de los pacientes
 5% de los pacientes cirróticos eventualmente
desarrollan cáncer hepatocelular, que a menudo
es multifocal.
 Él hígado humano no cirrótico tiene una gran
capacidad para regenerarse después de una
hepatectomía parcial, puede tolerar 70 a 80% de
la resección con restitución con restitución
posterior en tamaño y función; sin embargo, el
hígado cirrótico no se comporta igual.
http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/primario-de-higado-
adultos/HealthProfessional/
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 114

27. Efecto aditivo
 Existen pruebas de que los pacientes con
infección de ambos tipos de hepatitis B y C, que
consumen más de 80 gramos de alcohol por día,
tienen un riesgo más alto de desarrollar cáncer
(cociente de posibilidades [CP] = 7,3) cuando se
les compara con pacientes que se abstienen de
tomar alcohol
 Además, tener un pariente cercano con hepatitis
B más carcinoma hepatocelular, se relaciona con
un aumento del riesgo (CP = 2,41) en aquellos
Chiaramonte M, Stroffolini T, Vian A, et al.: Rate of incidence of hepatocellular
carcinoma in patients with portadores de hepatitis B. (10): 2132-7, 1999.
familiares compensated viral cirrhosis. Cancer 85
Tagger A, Donato F, Ribero ML, et al.: Case-control study on hepatitis C virus (HCV) as
a risk factor for hepatocellular carcinoma: the role of HCV genotypes and the synergism
with hepatitis B virus and alcohol. Brescia HCC Study. Int J Cancer 81 (5): 695-9, 1999.

28. Factores de riesgo: Aflatoxinas
 Se ha visto implicada la aflatoxina como factor
importante en la etiología del cáncer primario del
hígado en aquellas partes del mundo donde esta
micotoxina se encuentra en grandes cantidades en
los alimentos ingeridos
 La ingesta de aflatoxinas (Aspergillus flavus y
parasiticus) altera el DNA del hepatocito, lo que
reduce la apoptosis y desencadena el desarrollo
del CH.
http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/primario-de-higado-
adultos/HealthProfessional/
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

29. Factores de riesgo
 Anomalías adquiridas y heredadas
 Enfermedad por almacenamiento de glucógeno
 Enfermedad Wilson
 Hemocromatosis hereditaria
 Cirrosis criptogénica
 Hipoplasia de conductos biliares intrahepáticos
 Uso de anticonceptivos orales y esteroides anabólicos
andrógenos
 Diabetes mellitus
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

30. Marcadores

31. MT: Alfafetoproteína
 Componente proteínico muy importante del
plasma fetal
 Al inicio del desarrollo fetal se sintetiza en el
endodermo visceral del saco vitelino y después
en el hígado
 Disminuyen después del nacimiento hasta
hacerse casi indetectables
 La expresión o aumento en las cifras de AFP es
notable en pacientes con CH
 Niveles mayores de 500 ng/ml son casi
diagnósticos
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

32. Alfafetoproteína
 50 a 70% con CH tienen concentraciones
elevadas de AFP.
 Otras malignidades (carcinoma de células
germinales y, rara vez, carcinoma pancreático y
gástrico) también presentan concentraciones
séricas elevadas de esta proteína.
 Se ha mostrado que las concentraciones de AFP
en estudios como el RTOG-8301 tienen
importancia pronóstica, siendo la supervivencia
media de los pacientes negativos para AFP
significativamente mayor que la de pacientes
Stillwagon GB, Order SE, Guse C, et al.: Prognostic factors in unresectable
hepatocellular cancer: Radiation Therapy Oncology Group Study 83-01. Int J Radiat
positivos a la AFP
Oncol Biol Phys 20 (1): 65-71, 1991
Izumi R, Shimizu K, Kiriyama M, et al.: Alpha-fetoprotein production by hepatocellular

33. Diagnóstico

34. Clínica
 Diagnóstico temprano es difícil
 Frecuentemente son evidentes solo cuando existe
diseminación
 Malestar general
 Pérdida de peso
 Ascitis refractaria
 Hepatomegalia
 Progresión de la insuficiencia hepática
 Dolo abdominal CSD
 Pérdida de peso
 Masa palpable
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

