Generalidades del cáncer

Curso de Oncología para estudiantes
de medicina – CES 2017.02
Mauricio Lema Medina MD

Objetivos
• Sabrá generalidades del cáncer
• Cancer “burden”
• Epidemiología macro en el mundo y en Colombia
• Mecanismos biológicos del cáncer
• Hábitos saludables que pueden evitar el cáncer
• Heterogeneidad del problema oncológico
• Enfocará y manejará las emergencias oncológicas más importantes
• Sabrá enfocar el paciente para llegar al diagnóstico y estadificación
de los cánceres más comunes
• Sabrá enfocar hasta el diagnóstico de los cánceres de primario
desconocido
• Conocerá generalidades de biología molecular, terapia antineoplásica
y enfoque terapéutico del cáncer

El estudiante no es el que
decide qué es lo importante
de la disciplina.
Lo práctico no siempre es lo
importante.
Lo importante no siempre es
práctico.

Semana 1
Miércoles 5 julio - Generalidades y biología del cáncer (Mauricio Lema), 6-8:30 am. Confirmada
Jueves 6 de julio - Conceptos generales, epidemiología, factores de riesgo, hábitos saludables y genética del cáncer (Mauricio Lema), 6-8
am. Confirmada
Viernes 7 de julio - Detección y manejo de las emergencias oncológicas más comunes (Mauricio Lema), 6-8:30 am. Confirmada
Semana 2
Martes 11 de julio - Aplicación práctica de tamizaje para el cáncer (Maurcio Lema), 6-9 am. Confirmada
Por definir fecha- Enfoque de cáncer metastásico de primario desconocido, 6-8 am (Daniel González). Informado, por confirmar según sus
jefes de residencia.
Jueves 13 de julio - Cáncer de mama (Mauricio Lema), 6-8 am. Confirmada
Viernes 14 de julio - Cáncer de cérvix uterino y cáncer de ovario (Ana Milena Roldán), 6-8:30 am. Confirmada
Semana 3
Lunes 17 de julio - Cáncer gastrointestinal 1: cáncer de colon y recto (Ana Milena Roldán)., 6-8 am. Confirmada
Martes 18 de julio - Cáncer gastrointestinal 2: cáncer de estómago, páncreas, cáncer biliar (Ana Milena Roldán), 6-8 am. Confirmada
Miércoles 19 de julio - Cáncer genitourinario: cáncer de próstata y de riñón (Mauricio Lema), 6-8 am. Confirmada
Viernes 21 de de julio - Cáncer de pulmón, 6-8:30 (Mauricio Lema). Confirmada
Semana 4
Lunes 24 de Julio a viernes 28 de julio: Autoestudio apoyado en videos, 1 hora al día - total: 5 horas.
Taller 1: Biología molecular del cáncer
Taller 2: Medicamentos oncológicos
Semana 5
Lunes 31 de julio - Neoplasias linfoides I: Linfomas de agresivos, enfermedad de Hodgkin) y , 6-8 am (Alicia Henao). Confirmada
Miércoles 2 de Agosto - Neoplasias mieloides: leucemia mieloide crónica y leucemia mieloide aguda, 6-8 am (Juan Guillermo Duque).
Confirmada
Jueves 3 de Agosto - Neoplasias linfoides II: Linfomas bajo grado y mieloma) - 6-8 am (Yazmín Borjas). Confirmada
Viernes 4 de agosto - Neoplasias linfoides III: Leucemia linfoide aguda y linfomas muy agresivos (Linfoma de Burkitt, Linfoma
linfoblástico), 6-8 am (Juan Guillermo Duque). Confirmada
Viernes 4 de agosto - Nociones de Radioterapia, 1-3 pm (David Gómez). Confirmada

Page  7
Sobre el cáncer, en general…
Curable en casi 2/3 de los pacientes
Evento catastrófico para el paciente y su entorno
Cambio en la imagen propia, familiar y social
Todo el cuerpo está enfermo – es una traición…
Nada nunca será igual
1
2
3
4
5
Algunas notas

Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

10101212
101099
tiempotiempo
UmbralUmbral
DiagnósticoDiagnóstico
(1cm)(1cm)
CáncerCáncer
IndetectableIndetectable
CánerCáner
DetectableDetectable
Límite deLímite de
DetecciónDetección
ClínicaClínica
MuerteMuerte
NúmerodeCélulasCancerosas
Cinética de la historia natural del cáncer

Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000:50;22.
% de muertes totales, US
Enfermedades cardíacas
Cáncer
Cerebrovasculares
EPOC
Accidentes
Pneumonia & Influenza
Diabetes Mellitus
Suicidio
Homicidio
HIV
Principales causas de mortalidad

Mortalidad por Cáncer y Cardiopatía en USA

Page  12
Cáncer en el mundo
7.6 millones (2008)
8.4 millones (2012)
13.0 millones (2030)
Hepatocelular (2x)
Cérvix uterino (2x)
Esófago (2-3x)
Pulmón (2x)
Mama (3x)
Próstata (2.5x)
Colon y recto (3x)
1:8 muertes en el mundo / prevalencia – 32 millones
https://www.cancer.org/health-care-professionals/our-global-health-work/global-cancer-burden.html

Cáncer:
8.4 millones de muertes / año
20.000/día… 14/minuto…
Aproximadamente la población de:
• Suiza
• Israel
• Bulgaria

Worlwide overall
cáncer incidence
Harrison’s, 19th Ed, 2015

Cáncer es una enfermedad más común en
adultos mayores y ancianos…

Lifetime risk: 44% Lifetime risk: 38%

1 de cada 3 cánceres causados
por tabaquismo

1 de cada 5
cánceres
causados por
obesidad

1 de cada 6
cánceres
causados por
infecciones

1 de cada 20
cánceres
causados por
alcohol

Page  23
Epidemiología del cáncer
 Pulmón
 Estómago
 Hígado
 Colon y recto
 Mama
 Esófago
Mundo
 Pulmón
 Colon y recto
 Mama
 Páncreas
 Próstata
 Leucemia
Estados Unidos
 Estómago
 Próstata
 Pulmón
 Mama
 Cérvix
 Colon y recto
Colombia
Mortalidad - Mundo, Estados Unidos, Colombia

Testículo Mama Hodgkin Próstata Vejiga Colon Ovario Pulmón Páncreas
Supervivencia
masculina
Supervivencia
femenina
Muerte
No todos los cánceres son igualmente
letales

Sospecha Clínica
Confirmación patológica

SIN DIAGNÓSTICO
INCONTROVERTIBLE
(PATOLOGÍA)
NO ES POSIBLE FORMULAR
UN PLAN DE MANEJO
ONCOLÓGICO
ADECUADO

Page  28
Diagnóstico de cáncer
Tumor Método diagnóstico usual Comentario
Cáncer de mama Biopsia guiada por ecografía/mamografía Core-needle
Cáncer del pulmón Biopsia (broncoscopia/TAC) -
Cáncer de próstata Biopsia guiada por ecografía Transrectal
Cáncer de estómago Biopsia guiada por endoscopia -
Cáncer de colon y rectal Biopsia guiada por endoscopia -
Cérvix uterino Biopsia guida por colposcopia -
Linfoma Biopsia escisional Arquitectura
Carcinoma de ovario Laparotomía -
Cáncer de páncreas Biopsia guiada por TAC -
Carcinoma hepatocelular Clínico Biopsia
Leucemia Biopsia de médula ósea Mielograma
Estrategia diagnóstica usual (Colombia)

Confirmación patológica
Estadificación Estado funcional

Estadificación Estado funcional
Curabilidad
Estrategia
Terapéutica
Capacidad
Para tolerar
Tratamiento
(tóxico)

Estadificación
Localizado
Metastásico
Búsqueda sistemática
de enfermedad
Metastásica en los
sitios donde es más
común

