Contenidos de Cirurgia / Quirurgia / Qx Universidad Nacional de Rosario - Seminarios Facultad de Ciencias Médicas Pregrado de Medicina

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
Carrera de Medicina UNR
Dr. Diego Murature
MAAC
Jefe Sección Cirugía Endoscópica HEEP

2. Objetivos
• Que aprendan las distintas armas para
diagnóstico y tratamiento de las hemorragias.
• Que comprendan que el manejo es
multidisciplinario, que va a depender de cada
paciente individual y del lugar donde se
encuentren.

3. INTRODUCCION
 Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) aquella
que se origina en una lesión situada por encima del ángulo
de Treitz.
 Manifestación clínica:
 Hematemesis de sangre fresca o en “borra de café”
 Melena
 Hematoquezia
 Ulcera duodenal
 Várices esofágicas o gástricas
 Malformaciones vasculares

4. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL
 Anamnesis
 Confirmar hemorragia y evaluar actividad
 Evaluación hemodinámica
 Forma clínica de presentación de la hemorragia
 Hábitos del paciente
 Examen Físico
 Tacto rectal
 Colocación de sonda naso gástrica
 Consumo de alcohol
 Toma de AINEs o aspirina
 Historia de enf. Ulcerosa o dispepsia
 Historia de hepatopatía crónica
Coagulopatía-Anticoagulación
 Palidez - Estigmas de hepatopatía crónica
 Evaluar débito
 Confirma la presencia de sangre
 Valora la actividad del sangrado
 Evacuar contenido gástrico facilitando la endoscopía
 Hemorragia leve: PA sistólica > 100 mmHg y FC < 100 lat/min
 Hemorragia grave: PA sistólica < 100 mmHg y/o FC > 100 lat/min
Tilt Test

5. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL
 Actuaciones iniciales
 1 o 2 vías periféricas (calibre grueso)
 Laboratorio: Hcto, Hb, plaquetas, Ur, Cr, TP, KPTT, Na, K.
 Grupo y factor sanguíneo
 Reposición de la volemia
 Sonda naso gástrica
 Hemorragia grave: ingreso a UTI, oxigenoterapia, sonda vesical, intubación
endotraqueal? (Shock hipovolémico)
 Valorar transfusión de concentrados de hematíes con:
- Hcto: < 25% o Hb < 8 gr/dl
- Transfusión de plasma fresco en casos de poli transfusión

6. Caso 1
• Paciente de 28 años consulta por melena de 2 días de evolución.
• Antecedente de fractura de tibia y peroné hace un mes en un accidente, por
lo cual ingirió abundante cantidad de AINES.
• FC: 70 PA:120/80
• Que hago?
• Cuando?
• EDA: Gastritis erosiva antro corporal.
• TTO: Eliminar AINES, dieta y Omeprazol. Alta.

7. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible
 Ventajas:
 Detectar pacientes con lesiones de bajo riesgo (alta precoz)
 Pacientes con lesión de alto riesgo, tratamiento endoscópico
( resangrado, la cirugía y la mortalidad)
 Disminuye costos en la asistencia
 Contraindicaciones:
 Paciente que no coopera
 Sospecha de perforación
 Paciente con coagulopatía severa
 Falta de consentimiento escrito

8. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Clasificación endoscópica de las úlceras (Forrest)
Sangrado
activo
Sangrado
reciente
Ausencia
de signos de
sangrado
I a : sangrado en chorro
I b : sangrado en babeo
II a : vaso visible
II b : coagulo adherido
II c : hematina
III : base de fibrina
Probabilidad de Resangrado
55 %
43 %
22 %
7 %
2 %
 Las de mayor riesgo de resangrado deben internarse en UTI

9. Caso 2
• Paciente de 45 años que consulta por hematoquezia de 6 horas de
evolución.
• Ex. Físico: pálido, sudoroso, FC: 110 PA: 95/50 mmHg. Abdomen B-D-I.
Resto s/p.
• Antecedente de ulcera duodenal hace dos años.
• Que hago?
• Dos vías periféricas gruesas, solución fisiológica, Grupo sanguíneo y factor,
laboratorio,
• EDA o Colono?
• Interrogo bien al paciente y familia: epigastralgia desde hace 2-3 meses.
• Que hago?
• SNG y/o EDA

11. Caso 2
• EDA: Ulcera duodenal Forrest Ib. Tratamiento endoscópico.
• TTO: Omeprazol altas dosis, dieta, internación, erradicar HP.
• Second Look?
• No. Solo en casos particulares.
• Nuevo sangrado a las 24 horas.
• Que hago?
• Segunda EDA: Éxito en el 70 % de los casos.
• Tratamiento medico y alta.
• 30 % resangra, cirugía.

