1. El carcinoma hepatocelular (HC) es un cáncer común en pacientes cirróticos causado principalmente por hepatitis viral, alcohol e ingesta de aflatoxinas. 2. La vigilancia mediante ultrasonido cada 6 meses para lesiones menores de 1 cm y estudios adicionales como TAC o RM para lesiones mayores es importante para la detección temprana del HC. 3. El tratamiento depende del estadio clínico según la clasificación BCLC e incluye cirugía, ablación, quimioembolización y terapia sistémica

1. Javier Humberto Riveros Vega
Fellow II de Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
Carcinoma
Hepatocelular

2. Epidemiología
Al año hay 10,9 millones
Casos nuevos de Cáncer
Al año hay 6,7 millones
Muertes por Cáncer
Sexto: 749.000
Casos nuevos de HC
Tercero: 692.000
Muertes por HC
Parkin DM.Cancer J Clin 2005;55:74–108
90% de los Cánceres Primarios de Hígado

3. • La incidencia aumenta con la edad
• Pico a los 70 años
• En Chinos y africanos negros la edad de aparición es
menor
• Predominantemente en hombres, relación 2,4:1
• Mayor incidencia en Asia oriental, África subsahariana
y Melanesia 85% de los casos
Epidemiología
Parkin DM.Cancer J Clin 2005;55:74–108

4. Epidemiología
2008
Incidencia de 65.000 casos
Mortalidad de 60.240 casos
2008
Incidencia de 21.000 casos
Mortalidad de 18.400 casos
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

5. Etiología y Factores de Riesgo
• 90% se asocia con un FR conocido
• Más frecuentes: hepatitis viral, ingesta de
alcohol y exposición a aflatoxina
• África y Asia: hepatitis B (60%)
• Mundo desarrollado 20% es por VHB, siendo el
mayor factor VHC
• Mundo 54% VHB 31% VHC, 15% otras causas
Parkin DM.Cancer J Clin 2005;55:74–108

6. Etiología y Factores de Riesgo
Llovet JM. Lancet 2003;362:1907–1917

7. Cirrosis de cualquier etiología es un FR
Incidencia es directamente proporcional a la presión
portal
Un tercio desarrollaran HC: 1 – 8%
Severidad, mayor edad y género masculino
incrementan el riesgo
Etiología y Factores de Riesgo
Sangiovanni A. Hepatology 2006;43:1303–1310

8. Factores
dependientes
del VHB
Seropositividad
para HBeAg
Alta carga viral
Genotipo C
Etiología y Factores de Riesgo
Yu MW. J Natl Cancer Inst 2005;97:265–272

9. Factores
dependientes
del VHC
Genotipo 1b
Etiología y Factores de Riesgo
Raimondi S. J Hepatol 2009;50:1142–1154

10. Aspergillus flavus y A. Parasticus
Ingesta de Aflatoxina B1
Mutación de TP53
HC en pacientes infectados por VHB y hemocromatosis
Etiología y Factores de Riesgo
Deugnier YM. Gastroenterology 1993;104:228–234

11. Prevención
Prevención primaria: Vacuna contra el VHB
Tratamiento antiviral para la Hepatitis B y C
Mantener un a respuesta viral sostenida
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

12. Vigilancia
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

13. Test de Vigilancia
• Ecografía: S 58 – 89% y E 90%
• TAC y RM no son costo efectivos
• Alfa fetoproteina (AFP) no es optima para vigilancia
• Al combinarla con la US da 6 – 8% de detección
adicional
• Fluctuación de la AFP de acuerdo al estado de la
cirrosis
• 10 -20% de tumores tempranos elevan AFP
Trevisani F. J Hepatol 2001;34:570–575

14. Intervalo de Vigilancia
Intervalo de 6 meses
Sensibilidad de la vigilancia basada en US baja de 70% a 50% al
hacerlo anual
Costo efectivo
Nódulos menores de 1 cm se siguen a intervalos de 4 meses
Mayores de 1 cm ameritan estudios complementarios
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