Estadificación con el TNM
•T:
•Tumor
•N:
•Compromiso de los ganglios linfáticos regionales
(lymph Nodes)
•M:
•Compromiso a distancia (Metastasis)

TNM – 1: T (Cáncer de colon y recto)
AJCC – TNM 7th
Ed, 2010
http://www.cancerstaging.org/ 06.02.2011

TNM – 2: N (Cáncer de colon y recto)
AJCC – TNM 7th
Ed, 2010

TNM – 2: Estadificación (Cáncer de colon)
AJCC – TNM 7th
Ed, 2010

TNM – 1: T (Cáncer de mama)
AJCC – TNM 7th
Ed, 2010

TNM – 2: N (Cáncer de mama)
AJCC – TNM 7th
Ed, 2010

Page  38
Estadificación del cáncer
Tumor Estadificación Otros
Mama TAC de tórax, abdomen y pelvisl, Gammagrafía ósea
Receptores
hormonales,
HER2
Pulmón TAC de tórax, RM cráneo, Gamma ósea / PET CT Mutación EGFR
Próstata Gammagrafía ósea, TAC TAP/ WBMRI PSA
Estómago TAC TAP, Laparoscopia -
Colon y recto TAC (o RM) de tórax y abdomen total, colonoscopia CEA, mutación KRAS
(metastásico)
Cérvix uterino RM de abdomen y pelvis, Rayos X de tórax -
Linfoma
TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis, biopsia médula
ósea / PET CT
CD20, CD5, Ciclina, bcl-2,
LDH, etc
Ovario TAC de abdomen total, rayos X de tórax Ca 125, resección
óptima vs subóptima
Páncreas TAC de abdomen total / PET-CT Ca 19.9
Hepatocelular TAC de abdomen, Childs-Pugh
Alfa feto
proteina
Leucemia Citogenética, translocaciones, mutaciones -
Estrategia diagnóstica usual (Colombia)

Tumor markers (1)
Tumor marker Cancer Nonneoplastic condition
Hormones
hCG GTN, gonadal GCT Pregnancy
Calcitonin MTC
Catecholamines Pheochromocytoma
Oncofetal antigens
AFP HCC, gonadal GFT Cirrhosis, hepatitis
CEA Adenocarcinomas of the
colon, pancreas, lung,
breast, ovary
Pancreatitis, hepatitis, IBD,
smoking
Enzymes
Prostatis Acid Phosphatase Prostatic cancer Porstatis, BPH
Neuron-specific enolase SCLC, Neuroblastoma
LDH Lymphomas, Ewing’s
sarcoma, melanoma
Hepatitis, hemolytici
anemia, many others

Tumor markers (2)
Tumor marker Cancer Nonneoplastic condition
Tumor-associated
antigens
PSA Prostate cancer Prostatis, BPH
Monoclonal IG Multiple myeloma Infection, MGUS
Ca 125 Ovarian cancer, some
lymphomas
Mensturation,
peritonitis, pregnancy
Ca 19.9 Colon, pancreatic, breast
cancer
Pancreatitis, ulcerative
colitis
CD30 Hodgkin’s lymphoma,
anaplastic large-cell
lymphoma
CD25 Heiry cell leukemia, Adult
T cell leukemia /
Lymphoma
CD20 B-cell malignancies

Page  41
Desempeño (Performance status)
ECOG Grado
Actividad normal 0
Sintomático, ambulatorio 1
Confinado ≤ 50% tiempo vigilia 2
Confinado > 50% tiempo vigilia 3
Confinado 100% tiempo 4
Muerto 5
Estado funcional
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group
Karnofsky (KPS) Grado
Actividad normal 100%
No labora, cuida de si mismo 70%
Incapaz de cuidar de si mismo 60%
Hospitalizado/Institucionalizado 40%
Moribundo 20%
Muerto 0%