35. Clínica
 En pacientes hepatópatas la aparición súbita y
sin causa aparente de dolor abdominal, pérdida
de peso, fiebre, hepatomegalia o ascitis debe
hacer sospechar CH
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

36. Clínica
 Síndromes paraneoplasicos
 Hipoglicemia
 Eritrocitosis
 Hipercalcemia
 Diarrea acuosa grave
 Manifestaciones cutáneas
 Dermatomiositis
 Pénfigo foláceo
 Porfira cutánea tarda
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

37. Clínica
 Metástasis
 Pulmones
 Ganglios linfáticos regionales
 Sistema musculoesquelético
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

38. Auxiliares diagnósticos: laboratorios
 El tiempo de protrombina persistentemente
prolongado por más de tres segundos después
de la administración parenteral de vitamina K
significa una alteración en la coagulación así
como daño hepatocelular grave
 De todas las pruebas de funcionamiento hepático
disponibles, las de mayor importancia como
pruebas únicas en la determinación de la reserva
funcional hepática son el TP y la albúmina sérica
dado que son pruebas que reflejan la actividad
de síntesis del hígado
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 114

39. Auxiliares de diagnóstico
 USG
 Imágenes hipoecoicas, encapsuladas y con sombra
acústica, aunque en ocasiones aparecen como
alteraciones inespecíficas de la ecogenicidad, por
lo que resulta difícil diferenciarlas del daño
hepatocelular crónico.
 Sensibilidad (60-80%), Especificidad (45-96%)
 La sensibilidad en el CH alcanza 86%, pero en
lesiones menores de 2 cm es baja.
 Cada 6 meses en pacientes hepatópatas
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

43. Auxiliares de diagnóstico
 RM
 No utiliza contraste intravenoso
 Es más eficaz que la TC para diferenciar el CH de
nódulos de regeneración
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

50. Auxiliares de diagnóstico
 TAC
 Sensibilidad del 68% con especificidad de 93%, se
utiliza para precisar las alteraciones vistas en el
usg.
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

51. Angiografía por resonancia
magnética
 Información sobre la anatomía arterial es útil para
excluir a algunos pacientes de ser tomados en
cuenta para la resección.
 La presencia de un tumor trombi en las venas
hepáticas, vena cava inferior o la vena portal,
pude alterar de forma significativa el enfoque de
tratamiento.
 Las exploraciones dinámicas de TC y de IRM
pueden documentar la relación del tumor con las
venas portales y hepáticas (y, en ocasiones, la
complicación de estas estructuras), delineando
los tumores para los cuales las posibilidades de
Karl RC, Morse SS, Halpert RD, et al.: Preoperative evaluation of patients for liver
curación quirúrgica son remotas.
resection. Appropriate CT imaging. Ann Surg 217 (3): 226-32, 1993

52. Laparoscopia diagnóstica
 Enfermedad metastásica
 Enfermedad bilobar
 Remanentes hepáticos inadecuados
Lo CM, Lai EC, Liu CL, et al.: Laparoscopy and laparoscopic ultrasonography avoid
exploratory laparotomy in patients with hepatocellular carcinoma. Ann Surg 227 (4): 527-

53. Auxiliares diagnósticos: laboratorios
 Enfermos con cirrosis postnecrótica, con
determinaciones periódicas de α fetoproteína y
USG, es posible identificar a enfermos con
lesiones menores de 5 cm en forma oportuna,
posteriormente se completará el estudio con
TAC, IRM y en ocasiones con arteriografía
hepática.
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 114

54. Estadificación
Okuda
BCLC
CLIP
CUPI
GRETCH
JIS

57. Clasificación celular del cáncer
primario del hígado en adultos
 Carcinoma hepatocelular (carcinoma de células
hepáticas).
 Carcinoma hepatocelular (variante
fibrolamelar). [Una gran proporción de estos
pacientes pueden curarse si el tumor puede ser
operado. Se observa con mayor frecuencia en
mujeres jóvenes. En general este exhibe un curso
clínico más lento]
 Colangiocarcinoma (carcinoma de los conductos
biliares intrahepáticos).
 Colangiocarcinoma hepatocelular mixto.
 Indiferenciado.
http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/primario-de-higado- en adultos.
 El hepatoblastoma rara vez se presenta
adultos/HealthProfessional/