15. Diagnóstico no invasivo
• Aplicados a pacientes cirróticos
• TAC multidetector de 4 fases o RM dinámica con contraste
• Hipervascularización en la fase arterial con lavado en la fase
portal
• Se requiere una técnica de imagen en nódulos mayores de 1
cm y 2 en escenarios subóptimos
• Especificidad 100% con una baja sensibilidad
• 2/3 requieren estudio patológico
Bruix J. Hepatology 2005;42:1208–1236

16. Ultrasonografía
• Masa solitaria, multifocal o con patrón infiltrativo
• Hipoecóica, isoecóico o Hiperecóicas
• Las < 5 mm son hipoecóicas
• Calcificaciones son infrecuentes
• Invade venas hepáticas o portales
• Neovascularidad en el doppler
Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352

17. Ultrasonografía
Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352

18. Tomografía Computarizada
Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352

19. Resonancia Magnética
• Tres tipos de contraste: gadolinio, especifico del
hígado, SPIO
• T1 lesiones < 1,5 cm son isointensas mas
grandes hiperintensas
• T2 hiperintensas
Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352

20. Resonancia Magnética
Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352

21. • Grupo de Consenso de Neoplasia Hepatocelular
• Todos los nódulos en hígados no cirróticos
• Nódulos inconclusos en imágenes para hígados cirróticos
• Sensibilidad depende de la localización, tamaño y experiencia
• S 70 – 90%
• Displasia de alto grado vs cáncer temprano: invasión estromal
Diagnóstico patológico
Roskams T. Semin Liver Dis 2010;30:17–25

22. • Complejo en nódulos entre 1 y 2 cm
• Biopsia positiva es dx pero negativa no
descarta malignidad
• Marcador GPC3: S 68 – 72% E > 92%
• Combinar marcadores HSP70, GPC3 y
GS: S 72, E 100%
Diagnóstico patológico
Di Tommaso L. Hepatology 2007;45:725–734

23. Marcadores Tumorales
Stevan A. Clin Liver Dis 15 (2011) 297–306

24. Algoritmo Diagnóstico EASL
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

25. Algoritmo Diagnóstico Americano
Forner A. Lancet 2012; 379: 1245-1255

26. Estadificación
• Establecer pronóstico
• Seleccionar el tratamiento más adecuado
• Coexistencia con la cirrosis complica la
estadificación
• Variables pronosticas
• Variables dependientes del tratamiento
D’Amico G. J Hepatol 2006;44:217–231

27. Factorespronósticos
Estado del tumor
Nódulos
Invasión vascular
Extrahepática
Función hepática
Child
Bilirrubinas
Albumina
Presión Portal
Estado de Salud ECOG
Estadificación
Cabibbo G. Hepatology 2010;51:1274–1283

28. • Biomarcadores han sido menos explorados
• AFP: punto de corte 200 ng/ml o elevaciones > 15
ng/ml
• Rechazo de trasplante, respuesta a ablación y terapias
regionales
• Barcelona – Clinic Liver Cancer (BCLC)
• 5 estadios (0, A, B, C y D)
• Predictores pronósticos
Estadificación
Llovet JM. Semin Liver Dis 1999;19:329–338

29. • Muy temprano 0: Tumor < 2 cm sin invasión vascular, ECOG 0,
Child A
• Sobrevida del 80 - 90% con trasplante del 70% con ablación
• Temprano A: Tumor > 2 cm, o 3 nódulos < 3cm, ECOG 0 Y
Child A o B
• Sobrevida 50 – 70% a 5 años después de resección o
trasplante
• Trasplante de acuerdo a los criterios de Milan
BCLC: Estadios Tempranos
Llovet JM. Hepatology 1999;30:1434–1440

30. • Casos irresecables
• Media de sobrevida < 1 año
• Intermedio B: multinodular, asintomático, patrón
invasivo
• Sobrevida de 16 meses
• Quimioembolización (TACE) aumenta la sobrevida 19
a 20 meses
• Ascitis contraindica la TACE
BCLC: Estadio Intermedio - Avanzado
Cabibbo G. Hepatology 2010;51:1274–1283

31. • Avanzado C: tumores sintomáticos, ECOG 1 – 2,
invasión macrovascular, metástasis
• Sobrevida media de 6 meses o 25% a 1 año
• Depende de la función hepática
• Sorafenib mejora sobrevida hasta 14,7 meses
• Estadio Final D: ECOG 3 – 4
• Sobrevida 3 – 4 meses
BCLC: Estadio Intermedio - Avanzado
Llovet JM. N Engl J Med 2008;359:378–390