Estadío
Desempeño
E: Temprano
D: Bueno
E: Avanzado
D: Bueno
E: Temprano
D: Malo
E: Avanzado
D: Malo

• Usualmente incurable
• Expectativa de vida corta (< 3 meses)
• Terapia para controlar los síntomas
• Dolor
• Disnea
• Ansiedad
• Constipación, etc
• Alto riesgo de muerte por TOXICIDAD del tratamiento
antineoplásico específico
E: Avanzado
D: Malo

Intención y agresividad terapéutica en oncología
Estadío: Temprano
Desempeño: Bueno (PS0-1)
Estadío: Temprano
Desempeño: Limítrofe (PS2)
Estadío: Temprano
Desempeño: Malo (PS3-4)
Estadío: Avanzado
Desempeño: Bueno (PS0-1)
Estadío: Avanzado
Desempeño: Limítrofe (PS2)
Estadío: Avanzado
Desempeño: Malo (PS3-4)
Intención: Curativa
Agresividad: Total
Intención: Curativa
Agresividad: Variable
Intención: Curativo/paliativo
Agresividad: Limitada
Intención: Paliativo
Agresividad: Total
Intención: Paliativo
Agresividad: Limitada
Intención: Control síntomas
Agresividad: Ninguna
ONCOLOGÍAC.PALIATIVO

Cirugía
Radioterapia
Oncología clínica

Supportive care
“To cure
sometimes, to
extend life often,
and to confort
always”

Pain
Setting Prevalence
Diagnosis 25-30%
Treatment associated 20%
Progressive disease 75%
Mechanism
By the tumor 70%
Caused by treatment 20%
Unrelated to cancer 10%
Treatment options
Pharmacologic intervention Will help in 85%
Antitumor therapy
Neurostimulation
Regional analgesia
Neuroablative
Refractory to all measures About 3%

Depression
Dysphoria
Sleep disturbances
Appetite change
Fatigue
Lack of
concentrati
on
Worthlessn
ess
Guilt
Guilt
Psychomot
or
retardatio
n or
agitation
25%
3 or more
Anhedonia

Depression
25%
Fluoxetine
Sertraline
Paroxetine
Amitriptyline
Desipramine
Allow 4-6 weeks
Continue for 6 months

83% in 1982 – 13% in 2016
CINV

Taste
Change
Taste
Change
C et al. Support Care Cancer. 2005C et al. Support Care Cancer. 2005
Throm
bocytopenia
Throm
bocytopenia
MedianVASScores
Rem
ission
Rem
issionCINV
1
CINV
1
CurrentHealth
CurrentHealthAlopecia
Alopecia
Depression
Depression
Ototoxicity
Ototoxicity
W
eightGain
W
eightGain
SexualDysfunction
SexualDysfunction
M
em
oryloss
M
em
oryloss
Constipation
ConstipationLeg
pain
Leg
painFatigue
Fatigue
Flu
Flu
PeripheralNeuropathy
PeripheralNeuropathy
Diarrhea
Diarrhea
Dysuria
Dysuria
CINV
4
CINV
4CINV
6
CINV
6CINV
5
CINV
5Death
Death
PerfectHealth
CINV
2
CINV
2
M
ucositis
M
ucositis
CINV
3
CINV
3
Febrile
Neutropenia
Febrile
Neutropenia
CompleteComplete
ControlControl
Mucositis
Death
Moderate Delayed NauseaModerate Delayed Nausea
Poorly ControlledPoorly Controlled
Acute & Delayed CINVAcute & Delayed CINV
Chemotherapy Experienced PatientsChemotherapy Experienced Patients
Rank Severe CINV Near DeathRank Severe CINV Near Death

53
Mecanismos de las Náuseas y Vómito
inducidos por la quimioterapia
Quimioterapia
Central
Periférica

54
C. Enterocromafín
Liberación de
serotonina
Quimioterapia
Periférica

55
C. Enterocromafín
Liberación de
Serotonina
Aferentes vagales
receptores de 5-HT3
Quimioterapia
Periférica

56
Quimioterapia
Complejo Dorsal
Vagal – área
postrema
Periférica
Central
C. Enterocromafín
Liberación de
Serotonina
Aferentes vagales
receptores de 5-HT3

