El documento describe el APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), un sistema para cuantificar la gravedad de pacientes independientemente del diagnóstico. Se basa en 12 variables fisiológicas, la edad y enfermedades crónicas para generar una puntuación predictiva de mortalidad. También presenta otros scores como SOFA y Ranson para evaluar disfunción de órganos y gravedad de pancreatitis aguda respectivamente.

2. (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Es uno de los sistemas más utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico. En base a este Score podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva. APACHE II

3. Es un sistema de valoración pronostica de mortalidad que consiste en detectar y tratar los trastornos fisiológicos agudos que atentan contra la vida del paciente. Se fundamenta: En determinar las alteraciones de variables fisiológicas y parámetros de laboratorio cuya puntuación es un factor predictivo de mortalidad siendo este índice válido para un amplio rango de diagnósticos, puede sustentarse en datos disponibles en la mayor parte de los hospitales.

6. Variables fisiológicas Rango elevado Rango Bajo +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Temperatura rectal (Axial +0.5°C)         Presión arterial media (mmHg)       Frecuencia cardíaca (respuesta ventricular)        Frecuencia respiratoria (no ventilado o ventilado)       

7. Variables fisiológicas Rango elevado Rango Bajo +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Oxigenación : Elegir a o b a. Si FiO2  0,5 anotar P A-aO2 b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2         pH arterial (Preferido) HCO3 sérico (venoso mEq/l)               Sodio Sérico (mEq/l)         Potasio Sérico (mEq/l)       

8. A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales B. Puntuación por edad (  44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos) C. Puntuación por enfermedad crónica Puntuación APACHE II (Suma de A+B+C) Variables fisiológicas Rango elevado Rango Bajo +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Creatinina sérica (mg/dl) Doble puntuación en caso de fallo renal agudo      Hematocrito (%)       Leucocitos (Total/mm3 en miles)       Escala de Glasgow Puntuación=15-Glasgow actual

9. Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva. Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios: Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma. Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ej. incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria. Renal: Hemodializados. Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infección (por ejemplo inmunosupresión, quimioterapia, radiación, tratamiento crónico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir como por ej. leucemia, linfoma, SIDA)

10. PUNTAJE SOFA ( MONITORIZACIÒN DE SECUENCIA DE FALLA ORGANICA)

12. Este score evalúa morbilidad, tiene una finalidad descriptiva, es simple, fácil de calcular e individualiza el grado de disfunción orgánica de forma cuantitativa obtenida periódicamente, por intermedio del estudio de seis órganos. De todos los scores existentes, el SOFA es uno de los más utilizados en el mundo a la hora de evaluar la existencia del sDOM.

13. Desarrollan criterios en base a la insuficiencia de sistemas orgánicos. Tiene una buena correlación de los sistemas que no están comprendidos en los demás criterios con la gravedad y mortalidad. Este sistema permite realizarlo repetitivamente a lo largo de la evolución. CRITERIOS DE TRAN Y CUESTA

14. PA media igual o menor a 60 Necesidad de vasoactivos para mantener PA > 100mmHg Frecuencia cardíaca  a 50 latidos minutos Taquicardia Fibrilación ventricular Paro cardíaco

15. Frecuencia respiratoria menor o igual 5 por minuto o mayor o igual a 50 por minuto Ventilación mecánica por tres días o más Fracción de Oxígeno inspirado ( FiO2 ) mayor 0.4 Presión positiva al final de la espiración mayor 5 mmHg

16. Creatinina en suero mayor o igual 3.5 mg / dl (280 uml / L Diálisis Ultrafiltración

17. Escala Glasgow menor o igual a 6 ( en ausencia de sedación)

18. Hematocrito igual o menor a 20% Recuento de leucocitos menor o igual a 300 ul Coagulación intravascular diseminada

19. Bilirrubina total mayor o igual a 3mg / dl ( en ausencia de hemólisis) AST mayor 100 U / Litro

20. Ulceras de estrés Trasfusiones más de dos unidades de sangre / 24 hrs. Colecistitis acalculosa o enterocolitis necrosante Perforación intestinal

22. Glasgow

23. CRITERIOS DE GRAVEDAD Ranson

24. ESACALA DE GRAVEDAD DE RANSON

27. Blamey 1984 Numero de factores presentes Porcentaje de Pancreatitis Aguda Biliar 0 5 1 4 2 55 3 86 4 95 5 100 Elementos del Escore: Sexo femenino Edad > 50 años ALAT > dos veces de lo normal Fosfatasa Alcalina > 2,5 veces de lo normal Amilasemia > de 13 veces el valor normal