32. BCLC: Algoritmo
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

33. Tratamiento
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

34. Cirugía
• Tratamiento de primera línea
• Tumores solitarios con función hepática preservada
• Bilirrubinas normales, GPVH < 10 mmHg o plaquetas <
100.000
• Mortalidad perioperatoria en cirróticos es del 2 – 3%
• Requerimiento de transfusión menor al 10%
• Neo adyuvancia no mejora el pronóstico de los
pacientes resecados
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

35. Tratamiento Adyuvante
• Recurrencia complica el 70% de los
casos
• No se recomienda el INF por
resultados discordantes en estudios
• Quimioembolización no da beneficio
Samuel M. Cochrane Database Syst Rev 2009;21

36. Trasplante
Hanish S. Oncology 2005; 4(3): 752 - 759

37. • Recurrencia de 32 – 54% a 5 años
• Sobrevida a 5 años de < 40%
• Revisión sistemática 90 estudios
• Sobrevida a 5 años 65 – 78%
• Tratamiento neo adyuvante se basa en estudios
descriptivos
Trasplante
Clavien P. Lancet Oncol 2012;13:e11–e22

38. Ablación Local
• Primera línea para estadios tempranos irresecables
• Inyección Percutanea con Etanol (PEI):
• Respuesta completa en 80 – 90% de tumores < 4 cm
• Ablación por radiofrecuencia:
• Sobrevida a 5 años del 40 – 70%
• Se recomienda la ARF en tumores menores de 5 cm
Lencioni R. J Hepatol 2005;43:377–380

39. Quimioembolización
• Se recomienda en estadio B
• Tumores multinodulares asintomáticos
• Sin invasión vascular o extrahepática
• Se contraindica en enfermedad hepática avanzada,
descompensada, invasión macroscópica o
extrahepática
• Sobrevida de 20 meses
Oliveri RS. Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD004787

40. Terapia Sistémica
Patogénesis molecular
VEGF: Sorafenib, Bevacizumab
Factor de crecimiento epidérmico: Cetuximab, erlotinib, lapatinib
Ras MAPK: Sorafenib bloqueo parcial
Vía PI3K/PTEN/Akt/mTOR: rapamicina, temsirulimus, everolimus
IGFR
Wnt/B- Catenina:
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

41. Terapia Molecular
Sorafenib es la primer terapia sistémica para HC después de 30 años
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

42. Sorafenib
Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390

43. Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390

44. Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390

45. Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390

46. Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390

47. Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390

48. Sorafenib
Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466

49. Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466

50. Sobrevida
Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466

51. Tiempo de progresión de la enfermedad
Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466

52. • Terapia médica estándar
• Pacientes con función hepática
preservada
• Tumores avanzados BCLC C o
locoregional
Sorafenib
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

53. Estudios Futuros y en Curso
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

54. Respuesta
Lencioni R. Semin Liver Dis 2010;30:52–60

55. Respuesta
Lencioni R. Semin Liver Dis 2010;30:52–60

56. Conclusiones
1. El HC es una enfermedad complicación común en pacientes
cirróticos independientemente de la etiología
2. La vacunación para VHB y C previene el HC
3. Los pacientes con cirrosis y hepatitis viral deben ingresar a
vigilancia
4. El método de elección es la US sobre la AFP
5. Las lesiones menores de 1 cm se deben seguir cada 6 meses
6. Las mayores de 1 cm deben ser sometidas a TAC o RM
7. Si tienen hallazgos claves se hace el dx de HC
8. En aquellas con radiología inconclusa se debe hacer biopsia

57. 8. La estadificación se hace de acuerdo al BCLC
9. El trasplante es una opción
10. La TACE es alternativa en la enf avanzada localmente
11. En casos avanzados la indicación es la terapia
sistémica
12. En único medicamento que en el momento ha
probado efectividad en mejorar la sobrevida, progresión
radiológica y tiempo de progresión de la enfermedad es el
Sorafenib
Conclusiones

58. Gracias