57
Quimioterapia
Receptores
NK1 de Sustancia P
Periférica
Central
Complejo Dorsal
Vagal – área
postrema
C. Enterocromafín
Liberación de
Serotonina
Aferentes vagales
receptores de 5-HT3

MASC
ASCO
NCCN
5-HT3-RA (ie, Ondansetron)
Dexamethasone
NK1-RA (ie, fosaprepitant)
Guideline recommendations for acute CINV in Highly
Emetogenic Chemotherapy (including AC)
Olanzapine – Palonosetron – Dexamethasone
(alternative)
Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016

Nutrition
Weight loss Decreased appetite, citokynes, altered
metabolism
When to intervene?
10% unexplained weight loss
Serum transferrin 150 mg/dL or less
Ablumin 3.4 gr/dL, o less
How to intervene?
Enteral preferred over parenteral

RECIST: Response Evaluation Criteria In Solid Tumors
Change in the sum of the longest diameters
↑20% (or new lesion): Progressive disease
↓30%: partial response (PR)
↓100%: unconfirmed complete response (uCR)
↓100% + Negative biopsy: complete response (CR)

Education and healthful habits

Tobacco Comments
Risk factor Cardiovascular disease, pulmonary
diseasse and cancer
Tobacco-related death 1/3 of smokers
Cancers Lung, laryng, oropharynx, esophagus,
kidney, bladder, pancreas, and stomach
Risk after quitting 30-50% lower 10-yr lung cancer
mortality
Second-hand smoke also harmful
Early adoption 80% smokers begin befor age 18
Cigars also increase cancer risk Oral and esophageal cancer
Smokeless tobacco also increases
cancer risk
Oral cancer
Benefits of e-cigarettes unclear

Physical inactivity Comments
Risk factor Colon and breast cancer
Some biases may obscure this relationship

Diet modification Comments
High fat diet increases risk of Breast, colon, prostate, endometrium
High dietary fiber decreases the risk Colonic polyps and colon cancer
High fruit and vegetable intake NOT
proven of benefit
RCT
Low-fat, High fiber diet faild to decrease
risk of colonic polyp
RCTx 2
No dietary intervention has proven
effective in preventing cancer
WHI

Energy balance Comments
Obesity increases risk of Colon, breast (postmenopausal),
endometrial, kidney, esophagus (GEJ)
Magnitud of the effect
Colon cancer RR 1.5-2 in males, 1.2-15 in females
Breast cancer Risk increases by 30-50%
Adipose tissue harbors aromatase that
can create estrogen from androgens

Page  66
Asociación Obesidad y Cáncer
 Gordura corporal
 Unión gastroesofágica
 Páncreas
 Colon y recto
 Mama
 Endometrio
 Riñón
 Gordura abdominal
 Colon y recto
Convincente
 Vesícula
 Gordura abdominal
 Páncreas
 Mama
 Endometrio
 Ganancia de peso
adulto
 Mama
Probable
 Hígado
 Peso bajo
 Pulmón
Sugestivo
Se atribuye a la obesidad aprox. 20% y 14% de los cánceres en mujeres y
hombres, respectivamente, en USA

Sun avoidance Comments
Cumulative exposure to UV radiation Non-melanoma skin cancers
Intermittent acute sun exposure Melanoma (maybe)
Protective clothing, reduction of sun
exposure
Reduce risk of skin caner
Sunscreen Decreases risk of actinic keratoses
No evidence of decrease risk of
melanoma
Freckling High risk of skin malignancies
Risk factors for melanoma Sunburns, large number of melanocytic
nevi, and atypical nevi