58. TNM TUMOR PRIMARIO
TX no puede evaluarse tumor primario
T0 no hay prueba de tumor primario
T1 tumor solitario sin invasión vascular
T2 tumor solitario con invasión vascular o tumores
múltiples que individualmente no pasen de 5 cm
T3 tumores múltiples de más de 5 cm o tumor que
implica una rama mayor de la(s) vena(s) portal(es)
o hepática(s)
T4 tumor(es) con infiltración directa a órganos
adyacentes además de la vesícula biliar o con
perforación del peritoneo visceral
NCCN 2011

59. TNM GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES
NX No pueden evaluarse los ganglios linfáticos
regionales
N0 No hay metástasis a ganglios linfáticos
regionales
N1 Metástasis a ganglios linfáticos regionales
NCCN 2011

61. TNM METÁSTASIS A DISTANCIA
MX: no puede evaluarse la presencia de metástasis a
distancia
M0 no hay metástasis a distancia
M1 metástasis a distancia

62. TNM
 Presencia o ausencia de infiltración vascular
(según se evalúa radiográfica o patológicamente)
 Número de nódulos tumorales (mono contra poli)
 Tamaño del tumor mayor (≤5 cm vs. <5 cm)
 Para la clasificación patológica, la infiltración
vascular incluye la macro y micro infiltración de
los vasos.
NCCN 2011

63. TNM
 La infiltración vascular mayor (T3) se define como
la infiltración de las ramas de la vena portal
mayor (vena portal derecha o izquierda; esto no
incluye las ramas segmentos o sectores) o como
infiltración de una o más de las tres venas
hepáticas (izquierda, derecha o central).
 Los tumores múltiples incluyen satelitosis,
tumores multifocales y metástasis intrahepática.
 Cuando hay infiltración de órganos adyacentes
además de la vesícula biliar o con perforación del
peritoneo visceral, se considera T4.
NCCN 2011

64. Agrupación por estadios del
AJCC
 Estadio I  Estadio IIIC
 T1, N0, M0  Cualquier T, N1, M0
 Estadio II  Estadio IV
 T2, N0, M0  Cualquier T, cualquier
 Estadio IIIA N, M1
 T3, N0, M0
 Estadio IIIB
 T4, N0, M0

65. Barcelona Clinic Liver Cancer (1999)
Estadio Estado Tamaño tumoral Okuda Función hepática
general
A: temprano
A1 0 Único < 3cm I Sin hipertensión
portal y bilirrubinas
normales
A2 0 Único < 3cm I Con hipertensión
portal y bilirrubinas
normales
A3 0 Único < 3cm I Hipertensión portal y
bilirrubinas altas
B: 0 Tres tumores < 3cm o I-II Child-Pugh A-B
intermedio tumor grande único
multinodulado
C: avanzado 1-2 Invasion vascular o I-II Child-Pugh A-B
metástasis
extrahepática
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
D: terminal 3-4 Cualquiera III Child-Pugh C
47 pp 626-635

66. Estadiaje de Okuda
 Factores pronósticos negativos
 Presencia de ascitis
 Tumor mayor 50% (en forma bidimensional) del
hígado
 Albúmina sérica menor de 3.0 mg/dl
 Bilirrubina sérica mayor de 3 mg/dl
Estadio Número de Supervivencia media
Factores en meses
presentes
I 0 8.3
II 1-2 2
III 3-4 0.7
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo
47 pp 626-635

67. Child-Pugh
Child-Turcotte 1964 Child – Pugh
Ascitis Ascitis
Desnutrición Tiempo de protrombina
Hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia
Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 114

68. Child-Pugh
Puntos 1 2 3
Bilirrubinas <2 2-3 >3
(mg/dl)
Albúmina (g/dl) >3.5 2.85-3.5 <2.8
TP (dif en 1-3 4-6 >6
segundos)
Ascitis Ausente Moderada Difícil control
Encefalopatía Ausente 1-2 3-4
Puntos Mortalidad
Child A 5-6 1% (0-10%)
Child B 7-9 3-10% (11-30%)
Child C 10-15 50% (>40%)
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 114