12. FACTORES PRONOSTICOS
 Mortalidad de la HDA es del 10%
 Resangrado se observa en el 20%, asociado a factores de riesgo
FACTORES PRONOSTICO DE MALA EVOLUCION
CLINICOS ENDOSCOPICOS
 Edad > 60 años
 Presencia de enfermedades asociadas:
Insf. Cardiaca, EPOC, IRC, Cirrosis hepática,
DBT, alt. Neurológicas, neoplasia, anticoagulación
 Shock hipovolémico
 Tipo de lesión sangrante
 Localización de la lesión:
parte alta de curvatura menor gástrica o cara
posterior de bulbo duodenal
 Tamaño de la úlcera > a 2 cm
 Signos endoscópicos de hemorragia reciente

13. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
INDICACION
► Ulcera péptica:
 Forrest I
 Forrest II a y b
► Otras lesiones con signos de
hemorragia reciente:
 Várices esofágicas
 Ulcera esofágica
 Esofagitis
 Dieulafoy
 Mallory Weiss
 Malformación arterio venosas (MAV)

14. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
HDA NO VARICEAL
 INYECCION
Adrenalina 5 a 20 ml al 1/10000
Polidocanol (AET) 5 a 10 ml al 1%
 METODOS TERMICOS
Electrocoagulación (mono o multipolar)
Termo coagulación (“sonda caliente”)
 TECNICAS MECANICAS
Clips hemostáticos
Bandas elásticas
 FOTOCOAGULACION CON LASER
Láser argón
Láser Nd-YAG
HDA VARICEAL
 VARICES ESOFAGICAS
Esclerosis
Polidocanol - Dx al 50% - Alcohol
Bandas elásticas
 VARICES GASTRICAS
Inyección de cianocrilato
Endoloop

15. Caso 3
• Paciente de 67 años que consulta por hematemesis de 4 horas de evolución.
Paciente vive en la isla.
• Ex. Físico: pálido, sudoroso, FC: 130 PA: 80/50 mmHg. FR: 24 Abdomen B-
D-I. Resto s/p.
• Etilista. Tabaquista. EPOC. Cardiopatía isquémica.
• Que hago?
• Dos vías periféricas gruesas, solución fisiológica, Grupo sanguíneo y factor,
laboratorio,
• Interna en UTI.
• SNG?
• Si.
• EDA. Cuando?
• Cuanto antes se pueda.

17. Caso 3
• EDA: Ulcera cara posterior bulbo duodenal Forrest IIb, que se trata con
adrenalina diluida 10 cc. Biopsia para HP.
• Que hago?
• Omeprazol altas dosis EV.
• Resangra en 30 horas.
• Que hago?
• Hablo con el endoscopista.
• Reevalúo la situación.
• Paciente. Lesión. Endoscopista. Sangre. Quirófano.
• Cirugía. Endoscopia. Angiografía.
• “Manejo multidisciplinario”

18. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
HDA NO VARICEAL
 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
- Endovenoso las primeras horas
- Luego vía oral
- Erradicar el H. pylori
 ANTAGONISTAS DE LOS H 2
- Estudios clínicos concluyen su falta de eficacia
HDA VARICEAL
 SOMATOSTATINA
 ANTIBIOTICOS
- Quinolonas a dosis plena
 ANALOGOS DE LA SOMATOSTATINA
- Octreotide
 ANALOGOS DE LA VASOPRESINA
- Terlipresina

20. Caso 4
• Paciente de 50 años, que consulta por hematemesis y melena de 6 horas de
evolución.
• Ex. Físico: pálido, sudoroso, FC: 120 PA: 90/55 mmHg. Abdomen B-D-I.
Hepatomegalia. Ascitis. Circulación colateral. Hipertrofia parotídea. Resto
s/p.
• Que hago?
• Dos vías periféricas gruesas, solución fisiológica, Grupo sanguíneo y factor,
laboratorio,
• SNG?
• Interrogo bien al paciente y familia: etilismo y mala alimentación.
• Que hago?
• SNG y EDA
• Diagnósticos posibles?

21. Valoración Inicial
Reanimación y Estabilización
Estratificación de
riesgo preendoscópico
Grupo de
bajo Riesgo
Grupo de
alto Riesgo
Admisión sala general
Endoscopia dentro 24 Hs
Admisión UTI
Endoscopía Urgente
RESANGRADO
Segunda endoscopía
ALGORITMO HDA NO VARICEAL
FALLA EN LA HEMOSTACIA
CIRUGIA
- Falla en hemostasia en la 2da VEGD
-Hemorragia masiva
-Hemorragia persistente (+ de 3 U GR/dia)
- Falla en hemostasia endoscópica inicial

22. ALGORITMO HDA VARICEAL
Admisión con hematemesis o melena
Sospecha o pruebas de hipertensión portal
Endoscopía diagnóstica
Droga vasoactiva + antibiótico profiláctico
Sangrado activoEsclerosis / ligaduras
Fracaso
Balón esofágico (continuar fármacos)
Fracaso 2da endoscopía terapéutica
Continuar fármacos (5 días)Exito
Profilaxis secundaria
Fracaso
Child-Pugh B/C: TIPS ó transección
Child-Pugh A: Cirugía ó TIPS
Evaluar transplante
Exito