Chemoprevention Comments
Upper aerodigestive tract and lung Smoking cessation
HPV vaccination
B-carotene increases lung cancer risk
Colon cancer Aspirin (75 mg QD) dicreases colon cancer risk by
24%
Cox-2 inhibitors increase CV risk, so studies on
cancer chemoprevention were abandoned
High calcium diets decrease CRC risk (not
supperted by the WHI)
Estrogen + progestin decreases CRC risk by 44%
(WHI)
Statins may decrease CRC risk
Breast cancer Tamoxifen dicreases BC risk by 49%
Raloxifen and Exemestane ara also effective
chemopreventive strategies for women with
high risk (1.55% 5-yr risk) of BC
Prostate cancer Finasteride and Dutasteride dcrease low-grade,
but increase high-grade prostatic cancer. No
survival benefit
Vitamin E supplementation increases prostate
cancer risk

Vaccine and cancer prevention Comments
Hepatitis B and C are related to
liver cancer
Hepatitis B vaccination has proven effective for
B-hepatitis and hepatomas
HPV are linked to cervical, anal
and head and neck cancers
HPV vaccination may decrease cervical cancer
risk by 70%, but studies are ongoing.
Vaccination of females and males is
recommendd in the US at ages 9-26
H. Pylori is related to gastric
adenocarcinomas and gastric
lymphoma
No vaccination stretegy exists
Surgical prevention of cancer
Cervical dysplasia Conization
FAP or UC Colectomy
BRCA1/BRCA2 Prophylactic bilateral mastectomy
Prophylactic oophorectomy
Breast cancer Prophylacti oophorectomy (in premenopausal
women)

Breast cancer screening Comments
Mammography Q1-2 years, 50 and older: decreases BC by 15-
30%
Benefits in less than 50 less clear
High false positive rates
High risk of overdiagnosis
Considerable amount of overdiagnosis has
ensued in the US
BSE No evidence of benefit in BC detection or
mortality
Breast MRI May be effective in BRCA1/2 carriers (not
proven in prospective trials)

Cervical cancer screening Comments
Pap-smear Begin at age 21, every 3 years, up to age 30.
At 30, Pap-smear + HPV testing may be offered. If
both negativa, screening can be decreased to q5
years
Stop at 65 in women with 10 years history of
normal screening tests
Screening may be discontinued after
histerectomy for non-oncologic reasons

CRC screening Comments
FOBT 15% risk reduction
False positive in 1-5%
Only 2-10% of positive tests have cancer
Fecal immunochemical tests have higher sensitiviity
Fecal DNA tests may be superior to FOBT, but studies are
ongoning
Sigmoidoscopy Decreases CRC risk by 18%, and mortality by 28%
Should be performed between ages 50-74
Optimal interval unknown, 5 year interval recommended
Colonoscopy Detects 25% more advanced lesions than FOBT +
sigmoidoscopy
Perforation risk 3/1000
Expensive
Start at 50, q10years, up to 70
CT colonography Comparable to colonoscopy
High incidence of incidental findings of unknown significance
(15-30%)
High radiation risk

Prostate cancer screening Comments
DRE + PSA Dramatic increase in prostate cancer diagnosis
Unclear overall benefit due to lead-time bias,
length-bias, and overdiagnosis
False positive results induce invasive testing
Even true positive results may not always detect
cancers that will impact survival
Two major trials with conflicting results
American PLCO: negativa (but close to half the
control group underwent opportunistic PSA
evaluation)
European ERSPC: positive. But, to avert 1 death,
more than 1000 patients needed to be screened,
and 37 prostate cancers needed to be detected
Screen detected low-grade prostate cancer
therapy may cause more harm than good.
UPSTF recommends against routing prostate
cancer screening
ACS recommends PSA and DRE starting at age 50,
in highly motivated men, fully informed of the
poetnatial consequences

Lung cancer screening Comments
LD CT 15-20% reduction of lung cancer mortality (about
3/1000 screened)
Yearly, 55-74, in heavy smokers (30ç ppy)
High incidence of incidental findings
Radiation exposure
CXR Ineffective

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