28. McMahon 1980 Volumen de liquido libre > de 10 ml 2) Líquido libre de color castaña 3) Liquido de drenaje del lavado peritoneal de color oscuro (té) Ataque severo = 1 o mas de estas tres características

29. Este sistema incluye parámetros clínicos y auxiliares que se correlacionan con los criterios de Ranson. La presencia de uno o más de estos parámetros con criterios positivos implican la presencia de forma severa o grave de la enfermedad MODELO DE BANK Y WISE

30. Bank & Wise 1981 Ningún elemento = Mortalidad 2 % Uno o mas elementos = mortalidad 56 % 1) F. Cardiaca- Shock, Taquicardia > 130 cpm, arritmias o alteraciones en el ECG. 2) F. Pulmonar-Disnea, Estertores, Pao2 < 60 mmhg, SDRA 3) F. Renal- Diuresis < 50 ml/hr, aumento nitrógeno ureico y/o creatinina 4) F. Metabólica- Calcio bajo o disminuyendo, Ph bajo o disminuyendo, caída de albúmina 5) F. Hematológica-Caída del HTO, CID (plaquetas bajas, productos degradación de fibrina 6) F. Neurológicas- Irritabilidad, confusión o elementos focales 7) Evidencias de Pancreatitis Hemorrágica- Signos Grau Turner-Cullen, punción o lavado peritoneal hemorrágico, irritación peritoneal, distendido o íleo severo.

31. Cooper 1982 Ningún elemento = mortalidad 3 % Uno o mas elementos = mortalidad 43 % 1) Hipotensión- PA Sistólica < 100 mmhg 2) Hipocalcemia- Calcio sérico corregido < 8 mg/dl 3) Hipoxemia-Pao2 < 60 mmhg 4) Presencia de > 10 ml o líquido de drenaje en la paracentesis oscuro

32. 4 o mas elementos > 50 % de desarrollar complicaciones. Todos los pacientes que fallecieron y el 80 % de los que desarrollaron complicaciones presentaron al ingreso 4 o mas criterios Schuppisser 1984 ADMISIÓN 1) FC > 100 cpm 2) PA diastólica < 80 mmhg 3) Hematocrito < 45 % 4) Plaquetas < 250.000 mm3 5) TAP < 75 % 6) Pao2 < 65 mmhg 7) pH < 7,42 8) Albúmina < 4,0 g/dl 9) Calcio sérico < 8,0 mg/dl 10) Nitrógeno ureico > 48 mg/dl 11) Colesterol < 195 mg/dl

33. Navarro 1987 Signos de mal pronostico acompañados de alta probabilidad de muerte . 1) APACHE II > 11 en las primeras 24 horas 2) Lavado peritoneal con liquido oscuro 3) Instalación de MODS( multiple organ disfunction syndrome) en las primeras 24-48 horas

34. Criterio de severidad Tomográfica El método por imágenes de elección para predecir severidad en PA. Casi un 100 % de sensibilidad para diagnosticar necrosis pancreática entre el 4 y 10 día de iniciado el cuadro. Se combinan, las alteraciones pancreáticas y peripancreáticas en la TC convencional, con la presencia y magnitud de la necrosis determinadas por la TC dinámica. CRITERIOS DE BALTAZAR

35. CUADRO 5.:CRITERIOS DE SEVERIDAD DE BALTHAZAR-RANSON PARA TC A.- Páncreas normal. B.- Agrandamiento focal o difuso del páncreas. C- Anormalidades del páncreas asociadas con cambios leves peripancreáticos. D.- Más colección liquida única, usualmente en el espacio para-renal anterior. E.- Más 2 o más colecciones próximas al páncreas.

38. TC demostrando un páncreas de tamaño normal con impregnación homogénea en paciente con clínica de PA. Balthazar grado A. Indice de severidad bajo (0 punto)

39. Páncreas aumentado de tamaño a nivel de cuerpo y cola con alteraciones intrínsecas y cambios inflamatorios de la grasa peripancreática. Necrosis mayor al 50% a nivel de cuerpo y cola. Balthazar grado C. Indice de severidad: alto (8 puntos).

40. Mujer de 63 años con gran colección en cuerpo y cola del páncreas e importante presencia de gas en su interior. Balthazar grado E. Esta paciente requirió cirugía .

41. Mujer de 35 años con colección única mal definida Balthazar grado D. Necrosis pancreática mayor al 50%. Indice de severidad alto (9 puntos).