69. Grados de encefalopatía
hepática
Conciencia, Intelectual, Neurológico, EEG
Grado Características
1 Falta de atención, cambio de personalidad, inversión del día y la
noche
Atención escasa
Incoordinación, asterixis leve
Desaceleración (5-6 cps) trifásica
2 Letárgico, conducta inapropiada
Desorientado
Asterixis, reflejos anormales
Desaceleración trifásica
3 Dormido, despertable
Pérdida de comunicación con significado
Asterixis, reflejos anormales
Desaceleración trifásica
4 Despertable
Ausente
Deserebrado
Muy lenta (2-3 cps) presencia de ondas lentas

70. PST: Performance status test
Grad Característic ECOG ( Eastern Cooperative Oncology Group)
o a
0 Asintomático El paciente se encuentra totalmente asintomático y es capaz de
realizar un trabajo y actividades normales de la vida diaria.
I Incapacidad El paciente presenta síntomas que le impiden realizar trabajos
activa mínima arduos, aunque se desempeña normalmente en sus
actividades cotidianas y en trabajos ligeros. El paciente sólo
permanece en la cama durante las horas de sueño nocturno.
II Incapacidad El paciente no es capaz de desempeñar ningún trabajo, se
moderada encuentra con síntomas que le obligan a permanecer en la
cama durante varias horas al día, además de las de la noche,
pero que no superan el 50% del día. El individuo satisface la
mayoría de sus necesidades personales solo.
III Incapacidad El paciente necesita estar encamado más de la mitad del día
severa por la presencia de síntomas. Necesita ayuda para la mayoría
de las actividades de la vida diaria como por ejemplo el
vestirse.
IV Revista Hospital Clínico paciente permanece encamado elaño 2001 día y necesita
Invalidez El Universidad de Chile Vol. 12 Nº2 100% del
ayuda para todas las actividades de la vida diaria, como por
ejemplo la higiene corporal, la movilización en la cama e
incluso la alimentación.

71. CLIP (Cancer of Liver Italian
Program)
Puntos 0 1 2
Child-Pugh A B C
Morfología del Uninodular y Multinodular y Masivo o extensión
tumor extensión menor extensión menor mayor del 50%
del 50% del 50%
AFP Menor de 400 Mayor de 400
Trombosis portal No Si
Se usa para predecir la supervivencia, Sumatoria de todos los puntos
Puntos Supervivencia en meses
0 36
1 22
2 9
3 7
4-6 3
julio-agosto 2010 | www.jano.es
Estado actual del hepatocarcinoma y perspectivas futuras
I. Bilbao Aguirre, J.L. Lázaro Fernández, L. Castells Fuste y R. Charco Torras

72. CUPI: Índice pronóstico de la
Universidad de China
Parámetro -4 -3 -1 0 2 3 4
Bilirrubinas Menor 1.9-2.8 2.9 y
(mg/dl) 1.9 mas
Ascitis Presente
Fosfatasa ≥200
alcalina IU/L
TNM I y II III IV
AFP Mayor
Puntaje Riesgo 500
Síntomas o igual 1
Menor Ningun Bajo
o
2-7 Intermedio
8 o mas Alto
Table 6Chinese University Prognostic Index (CUPI) risk groups in HCC.
Leung T,et al:Cancer 94:1760-1769,2002

73. GRETCH

74. JIS: sistema Integrado Japones
Table 3. Definitions of the JIS Score
Score
Variable
0 1 2 3
Child-
Turcotte- A B C —
Pugh stage
TNM stage
I II III IV
by LCSGJ

75. JIS: sistema Integrado Japonés

76. JIS

77. 1.Región del mundo (continente)
con mayor tasa de incidencia de
hepatocarcinoma

78. 2. Mencione un Marcador tumoral
relacionado al hepatocarcinoma

79. 3. Tres factores de riesgo para
hepatocarcinoma

80. 4. De las PFH mencione las dos
más útiles para determinar la
síntesis hepática (reserva
funcional hepática)

81. 5. Mencione 3 clasificaciones
utilizadas en la estadificación o
pronóstico de hepatocarcinoma